资源简介

(共46张PPT)
PART 02
模块四心血管系统药物
情境二抗心绞痛药结构与药理作用分析
01
02
03
⑴ 培养学生正确选择用药的严谨的工作态度；
⑵ 培养学生与人合作、沟通及协调能力。
⑴ 掌握代表药物硝酸甘油、普萘洛尔、维拉帕米的作用、用途等。
⑵ 熟悉代表药物硝酸甘油、普萘洛尔、维拉帕米的结构、性状、不良反应等。
⑶ 了解抗心绞痛药物分类及作用机制。
⑴ 能够正确选择与应用抗心绞痛药物。
⑵能够正确贮存保管抗心绞痛药物。
01 素质目标
02 知识目标
03 能力目标
问题实例
实例：一冠心病患者，心绞痛偶有发生，故常备硝酸甘油片。因硝酸甘油片保存时间较长，不知是否失效。
问题：请你用最简单的方法帮助患者鉴别一下？
心绞痛概述
心绞痛的概念和分类
1
心绞痛的发病机制
2
抗心绞痛药物的分类及作用机制
3
一、心绞痛的概念和分类
心绞痛 是由于冠状动脉供血不足→心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。如病情得不到有效控制→心肌梗塞。
一、心绞痛的概念和分类
阵发性胸骨后及心前区压榨性疼痛。
病人胸骨后部或左前胸呈阵发性绞痛、闷痛、压榨性疼痛，可放射至左肩、左上肢。疼痛时间1-5min (<15min)，休息或用药物治疗后常可缓解。
心绞痛的分类
劳累性心绞痛
自发性心绞痛
混合性心绞痛
01
03
02
劳累性心绞痛，又称稳定型心绞痛：劳累、激动时诱发，最为常见。休息或舌下含硝酸甘油后迅速消失，发作时间约为3-5分钟。
自发性心绞痛，又称不稳定性心绞痛：常在休息、夜间发作，冠状动脉痉挛诱发。可能是作梦或平卧时静脉血回流增加，心脏负担加重等诱发
混合型心绞痛：稳定型心绞痛和心肌梗塞之间的中间状态。可由动脉粥样硬化斑块变化、血小板聚集、血栓形成诱发。
需氧、供氧动态平衡
需氧、供氧失衡
二、心绞痛的发病机制
两个因素有关系，一个是心肌的供氧，一个是心肌的耗氧，在正常的心脏工作情况下，心肌的供氧和心肌的耗氧受到很多因素的影响，这两者之间是平衡的。但是，当我们疾病来的时候，这个平衡会被打破，当心肌耗氧大于心肌供氧时，就会出现心绞痛。
室
内
压
室
内
容
积
心肌供氧与耗氧的关系
冠脉血流
心肌收缩力
心 率
心室壁张力
心律失常
心肌缺血
胸 痛
左心衰
O2 demand
O2 supply
灌注压
血流量
侧支循环
<
01
02
心肌供氧
01
心肌耗氧
02
心绞痛发病原理：血、氧的供需失平衡
心绞痛发作
治疗：一种是增加心肌的供氧量，一种是降低心肌的耗氧量。
心肌收缩力
心室舒张时间
心率
侧支循环
灌流压
心室壁肌张力（心室容积）
冠脉阻力
心肌耗氧决定因素
心肌供氧决定因素——冠脉流量
三、抗心绞痛药物的分类及作用机制
硝酸酯类
01
β受体阻断药
02
钙通道阻滞药
03
硝酸甘油
01
普萘洛尔
02
硝苯地平
03
按化学结构和作用机理可分为三类
抗心绞痛药的作用机制
作用机制
改善心肌能量代谢障碍
舒张冠脉—增加心肌供氧
抑制血栓形成
舒张小动脉、小静脉 降低心脏前、后负荷 心肌耗氧
阻断 1受体 心率 心肌收缩力 降低心肌耗氧
四、常用代表药
片剂
注射剂
片剂
气雾剂
（一）硝酸酯类：硝酸甘油
知识链接：时光倒流一百多年，硝酸甘油可是当时世界上的“王牌杀手”，它是十九世纪末二十世纪初世界上最有威力、应用最广泛的“炸药”。在这一百多年间硝酸甘油华丽转身，从“杀戮生命的恶魔”到“缓解病痛的天使”的角色发生了转变
