资源简介

(共66张PPT)
抗高血压药
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抗高血压药
概述
常用抗高血压药
概述
血压及高血压
(Blood pressure and hypertension)
成年人正常的血压
影响血压的因素
血压的调节
高血压的诊断标准
概述
是心脏在收缩射血中期即心室收缩时的压力，借以推动血液在动脉内向前行进，此时的动脉扩张，动脉血压急剧上升达到最大的压力。
收缩压值的高低取决于心肌的收缩力大小和心脏搏出血量的多少。
收缩压
是心脏在收缩射血末期即心室舒张时的压力，此时的动脉壁回缩，动脉血压降到最低的压力。
舒张压值的高低取决于动脉壁的弹性和小动脉阻力影响。
舒张压
概述
血压调节
心脏功能
血管舒缩
容量增减
短期快速调节
其他调节
长期缓慢调节
神经调节
体液、激素
压力感受器反射 肾上腺素
化学感受器反射
去甲肾上腺素
中枢缺血反射等 抗利尿激素等
RAAS等
概述
血压分类 收缩压mmHg 舒张压mmHg
理想血压 <120 <80
正常血压 <130 <85
正常高值 130～139 85～89
Ⅰ 级高血压 140～159 90～99
Ⅱ级高血压 160～179 100～109
Ⅲ级高血压 ≥ 180 ≥ 110
单纯收缩期高血压≥ 140 <90
(WHO/ISH,世界卫生组织/ 国际高血压联盟 ,1999)
概述
高血压分类
原发性高血压（病因不明）
继发性高血压（病因明确）
高血压危害
药物治疗的目的
概述
抗高血压治疗的最终目的
血压下降
靶器官保护
延长生存
概述
高血压的病因
高血压的病因为多因素，可分为遗传和环境两个方面。高血压是遗传易感性和环境因素相互作用的结果。
国际公认的高血压发病危险因素是超重、高盐膳食、中度以上饮酒。我国流行病学研究也证实这三大因素与高血压发病显著相关 。
抗高血压药
概述
常用抗高血压药
常用抗高血压药
利尿药
ACE抑制药
ATⅡ受体阻断药
钙通道阻滞药
受体阻断药
1 受体阻断药
1.能够处理和解释涉及本章药物的不合理处方。
2.能够分辨常用抗高血压药的降压特点及应用。
能力目标
常用抗高血压药
利尿药——氢氯噻嗪
1.降压特点
降压作用缓慢、温和、持久
心率和心排出量不变
不引起体位性低血压
不易产生耐受性
长期使用可致肾素活性增高
降低钠的摄入可增效
氢氯噻嗪
(hydrochlorothiazide)
2.降压机制
早期：
排钠利尿→血容量↓→BP↓
长期：
小A壁细胞内Na+↓→Na+-Ca2+交换↓→细胞内Ca2+↓→血管舒张→BP↓
细胞内Ca2+↓ →血管平滑肌对缩血管物质的反应性降低
诱导动脉壁产生扩血管物质，如激肽、前列腺素等
利尿药——氢氯噻嗪
3.临床用途
长期：
单独应用：Ⅰ级高血压首选药（老年收缩期）
与其它降压药联合——Ⅱ、Ⅲ级高血压
能使老年高血压患者并发卒中、左心衰竭的发病率与死亡率↓
小剂量（12.5mg/d）使用，不良反应轻。
利尿药——氢氯噻嗪
4.不良反应
↓血K+、Na+、Mg2+
↑血总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白
↑血尿酸
↑血肾素
↓糖耐量( 糖尿病人禁用)
高效利尿药（速尿）用于高血压危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者
利尿药——氢氯噻嗪
推荐的联合治疗方案有：
①利尿剂(HCTZ)和β受体阻滞剂(BB)
比索洛尔2.5、5或10mg/HCTZ 6.25mg。
如果单用比索洛尔2.5mg或HCTZ 6.25mg ,大约只有10%～20%的患者达到目标血压,但两者联合使用,达标率可增至70%。
