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PART 05
模块四心血管系统药物
情境五抗慢性心功不全药结构与药理作用分析
常用抗慢性心功能不全药
威廉·威瑟林 William Withering（1741-1799）
一、正性肌力药——（一）强心苷类
常用抗慢性心功能不全药
1785年，威瑟林出版的《洋地黄的说明及其医药用途：浮肿病以及其他疾病的实用评价》一书总结了洋地黄的毒性，尤其强调了洋地黄类药物用药剂量的重要性。而今，以洋地黄为代表的强心苷类药物已经成为了抢救心衰患者的重要药物。
思政教育
强 心 苷
（一）强心苷类药概述
强心苷选择性作用于心脏，能加强心肌收缩力，减慢窦性频率，影响心肌电生理特性。临床上主要用于治疗慢性心功能不全，以及一些心率失常如心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速等心脏疾患。
强心苷类
名 称 R R 1 R2 R3 R 4
地高辛（digoxin） （D-洋地黄毒糖）3- CH3 H OH H
毛花苷丙（lanatoside C） D-葡萄糖-β-乙酰基- CH3 H OH H
毒毛花苷K（strophanthin K） α-D-葡萄糖-β-D-葡萄糖-D- -CHO H H OH
洋地黄毒苷（digitoxin） （D-洋地黄毒糖）3- CH3 H H H
洋地黄毒苷元
乌沙苷元
夹竹桃苷元
绿海葱苷元
蟾毒素
O
O
O
H
H
O
天然存在的强心苷元
长效
短效
中效
洋地黄毒苷
毒毛花苷K
毛花苷丙
地高辛
A
B
C
（二）强心苷类药物分类
对神经-内分泌作用
对血管及肾脏的作用
对心肌耗氧量影响
对心率影响
对心肌收缩力作用
对心脏的作用
对ECG心电图影响
心肌电生理特性影响
正性肌力作用
1.地高辛药理作用
（三）代表药物——地高辛
1.药理作用——对心脏作用
特点：
降低心肌耗氧量
增加心输出量，其特点是使心肌收缩敏捷
（1）
（2）
心肌收缩敏捷，舒张期延长
（1）正性肌力作用
加强衰竭心脏的收缩力，增加心输出量。
心肌收缩力↑
心输出量↑
心脏排空↑
静脉淤血↓
肺循环淤血↓
咳嗽、咯血
呼吸困难
体循环淤血↓
颈V怒张、肝脾肿大、腹水、下肢浮肿、胃肠淤血、恶心、呕吐、厌食、腹泻等
肾血流量↑
水钠潴留↓
血容量↓
静脉压↓
醛固酮↓
强心苷
负性频率→心动周期↑→舒张期↑→心室充盈好;心肌自身供血↑；心肌获充分休息→心功能改善。
治疗量 CO↑→敏化颈A窦、主A弓，兴奋迷走N ；大量直接抑制窦房结。
只减慢CHF心脏窦性频率。
（2）负性频率作用
意义
机制
特点
1.药理作用——对心脏作用
↓CHF心脏耗氧量：↑正常心脏耗氧
对CHF心脏→收缩力↑→耗氧量↑;
心室内残余血量↓→心室容积↓→室壁张力↓→耗氧量↓;
负性频率→耗氧量↓ →总耗氧量↓；
1.药理作用——对心脏作用
（3）对心肌耗氧量的影响
（4）对传导阻滞和心肌电生理的影响
强心苷因改善心脏功能，降低窦房结的自律性，减慢房室传导，缩短心房及心室的动作电位时程和有效不应期
治疗
剂量
过度抑制Na+—K+—ATP酶，细胞失K+，自律性升高；Ca2+超载，迟后除极
高浓
度时
3
1.药理作用——对心脏作用
对神经系统作用
治疗量：直接/反射性抑制交感神经活性；
长期应用降低循环NA，抑制交感活性，改善预后
中毒量：增强交感活性（通过中枢和外周作用），有助于心律失常发生。
神经内分泌作用
Digoxin 可抑制RAS肾素一血管紧张素系统 ；强心苷促进心钠素（ANP）分泌，恢复ANP受体敏感性而对抗RAS，产生利尿作用