目录
硝酸甘油的特点
硝酸甘油的药理作用
硝酸甘油的临床应用
硝酸甘油的不良反应
硝酸甘油的禁忌症
硝酸甘油
CH2—O—NO2
CH2—O—NO2
CH2—O—NO2
有硝酸多元酯结构
—O—NO2是发挥疗效的关键结构
【性状】本品为浅黄色的油状液体，无臭带甜味；略溶于水，可溶于乙醇；具有挥发性，遇热或撞击易爆炸；沸点145℃，低温条件下可凝固成双棱形晶体或三斜形晶体。本品分子中具有硝酸多元酯结构，脂溶性高。在碱性条件下迅速水解。
体内过程
硝酸甘油
吸收：口服首关效应显著，生物利用度低；舌下含服、静脉注射、皮肤贴剂
起效：1-2min
持续：20-30min
t1/2：2-4min
代谢：肝脏
排泄：肾
作用机制
提供NO，松弛血管平滑肌
3
鸟苷酸环化酶（GC）
1
硝酸酯类药物
2
NO
6
血管平滑肌舒张
4
环磷酸鸟苷
5
Ca2+
药理作用
舒张全身A、V，降低心肌耗氧量
舒张容量血管→心室舒张末容积↓，心室壁肌张力↓降低前负荷→耗氧量↓
舒张阻力血管→心室射血阻力↓，心脏作功↓降低后负荷→耗氧量↓
降低心脏耗氧量（体循环）
1
药理作用
舒张冠脉、增加缺血区血流量
A．扩张冠状血管及侧支血管→增加侧支循环→缺血区血流量增加
B．舒张容量血管→回心血量↓→心室壁肌张力↓→使血液易从心外膜区域向心内膜下流动→缺血严重的心内膜下层血液供应↑
增加心脏供氧量（心脏循环）
2
临床应用
各型心绞痛的预防与治疗
治疗心梗，增加缺血区的供血
慢性心功能不全
急性呼吸衰竭、肺动脉高压
高效、速效、舌下含服
早期使用可缩小梗塞范围,静注但不可过量，否则可降低舒张期冠脉灌注压，加重心肌缺血.
不良反应
持续服用2-3周可出现耐受性
避免大量、无间歇的使用
可采用间歇给药法
耐受性
不良反应
2
1
颜面潮红、搏动性头痛、体位性低血压、颅内压增高；
反射兴奋交感神经，引起的心率加快，耗氧量增加，反使心绞痛发作加重。
静脉注射亚甲蓝（美蓝）解救
扩张血管反应
高铁血红蛋白症
禁忌症
禁用于心肌梗死早期（有严重低血压及心动过速时）、严重贫血、青光眼、颅内压增高和对硝酸甘油过敏患者；
禁用于使用枸橼酸西地那非的患者，因后者增强硝酸甘油的降压作用。
禁忌症
硝酸甘油
硝酸异山梨酯
目标检测
一、单选题
1. 硝酸甘油用于防治心绞痛时，哪项给药途径不可取：A
A、口服 B、软膏涂于前臂、胸及背部皮肤 C、雾化吸入D、舌下含化
2. 控制心绞痛发作起效最快的药物是：B
A、普萘洛尔 B、硝酸甘油 C、硝苯地平 D、维拉帕米
3.最常用的硝酸酯及亚硝酸酯类抗心绞痛药为：C
A、单硝酸异山梨酯 B、戊四硝酯 C、硝酸甘油 D、硝酸异山梨酯
4.硝酸甘油抗心绞痛的作用机制不包括：C
A、使冠状动脉血流重新分配 B、抑制血小板聚集
C、与其产生NO无关 D、扩张全身小动脉及小静脉
5. 硝酸甘油的不良反应不包括：D
A、高铁血红蛋白血症 B、头痛 C、直立性低血压
D、连续使用产生耐受性极不明显
6.下列药物中受撞击或高热能发生爆炸的是C
A、普萘洛尔 B、硝苯地平 C、硝酸甘油 D、胺碘酮
7.已知有效的抗心绞痛药物，主要是通过起作用C
A、降低心肌收缩力 B、减慢心率 C、降低心肌需氧量
D、降低交感神经兴奋的效应
