资源简介

(共42张PPT)
PART 04
模块三中枢神经系统药物
情境四镇痛药结构与药理作用分析
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⑴通过对镇痛药的学习，教育学生不要滥用镇痛药。
⑵从鸦片战争引入课程教学，激发学生爱国热情。
⑴ 掌握吗啡、哌替啶的化学稳定性、药理作用、临床用途、不良反应。
⑵ 熟悉其他镇痛药的药理作用、临床用途、不良反应。
⑶ 了解阿片受体激动药构效关系。
01 素质目标
02 知识目标
03 能力目标
⑴ 能够正确贮存保管药物。
⑵ 能指导患者正确使用药物。
实例： 长期使用镇痛药的人，一旦突然停止使用，会出现烦躁不安、失眠、疼痛、流涕、出汗、震颤、呕吐、虚脱，甚至危及生命。
问题：为什么会出现以上现象？
问题实例
是作用于CNS，通过激动阿片受体，选择性抑制痛觉，消除或缓解疼痛的药物。
缓解疼痛的药物
作用于中枢神经系统的镇痛药
(成瘾性镇痛药）
解热镇痛抗炎药
(非成瘾性镇痛药）
阿片生物碱（吗啡、可待因）
人工合成镇痛药（度冷丁）
麻醉性镇痛药
分 类
（1）阿片生物碱类镇痛药：如吗啡；
（2）人工合成镇痛药：如度冷丁；
（3）其他类镇痛药：如罗通定。
阿片是罂粟未成熟蒴果浆汁的干燥物，含有生物碱20余种。
化学结构上分：
菲类：吗啡、可待因 镇痛、镇咳
异喹啉类 ：罂粟碱 松弛平滑肌，扩血管
一、阿片生物碱类镇痛药
相关链接
阿片的原生植物是罂粟。将罂粟未成熟带籽果实中白色浆汁干燥后，形成棕黑色膏状物即得阿片（俗称烟土），我国历史上称其为鸦片。阿片中主要含吗啡、可待因、蒂巴因和罂粟碱等20多种生物碱，其中吗啡含量最高，约占9%～17%。阿片的生物活性大部分是由吗啡所致，阿片作为粉剂和酊剂(阿片酊、复方樟脑酊)已经被广泛使用了许多世纪。
阿片简介
《本草纲目》中有关阿片治病的记载：罂粟壳止泻痢，固脱肛，治遗精、久咳、敛肺、涩肠，止心肠筋骨诸痛。
镇痛药 阿片生碱类
知识链接：阿片受体
阿片受体的分布：
1.脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质 ——与疼痛有关
2.边缘系统、蓝斑核——与情绪及精神活动有关
3.中脑盖前核——与缩瞳有关；
4.孤束核——与咳嗽反射、呼吸中枢、中枢交感张力血压有关(↓)
5.脑干极后区、迷走神经背核———胃肠活动
1.吗啡的性状
吗啡的结构
吗啡的立体结构
本品为白色、有丝光的针状结晶或结晶性粉末。无臭，遇光易变质。本品在水中溶解，在乙醇略溶，在氯仿或乙醚几乎不溶。
（一）代表药物——吗啡
水溶液在pH3～5时最稳定，但在中性或碱性中酚羟基易氧化生成毒性较大的双吗啡（伪吗啡）。
光、热和重金属离子等因素可加速氧化。
制剂和贮存时注意避光密闭，加入抗氧剂、金属离子络合剂EDTA-2Na，调节pH5.6～6.0和控制灭菌温度等。
2.化学稳定性
吗啡在配制其注射液时，应调 pH5.6～6.0，安瓿中充氮气，加入焦亚硫酸钠或亚硫酸氢钠作抗氧剂和EDTA-2Na等作稳定剂；贮存时应注意密闭、避光、阴凉处保存，并严格按照麻醉药品的保管原则进行保管。
课堂活动
盐酸吗啡注射液在配制、调剂和贮存时应采取哪些措施？
1.3位酚羟基烷基化，镇痛活性和成瘾性均下降。
2.将3,6位两个羟基双乙酰化，镇痛活性和成瘾性均增加。
知识拓展——吗啡的结构修饰
3.将6位羟基氧化成酮，7,8位双键还原，14位引入羟基得羟吗啡酮，镇痛活性和成瘾性均增加；将羟吗啡酮的3位酚羟基甲基化后得羟考酮，则镇痛活性下降。
4.将吗啡17位N-甲基变为N-烯丙基、环丙甲基或环丁甲基，镇痛活性和成瘾性均降低，并有拮抗性作用。