1.药理作用——对神经-内分泌作用
血管作用：收缩血管平滑肌→外周阻力↑→局部血流↓；CHF时，强心苷直接/间接抑制交感＞其缩血管效应→局部血流↑
肾脏作用：肾血流↑→间接利尿；抑制肾小管细胞Na+-K+-ATP酶，减少对Na+再吸收↑→直接利尿。
1.药理作用——对血管及肾脏的作用
①
③
②
慢性心功能不全
某些心律失常（心房颤动、心房扑动及阵发性室上性心动过速）
2.临床应用
3.不良反应
是强心苷最严重的毒性反应。与其严重抑制Na-K-ATP酶和随之引起的细胞严重失K+有关
头痛、失眠、头晕、疲乏及视觉障碍（视力模糊、复视、阅读困难）、色觉障碍(中毒特征表现)
恶心，呕吐，腹泻，厌食。这是强心苷兴奋延髓极后区催吐化学感受区的结果。
胃肠道反应
心脏反应
中枢神经系统反应
补钾
快速型心律失常。与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，减少强心苷与酶结合；
强心苷引起的室性心动过速。
使与强心苷结合的Na+-K+-ATP酶解离下来，恢复酶活性； /抑制迟后除极；
苯妥英钠
室性心动过速和室颤；
利多卡因
房室传导阻滞、窦性心动过缓；
阿托品
地高辛抗体Fab片段
极严重中毒。
〔中毒救治〕停药！！
知识链接
中毒预防措施
明确中毒症状，停药指征;（心电图监测）
1
血药浓度监测:地高辛>3ng/ml,洋地黄毒甙>45ng/ml--停药；
2
3
中毒预防
奎尼丁：90%患者血药浓度提高一倍—合用时减少地高辛用量30-50%；
排钾利尿药：低血钾— 加重毒性，注意补钾；
钙阻滞剂：维拉帕米—抑制地高辛经肾小管分泌—减量50%。
注意药物相互作用：
知识链接
目标检测
一、单选题
1. 强心苷中毒所致的快速心律失常的最佳治疗药物是：
A、维拉帕米 B、胺碘酮 C、奎尼丁 D、苯妥英钠
2.强心苷的临床应用不包括：
A、房扑 B、室性心动过速 C、房颤 D 、慢性心功能不全
3.强心苷中毒引起心律失常的原因为：
A、重度抑制Na+， K+—ATP酶 B、轻度抑制Na+，K+—ATP酶
C、使心肌细胞膜内Ca2+浓度增加 D、抑制Na+，H+—ATP酶
4.强心苷最严重的不良反应为：
A、室性心动过速 B、过敏 C、胃肠道反应 D、色视
5.强心苷正性肌力的作用机制为：
A、抑制血管紧张素能转化酶活性B、抑制膜结合Na+，K+—ATP酶活性
C、扩张动静脉 D、抑制磷酸二酯酶活性
6. 案例：患者，女，69岁，心衰病史10年同时伴有心房颤动。
该患者应首先选用下列哪种药物进行治疗
A、哌唑嗪B、地高辛C、氨氯地平D、呋塞米
7. 具有强心作用的化学成分是
A、地高辛 B、芦丁(芸香苷) C、大黄酸 D、吗啡
8.地高辛的临床用途为
A、抗心绞痛 B、抗高血压 C、调血脂 D、抗心力衰竭
药物分类
常用药物
磷酸二酯酶抑制药
钙增敏剂
药理作用
增加肌钙蛋白C对钙离子敏感性，增加收缩力但不增加能量消耗，但具舒张延缓和提高舒张期张力副作用。多数还兼具PDEⅢ型磷酸二酯酶抑制作用。
抑制磷酸二酯Ⅲ (PDE Ⅲ) → cAMP环磷酸腺苷 ↑→正性肌力和扩血管→外周阻力↓→心输出量↑。用于心衰短时间的支持疗法，尤其对强心苷、利尿药、扩血管药反应差者。
长期应用可增加死亡率，缩短生存时间。
一、正性肌力药（二）——非强心苷类
匹莫苯、硫马唑、噻唑嗪酮
氨立农、米力农
药物分类
常用药物
血管扩张药
利尿药
药理作用
①↓血容量 ↓前负荷
②血管扩张 ↓后负荷 （促钠，↓血管内Ca2+）
①扩张V→回心血量↓→心脏前负荷↓→肺楔压↓ 、左室舒张末压↓→肺淤血↓；（用于肺Ｖ压明显升高，肺淤血明显者）
