资源简介

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PART 01
模块二外周神经系统药物
PART 01
情境一拟胆碱药
结构与药理作用分析
问题实例
实例：患者杨某，女，48岁。主诉两眼发胀，视物模糊2年，经检查两眼无明显红肿， 角膜稍有润性水肿，右眼瞳孔较大，对光反应迟钝，玻璃体混浊，眼底呈豹纹状，静脉迂曲怒张，血管呈屈膝状，左眼瞳孔较小，反应迟钝，难以见到眼底。视力右眼 0.3，左眼0.2，眼压右眼38mmHg，左眼52mmHg。临床诊断为慢性单纯性青光眼。
问题：针对此患者临床可选用什么药物
乙酰胆碱的合成、释放、消除
拟胆碱药分类
是一类作用与乙酰胆碱相似的药物。
胆碱受体激动药
分类
抗胆碱酯酶药
抗胆碱酯酶药
抗胆碱酯酶药（胆碱酯酶抑制药）能与胆碱酯酶结合，使胆碱酯酶活性降低或丧失，从而失去水解乙酰胆碱的能力，使乙酰胆碱在体内蓄积，产生拟胆碱作用。
三、抗胆碱酯酶药
抗胆碱酯酶药
根据它们与胆碱酯酶结合力的不同，可分为易逆性胆碱酯酶抑制药和难逆性胆碱酯酶抑制药。
（一）易逆性抗胆碱酯酶药
溴新斯的明
本品为白色结晶性粉末；无臭，味苦。极易溶解于水，易溶于乙醇或氯仿，几乎不溶于乙醚。
本品属季铵型生物碱，碱性较强，与一元酸可形成稳定的盐。
易逆性胆碱酯酶抑制药
1.溴新斯的明的化学稳定性
本药分子中氨基甲酸酯结构在温和条件下较稳定，但在氢氧化钠溶液中加热，可水解为间二甲胺基酚钠，与重氮苯磺酸反应生成红色的偶氮化合物。
对骨骼肌作用强大的机制
抑制AchE活性增强Ach作用
2.溴新斯的明的药理作用及临床应用
直接兴奋骨骼肌运动终板上的N2-R
促进运动神经末梢释放Ach
2.溴新斯的明的药理作用及临床应用
重症肌无力（注意胆碱能危象）箭毒肌松药过量
兴奋骨骼肌（明显）
术后肠胀气、尿潴留（机械性禁用）
兴奋胃肠、膀胱平滑肌
阵发性室上性心动过速
抑心
3.溴新斯的明的不良反应
恶心、呕吐、腹痛、腹泻、流涎、肌肉震颤、心动过缓等
机械性肠梗阻、
尿路梗阻禁用
支气管哮喘者慎用
1
2
3
毒扁豆碱(依色林)
特点
1.脂溶性高,口服易吸收,易透过血脑屏障及角膜
2.作用与毛果芸香碱相似,但作用持久,用于青光眼
不良反应
1．睫状肌收缩,导致视力模糊,头痛,眼痛等
2．刺激性强,选择性低,一般不全身用药
3．水溶性不稳定,氧化成红色不用
4.其他易逆性抗胆碱酯酶药
安贝氯铵
抗ChE作用和兴奋骨骼肌作用均较新斯的明强，作用持久。临床主要用于治疗重症肌无力。不良反应及禁忌证同新斯的明。
(二) 难逆性胆碱酯酶抑制药
有机磷酸酯类
药用类：乙硫磷、异氟磷
杀虫剂类：多数乐果、1059（内吸磷）
1605（对硫磷）
战争毒气:如沙林、梭曼、塔崩 称神经毒气
（二）难逆性抗胆碱酯酶药
胃肠道吸收
呼吸道吸收
皮肤粘膜吸收
1.中毒途径
2.中毒机制
有机磷酸酯类-P与AchE上酯解部位的-OH呈共价键结合，形成磷酰化胆碱酯酶（中毒酶），使AchE失去活性，体内Ach蓄积过多而引起中毒。
（二）难逆性抗胆碱酯酶药
若不及时抢救，胆碱酯酶会发生“老化”，即生成更稳定的磷酰化胆碱酯酶。此时即使用胆碱酯酶复活药，也不能使胆碱酯酶复活。因此一旦中毒，必须迅速抢救，以提高抢救的成功率.