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口服有明显首过效应，生物利用度低，常注射给药；
仅有少量透过血脑屏障进入中枢发挥作用，
并可通过胎盘进入胎儿体内；
主要在肝内与葡萄糖醛酸结合失效；
大部分经肾排泄，少量经乳腺排泄。
3.吗啡的体内过程特点
4.吗啡的药理作用
1.中枢作用
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镇痛与欣快作用
1
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抑制呼吸中枢
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镇咳作用
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缩瞳作用
对各种躯体内脏疼痛均有效 。
对持续性钝痛的效果大于间断性锐痛。
对组织损伤、炎性疼痛及肿瘤所致疼痛的效果大于神经性疼痛。
椎管内给药产生节段性镇痛，无意识消失，对视听觉无影响。
该作用与激动丘脑内侧、脑室、导水管周围灰质及脊髓胶质区的阿片受体有关。
(1)镇痛
（2）镇静、致欣快作用
有明显镇静作用，能消除紧张、焦虑和恐惧等情绪反应
提高患者对疼痛的耐受力
安静环境下易诱导入睡，但易被唤醒
部分病人可出现欣快症（euphoria）
（此作用与病人所处的状态有关）
（3）呼吸抑制
降低呼吸中枢对 CO2的敏感性
抑制脑桥呼吸调整中枢
剂量依赖性使呼吸频率减慢，潮气量减少
抑制呼吸时，不伴随对血管运动中枢的抑制
呼吸抑制是吗啡中毒致死的主要原因
呼吸抑制为吗啡激动延脑呼吸中枢的μ2阿片受体所致
大剂量收缩支气管.
（4）镇咳作用
镇咳作用强，对各种剧咳均有效；易成瘾；
与激动延脑孤束核阿片受体有关。
（5）其他中枢作用
缩瞳作用：激动中脑盖前核阿片受体，
使动眼神经兴奋，引起瞳孔缩小。
针尖样瞳孔是吗啡中毒的特征之一。
4.吗啡的药理作用
2.外周作用
1
心血管系统作用
2
兴奋内脏平滑肌作用
（1）心血管系统
扩张阻力血管及容量血管
机制：促进组胺释放；作用于孤束核阿片受体，使中枢交感张力降低，
常用剂量对心率、心律、心肌收缩力无影响。
大剂量可致心率减慢、体位性低血压。
Morphine能模拟缺血预适应(IPC)保护缺血心肌，减少梗死病灶，减少死亡心肌数目（ K+激活）
抑制呼吸，CO2潴留，可产生继发性脑血管扩张，引起颅内压增高。
（2）平滑肌
止泻致便秘
明显提高胃肠道平滑肌张力，抑制推进性蠕动
回盲瓣及肛门括约肌张力提高； 消化液分泌减少；
中枢抑制，便意迟钝。
使奥狄氏括约肌收缩，胆囊内压力升高，引起胆绞痛(阿托品可拮抗)
提高膀胱括约肌张力，引起排尿困难。
增加支气管平滑肌张力，诱发/加重哮喘。
对抗催产素对子宫的兴奋作用，延长产程。
1.急性锐痛
2.心源性哮喘
3.止泻
4.麻醉前给药、复合麻醉用药
5.吗啡的临床应用
【临床应用】
(1) 急性锐痛：对各种疼痛均有效
用于其它镇痛药无效的急性锐痛，如严重创伤、烧伤等；
血压正常的心肌梗塞引起的心绞痛
镇痛作用、镇静作用、扩张血管作用
内脏绞痛，需加用解痉药（阿托品）
用于晚期癌痛（按照三级止痛的原则）
椎管内镇痛。
这是由于吗啡可致胆道括约肌收缩，胆汁排出受阻，使胆内压升高，引起上腹部不适，甚至诱发胆绞痛，而阿托品可以松弛胆道括约肌。
课堂活动
吗啡能否治疗胆绞痛？
(2)心源性哮喘
左心衰竭引起急性肺水肿致呼吸困难，可在强心苷、氨茶碱及吸氧的同时，静注吗啡。
机制：
扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏负荷；