②扩张小A→外周阻力↓→后负荷↓→CO↑→A供血↑(用于CO明显减少而外周阻力升高者）
特点：易产生耐受性，作用短，长期疗效不佳
不良反应多，主要用于对正性肌力药物，利尿药无效的顽固性心衰病人。
二、减负荷药
轻度CHF：噻嗪类
急性或严重CHF：呋塞米 /螺内酯
硝酸甘油：主要扩V
肼屈嗪：主要扩A
硝普钠：扩A、V
哌唑嗪：扩A、V
卡托普利、依那普利
[抗CHF的作用机制]
抑制AngI转化酶的活性：
AngII生成↓
降低儿茶酚胺、加压素含量,恢复下调β1
缓激肽（可促NO及前列环素PGI2产生）降解↓
醛固酮生成↓；恢复心钠肽含量及清除自由基
改善血流动力学：↓全身血管阻力，↓室壁张力，↑肾血流等。
抑制并逆转心肌肥厚及心室重构
三、RAAS抑制药（一）——（ACEI）
不仅拮抗ACE途径产生的AngⅡ，同样拮抗非ACE途径(食糜酶)产生的AngⅡ；
不良反应少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿
抗CHF作用类似ACEI，降低患者再住院率和病
药物有：氯沙坦（losartar）,维沙坦（又称缬沙坦,valsartan）,伊白沙坦（irbesartan）
三、RAAS抑制药（二）——（ARB）
常用药为螺内酯。
既可利尿消肿、减少血容量，改善临床症状，
又可逆转心肌重构、降低心律失常发生率，
与ACEI合用效果更佳。
三、RAAS抑制药（三）——醛固酮受体拮抗药
①拮抗CHF时过高的交感神经活性
（心率 、心肌收缩力 、肾素分泌 、 RAS）
②上调 受体，抗心律失常
③卡维洛尔兼有阻断α受体、抗生长及抗氧自由基等作用，长期应用降低死亡率，提高生存率。
④可选用的 受体药物：拉贝洛尔（labetalol）、卡维洛尔（carvedilol）、比索洛尔（bisoprolol）
四、 受体阻断药
五、抗慢性心功能不全药物的选择与应用
1、利尿药的选择:轻度心力衰竭首选噻嗪类利尿药,常可获满意疗效。中度一般多需加用保钾利尿药,无效时应用高效能利尿药。
心力衰竭选用高效能利尿药与留钾利尿药合用,效果不佳时加用噻嗪类,或间断给予呋塞米肌内或静脉注射，或布美他尼口服；
顽固性水肿可用大量呋塞米,或噻嗪类和ACEI联合应用。
2、血管扩张药的选择:对于心力衰竭已不主张常规用肼屈嗪和硝酸异山梨酯,更不能用以替代ACEI。
而ACEI除了发挥扩血管作用改善心力衰竭时的血流动力学、减轻淤血症状外,更重要的是降低心力衰竭患者代偿性神经-体液的不利影响,限制心肌、小血管的重塑,以达到维护心肌功能、推迟心力衰竭的进展、降低远期病死率的目的。
五、抗慢性心功能不全药物的选择与应用
3、强心药的选择:
①强心苷:速效类适用于慢性心力衰竭急性加重,常用去乙酰毛花苷及毒毛花苷K。中效类和慢效类适用于中度心力衰竭或维持治疗,最常用地高辛。
②非强心苷类正性肌力药氨力农主要用于其他药物治疗效果不佳的难治性心力衰竭。
4、β受体拮抗药可选用比索洛尔、酒石酸美托洛尔等。
目标检测
一、选择题
1. 血管扩张药治疗心衰的主要药理依据是：
A、扩张冠脉，增加心肌供氧 B、降低心输出量
C、减轻心脏的前、后负荷 D、降低血压，反射性兴奋交感神经
二、判断题
1.强心苷最大的缺点是安全范围小。
2.强心苷对严重心肌损害引起的心功能不全的心脏疾病疗效最强。
药学工作者的担当
疫情当前、疫情过后我们应该怎么做？
认真学习专业知识，提高自己的专业技能。
实习后严格按照规定生产、经营和使用药品，因为药品质量的优劣直接关系到患者的健康与生命的安危。

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