9.患者，男，66岁，近2个月在用力、情绪激动时反复发作心前区闷痛，每次持续数分钟左右，伴冷汗、头昏、乏力，同时伴左上肢酸痛，经休息可缓解。查体：急性病容，神志清楚，口唇无发绀；心率70次/分，心音有力，律齐，其他无明显阳性体征。诊断为“稳定性心绞痛”。请问应该给予该患者那种药物？C
A、硝苯地平 B、强心苷 C、硝酸甘油 D、普萘洛尔
10.案例：女，73岁，有高血压病史25年，有心绞痛发作史，1月未有心绞痛发作，因劳累后突发心前区绞痛，应当进行以下何项处理：C
A、硝酸戊四醇酯口服 B、硝酸异山梨醇酯口服
C、硝酸甘油舌下含服 D、硝酸甘油静滴
三、判断题
1. 硝酸甘油不扩张冠状动脉的小阻力血管。对
2. 硝酸酯类药物作用机制是自发释放N0，激活腺苷酸环化酶。错
3. 硝酸酯类药物的基本药理作用是松弛平滑肌。对
β受体阻断药
心肌收缩力
心率减慢
耗氧
血液从心外膜流向心内膜区
舒张期
冠脉灌流增加
缺血区的血供
改善心肌代谢
（二）β受体阻断药
普萘洛尔
【药理作用】
(1)减低心肌耗氧量：
阻断β1受体→ 心率↓， 心肌耗氧量↓
心肌收缩力↓
(2)改善缺血区心肌供血：
阻断β1受体→心率↓→心舒张期↑→冠状动脉灌流时间↑→心外膜区域向心内膜下流动血液↑→心肌缺血区供血↑
(3)改善心肌能量代谢：
心肌缺血区供氧↑促进氧和血红蛋白分离
【临床用途】
(2)早期急性心肌梗塞：缩小梗塞范围。心肌梗死二级预防，普萘洛尔可降低患者的心肌梗死率。
(1)稳定性及不稳定性心绞痛：对兼有高血压或心律失常者更为适用，不宜用于变异性心绞痛，与硝酸酯类合用可提高疗效，减少药物剂量。
β受体拮抗药通过降低心肌耗氧、改善缺血心肌供血、改善能量代谢起到抗心绞痛作用。
适用于稳定型心绞痛，对伴有患高血压或心动过速者更为适宜。但不适用于变异型心绞痛，因冠脉β受体被阻断后，α受体作用占优势，易致冠状动脉收缩。
β受体拮抗药与硝酸酯类合用可互相取长补短，如普萘洛尔可取消硝酸酯类引起的反射性心率加快和心肌收缩力增强；硝酸酯类可对抗普萘洛尔引起的心室容积增大（抑制心肌收缩所致）和冠脉收缩；两药合用又能协同降低心肌耗氧。
β受体拮抗药作用特点
常用于抗心绞痛的钙通道阻滞药
硝苯地平（nifedipine，心痛定）
地尔硫卓（diltiazem，硫氮卓酮）
维拉帕米（verapamil，异搏定）
钙通道阻滞药
1.降低心肌耗氧量：
外周阻力↓
舒张血管 后负荷↓ 耗氧↓
心肌收缩力↓
2.增加缺血区血供：
扩张冠脉、增加侧支循环、抑制血小板聚集，解除冠脉痉挛→增加冠脉和缺血区血流量；
3.保护缺血心肌: ↓Ca2+ 超载。
药理作用
可用于各种类型的心绞痛及心肌梗死，尤适于因冠脉痉挛引起的变异型心绞痛。
临床应用
地尔硫 Diltiazem
临床上常用盐酸盐，为白色结晶或结晶性粉未。无臭。极易溶于水、甲醇、氯仿、难溶于无水乙醇，不溶于乙醚和苯。mp.207～212℃，熔融时分解，有旋光性。
（三）钙通道阻滞药
【化学稳定性】本品分子结构中含有2个手性碳，有反式d-、l-及顺式d-、l-四种立体异构体。构效关系研究表明，顺式d-异构体活性最高。冠状动脉扩张作用对顺式d-异构体具立体选择性，临床上仅用其顺式d-异构体。
【药理作用】本品对心肌具有负性肌力及负性传导作用。
【适应证】临床用于治疗室上性心律失常、心绞痛、高血压、肥厚型心肌病等。
【不良反应】可出现头痛、头晕、疲劳感、心动过缓等症状，此时应减少剂量或停用。
其他分类