镇静作用，消除恐惧不安，减轻心脏负荷；
降低呼吸中枢对CO2的敏感性，缓解呼吸困难。
* 伴休克、昏迷、痰液过多、严重肺部疾患者禁用，支气管哮喘者禁用。
(3)止泻：
用于各型腹泻以减轻症状。
* 常用阿片酊、复方樟脑酊；
* 对细菌性痢疾，应合用抗生素。
止泻
(4)麻醉前给药、复合麻醉用药
缓解疼痛和焦虑情绪
大剂量吗啡静脉输注曾一度用于复合全麻以施行心脏手术。近年来已被芬太尼及其衍生物取代。
6.吗啡的不良反应
（2）耐受性、成瘾性
（3）过量使用，可发生急性中毒
（1）一般不良反应
嗜睡，偶见烦躁不安；
恶心，呕吐，眩晕；
便秘；
排尿困难，尿潴留；
胆绞痛；
呼吸抑制，颅内压升高；
体位性低血压。
（1）一般不良反应：是其主要作用的延伸
（2）耐受性、成瘾性
戒断表现：兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等。
甚至造成社会危害。
停药6-10h出现戒断症状，36-48h最严重，5天大部分症状消失。
长期用药
耐受
依赖
身体依赖
精神依赖
成瘾
戒断症状
加大用药剂量
停药
（3）急性中毒
用量过大引起。
中毒症状：昏迷、深度呼吸抑制、瞳孔极度缩小呈针尖样（两侧对称，严重缺氧时扩大）；血压下降，紫绀、尿少、体温下降
呼吸抑制是吗啡中毒致死的主要原因。
抢救措施：
纳洛酮（0.4-0.8mg）可拮抗吗啡所致的呼吸抑制作用，如纳洛酮无效则morphine中毒诊断可疑。
对症治疗：给氧、人工呼吸、补液
新生儿、婴儿；
禁用于孕妇、产妇、哺乳妇女。对抗催产素对子宫的兴奋作用，延长产程。
禁用于支气管哮喘及肺心病患者。呼吸抑制作用和组胺释放使支气管收缩
颅脑外伤、颅内压增高者禁用。(脑血管扩张)
肝功能不全者慎用。
诊断未明的疼痛如急腹症不应盲目止痛。
胆绞痛者不能单独使用。
7.吗啡的禁忌症
问题解决
镇痛药多属于麻醉性镇痛药，具有一定的成瘾性，使用时一定要注意，同时过量因呼吸衰竭而死亡。
在体内脱甲基转化为吗啡后才产生作用；
镇痛作用为吗啡的1/10；
镇咳作用是吗啡的1/4；
镇静、抑制呼吸作用比吗啡弱；
成瘾性比吗啡小。
用于中等疼痛和中枢性镇咳。
（二）代表药物—可待因
目标检测
一、单选题
1. 吗啡的适应证为：（）
A.分娩止痛 B.感染性腹泻 C.心源性哮喘 D.颅脑外伤止痛
2.吗啡的作用有：（）
A.镇痛、镇静、止吐 B.镇痛、镇静、抑制呼吸
C.镇痛、镇静、兴奋呼吸 D.镇痛、欣快、止吐
3.吗啡中毒致死的主要原因是：（）
A.昏睡 B.震颤 C.呼吸麻痹 D.血压降低
4. 吗啡为酸碱两性化合物，是因为其分子中含有：（）
A.酚羟基和叔氨基 B.羟基和叔氨基 C.羧基和仲氨基
D.酚羟基和仲氨基
5.吗啡在光照下即能被空气氧化变质，这与吗啡具有（ ）有关
A．甲基 B．乙基 C．酚羟基 D．酯键
6. 关于吗啡描述错误的是（ ）
A.强而持久的镇痛作用 B.镇静作用 C.呼吸抑制
D.降低胃肠平滑肌张力
7. 吗啡中毒的描述错误的是（ ）
A.用量过大 B.瞳孔呈针尖样 C.死于呼吸衰竭
D.死于循环衰竭
8. 盐酸吗啡注射液放置过久，颜色变深，所发生的化学反应是（ ）
A.加成反应 B.聚合反应 C.水解反应 D.氧化反应
9. 阿片药物分为强阿片和弱阿片类,下列药物属于弱阿片类的药物是()
A.吗啡B.哌替啶C.羟考酮D.可待因
10.患者，男，54岁，因癌症晚期锐痛需使用吗啡，吗啡不会产生（）
A.呼吸抑制 B.止咳作用 C.体位性低血压 D.腹泻稀便症状
患者，女，将进行胃次全切除术，术前用药时，医师为其开具哌替啶，这样的做法有依据吗？
问题

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