及时抢救
1.M样症状
眼： 瞳孔缩小、视力模糊、眼痛
腺体：流涎、流泪、流涕、出汗或大汗淋漓
呼吸系统：胸闷、气短、呼吸困难
泌尿系统：小便失禁
消化系统：恶心、呕吐、腹痛、腹泻
心血管系统：心率减慢、血压下降
急性中毒
2.N样症状
激动骨骼肌Ｎ受体：肌肉震颤、抽搐、严重者肌肉无力甚至麻痹。
3.有机磷酸酯类中毒的机制、表现与防治
有机磷酸酯类中毒的机制、表现与防治
3.中枢症状
激动中枢的Ｎ受体:
中毒早期以中枢兴奋为主，可有兴奋、不安，继而出现惊厥，后期转为抑制，出现意识模糊、共济失调、昏迷、并伴有谵妄。
严重中毒晚期，出现因呼吸中枢麻痹所致的呼吸抑制，血管运动中枢抑制引起的循环衰竭，危及生命。
急性中毒死亡可发生在5min至24h内，取决于摄入体内的毒物种类、量、途径及其他因素。
急性中毒
慢性中毒
多发生于长期接触农药的人员，突出表现为血液 AChE 活性持续下降，而临床症状不明显。主要症状为神经衰弱综合症候群，头痛、头昏、视力模糊、思想不集中、记忆力减退、多汗、失眠、易倦、乏力等，偶见肌束颤动及瞳孔缩小。
4.有机磷酸酯类中毒的解救原则
1.预防
2.急性中毒的治疗
（1）迅速清除毒物以免继续吸收：（皮肤、经口）
（2）尽快使用解毒药物
M受体阻断剂：阿托品(对抗毒蕈碱样作用）
胆碱酯酶复活药：解磷定
原则：早期、反复、足量、联合
敌百虫不能用碱性溶液洗胃，因可变成毒性更强的敌敌畏；对硫磷忌用高锰酸钾洗胃，否则可氧化成对氧磷而增加毒性。
若中毒超过36小时，胆碱酯酶己“老化”，则无效或效差 。
迅速经肾排泄或在肝脏代谢，其t1/2不到1小时
除阿托品外，其它M受体阻断药如山莨菪碱，东莨菪碱也有效。其中东莨菪碱还能对抗有机磷酸酯类中毒时引起的呼吸中枢抑制或惊厥。应尽早应用胆碱酯酶复活药，防止阿托品过量中毒。
4.有机磷酸酯类中毒的解救原则
5.胆碱酯酶复活药
碘解磷定
氯解磷定
胆碱酯酶复活药是一类能使已
被有机磷酸酯类抑制的乙酰胆碱
酯酶恢复活性的药物，常用的有：
胆碱酯酶复活药
临床应用：
有机磷中毒解救，但有选择性，在马拉硫磷、对硫磷中毒解救时疗效好，在敌百虫、敌敌畏中毒时疗效稍差，对乐果中毒无效。
胆碱酯酶复活药
不良反应：
一般治疗量时，不良反应少见；但如果剂量过大或静脉注射速度过快，由于药物本身的神经肌肉阻断作用和抑制 AChE 的作用，可产生轻度乏力、视力模糊、眩晕、恶心、呕吐和心率加快等症状；可引起口苦、咽痛和对注射部位的有刺激性。
目标检测
一、单选题
1.新斯的明禁用于：（A）
A、机械性肠梗塞 B、术后腹气胀 C、术后尿潴留
D、阵发性室上性心动过速
2.治疗重症肌无力应首选：（D）
A、酚妥拉明 B、肾上腺素 C、毛果芸香碱 D、新斯的明
3. 下列哪项与溴新斯的明不符 (A )
A.为胆碱受体激动剂 B.为可逆性胆碱酯酶抑制剂 C.具二甲氨基甲酸酯结构，易被水解 D.注射用的是新斯的明甲硫酸盐
4.新斯的明对下列哪一效应器兴奋作用最强 （ D）
A.心血管 B.腺体 C.瞳孔开大肌 D.骨骼肌
5.患者，男，28岁，近来自觉四肢无力，活动后加重，经检查后诊断为重症肌无力，用下列何药治疗：(A )
A.新斯的明 B.毛果芸香碱 C.乙酰胆碱 D.毒扁豆碱
6.患者，女，40岁，近半年来常感到突发心慌，气短，头痛，眩晕。心电图检查为阵发性室上性心动过速。应选用的药物是：(C )
A.吡斯的明 B.毛果芸香碱 C.新斯的明 D.乙酰胆碱
7.患者，女，40岁，近半年来常感到突发心慌，气短，头痛，眩晕。心电图检查为阵发性室上性心动过速。选用的药物为新斯的明，该药禁用于：(D)
A.手术后尿潴留 B.手术后腹气胀 C.筒简毒碱过量中毒 D.支气管哮喘
8.患者，男，45岁，近来自觉四肢无力，活动后加重，经检查后诊断为重症肌无力。在用新斯的明治疗过程中，出现“胆碱能危象”。应该如何处理：(C )
A.增加药量 B.减少药量 C.用阿托品和解磷定对抗 D.用琥珀胆碱对抗
9.患者，男，45岁，近来自觉四肢无力，活动后加重，经检查后诊断为重症肌无力。在用新斯的明治疗过程中，出现“胆碱能危象”。新斯的明所引发“胆碱能危象”是指：(B)
A.用量不足，难达到药效 B.用量过大，肌无力加重
C.用量过大，肌张力亢进 D.用量过大，中枢兴奋
10.碘解磷定对有机磷中毒的哪一症状缓解最快 （ C）
A.大小便失禁 B.视近物不清 C.骨骼肌震颤及麻痹 D.血压下降
二、判断题
1.新斯的明过量中毒引起的胆碱能危象，可用阿托品进行对抗。对
2.去甲肾上腺能神经指绝大多数交感神经节后纤维。对
3.有机磷酸酯类急性严重中毒的抢救药物为胆碱酯酶复活药和阿托品。对
三、多选题
1、碘解磷定对下列哪一药物中毒解救有效 （ ABDE）
A.敌敌畏 B.敌百虫 C.乐果 D.对硫磷 E.内吸磷
2、有机磷酸酯类中毒症状中属于M样症状的是（ ABDE）
A.瞳孔缩小B.流涎、流泪 C.腹痛、腹泻 D.肌震颤 E.小便失禁
3、下列哪种药不属于胆碱酯酶复活药 （ABDE ）
A.新斯的明 B.安贝氯铵 C.氯解磷定 D.毒扁豆碱 E.加兰他敏
学 习 小 结
2.胆碱酯酶复活药
1.胆碱受体激动药
拟胆碱药

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