类 别
硝苯地平
典型代表药物
维拉帕米
扩张冠状动脉作用较弱，抑制心脏作用较强，适合于稳定型心绞痛。
解除冠状动脉痉挛作用强，抑制心脏作用较弱，变异型心绞痛最适宜，对稳定型心绞痛也有效。
抗心绞痛药的联合用药
硝酸酯类和β受体阻断药合用：协同降低耗氧量，β受体阻断药可取消硝酸甘油所致反射性心率↑，而硝酸甘油可缩小β受体阻断药所致心室容积扩大和外周阻力↑。
硝酸酯类和钙通道阻滞药(CCB)合用：扩血管作用增加，硝酸酯类主要作用于静脉，CCB主要扩张小动脉，且又有较强的扩张冠脉作用。
β受体阻断药和CCB合用：硝苯吡啶+心得安
硝酸酯类与β受体阻断药合用治疗心绞痛的效应
作用 硝酸酯类 β受体 阻断药 硝酸酯+β受体阻断药
动脉压 ↓ ↓ ↓↓
心率 ↑（反射性） ↓ ↓
心肌收缩力 ↑（反射性） ↓ 抑制/不变
射血时间 缩短 延长 不变
舒张期灌流时间 缩短 延长 延长
左室舒张末压 ↓ ↑ 不变/降低
心脏容积 ↓ ↑ 不变/缩小
心绞痛的治疗原则
1、心绞痛急性发作:选用硝酸甘油或硝酸异山梨酯舌下含服。
2、心绞痛预防:可选用硝酸异山梨酯缓释剂、硝酸甘油软膏或贴剂、β受体拮抗药及钙通道阻滞药等。
3、根据心绞痛类型选药：硝酸酯类药物、钙通道阻滞药对各型心绞痛均有效; β受体括抗药适用于稳定型心绞痛,不适用于变异型心绞痛；二氢吡啶类钙通道阻滞药对变异型心绞痛效佳。
心绞痛的治疗原则
4、根据心绞痛合并症选药。
心绞痛伴有高血压可选用作用持久的钙通道阻滞药或β受体拮抗药;伴支气管哮喘或血管痉挛性疾病或心率过缓者不宜选用β受体拮抗药,可选用二氢吡啶类钙通道阻滞；心动过速者宜选β受体拮抗药。
5、联合用药:硝酸酯类药物+ β受体拮抗药、二氢吡啶类钙通道阻滞药+ β受体拮抗药,均能取长补短,提高疗效,但合用时剂量应适当减小,以防过度降压。
6、选择最佳给药时机：稳定型心绞痛易在上午发作,宜早晨用药,变异型心绞痛易在睡眠时发生,宜睡前用药。
目标检测
一、单选题
1. 不宜用于变异型心绞痛的药物是：B
A、硝苯地平 B、普萘洛尔 C、维拉帕米 D、硝酸甘油
2.以下普萘洛尔抗心绞痛的作用机制错误的是：D
A、降低心肌耗氧 B、减少心排除量，从而减轻心脏负担
C、改善缺血区血液供应 D、使心室容积增大，射血时间延长，增加耗氧量
3.β肾上腺素受体阻断药不可用于治疗：D
A、不稳定型心绞痛 B、稳定型心绞痛
C、伴有高血压的心绞痛 D、变异型心绞痛
4.具有二氢吡啶结构的钙通道拮抗剂是 B
A、盐酸哌唑嗪 B、硝苯地平 C、盐酸普萘洛尔 D、硝酸异山梨醇酯
二、多选题
1.可抗心绞痛的药物为：ACDE
A、小剂量阿司匹林B、肾上腺素C、双嘧达莫D、低分子肝素E、卡波孟
2.以下叙述正确的是：ACDE
A、普萘洛尔与硝酸甘油联用可取长补短
B、硝酸甘油可以大剂量连续给药
C、硝酸甘油因首关消除而舌下给药
D、硝苯地平不易引发心衰E、硝酸甘油也可以通过皮肤吸收
3.冠状动脉痉挛所引起的变异型心绞痛可用：BCDE
A、普萘洛尔 B、利多氟嗪 C、硝苯地平
D、维拉帕米 E、硝酸甘油
4.心得安与硝酸甘油合用治疗心绞痛的理论根据不包括：ABCE
A、防止反射性心率加快 B、协同降低心肌耗氧量
C、避免心容积增加 D、避免普萘洛尔抑制心脏E、增强疗效

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