利尿药——氢氯噻嗪
推荐的联合治疗方案有：
② (HCTZ)和 (ACEI) 或 (ARB)
卡托普利 25或50mg + HCTZ 15或25mg。
如单用卡托普利3～4次/天,但加用HCTZ后1次/天。
国内已有上市新产品海捷亚Hgzaar（氯沙坦钾/氢氯噻嗪）:氯沙坦50mg或100mg/ HCTZ 12.5mg或25mg。
利尿药——氢氯噻嗪
1.作用
为一种新型的强效、长效降压药
具有利尿和钙拮抗作用
吲达帕胺
( indapamide,寿比山)
2.降压机制
主要为抑制血管平滑肌Ca2+内流
利尿药——吲达帕胺
2.特点及用途
降压作用可维持24小时，1次/日。
长期应用能减轻或逆转左室肥厚，不干扰糖、脂代谢。
临床适用于Ⅰ、Ⅱ级高血压，尤其是伴有肾功能不全、糖尿病及高脂血症的患者。
大剂量时利尿作用增强，可致低血钾及体位性低血压。
利尿药——吲达帕胺
ACEI
卡托普利（Captopril, 巯甲丙脯酸）
依那普利（Enalapril，悦宁定）
雷米普利（Ramipril，瑞泰）
赖诺普利（Lysinopril）
培哚普利（Perindopril，雅施达）
福辛普利（Fosinopril，蒙诺）
血管紧张素转化酶抑制药
Angiotensin Converting Enzyme Ingibitors ， ACEI
ACEI
肾素-血管紧张素-醛固酮系统
ACEI
卡托普利
( Captopril )
化学名 1-[(2S)-2-甲基-3-巯基-1-氧代丙基]-L-脯氨酸， 又名巯甲丙脯酸。
性 状 本品为白色结晶性粉末，有类似蒜的特臭，溶于水。分子中有两个手性碳原子，具左旋光性。
ACEI——卡托普利
本品结构中的-SH有还原性，遇光或在水溶液中，易被氧化生成二硫化物。加入抗氧剂或螯合剂可延缓氧化。
本品可与亚硝酸钠晶体和硫酸混合试液作用显红色。
显酸性
具还原性
*
*
易水解
ACEI——卡托普利
结构分析
ACEI——卡托普利
结构中的-SH有还原性，遇光或在水溶液中，易被氧化生成二硫化物。加入螯合剂或抗氧剂可延缓氧化。
稳定性
1.可与亚硝酸作用生成亚硝酸硫醇酯显红色。
2.-SH在碘化钾溶液中，可被碘酸钾氧化，可用于含量测定。
鉴 别
本品应遮光、密封贮藏
储 存
ACEI——卡托普利
高血压 单独使用可治疗各种高血压，对于原发性、肾性及高肾素型高血压疗效均佳。
慢性心功能不全。
临床用途
高钠摄入影响降压疗效
使用非类固醇类镇痛抗炎药物减弱降压效果
临床应用注意
ACEI——卡托普利
不良反应
低血压:应从小量开始
刺激性干咳
过敏反应
高血K+、血管神经性水肿偶见
久用血Zn2+↓,皮疹、味觉↓、嗅觉缺损、脱发，应补Zn2+
ACEI——伊那普利
结构不含-SH
为前体药物，口服后在体内水解为活性物质苯丁羟脯酸（依那普利那）
抑制ACE作用比卡托普利强10倍，且作用更持久
伊那普利
ATⅡ受体阻断药
血管紧张素Ⅱ受体阻断药
（Antagonists of angiotensinⅡ（ATⅡ）receptor）
氯沙坦(Losartan)
缬沙坦(Valsartan)
伊贝沙坦（Irbesartan）
坎地沙坦（candesartan）
替米沙坦（telmisartan）
ATⅡ受体阻断药
2-丁基-4-氯-1-{ [2’-(1H-四唑-5-基)[1,1’-联苯基]-4-基]甲基}-1H-咪唑-5-甲醇
ATⅡ受体阻断药
血管紧张素原
肾素
AngI
AngⅡ
ACE途径
(＜30%)
糜酶途径
(＞60%)
人类心血管局部AngⅡ生成途径
ATⅡ受体阻断药
血管紧张素Ⅱ对AT1和AT2受体的效应
血管紧张素 II
AT1
AT2
增加血管收缩
血管增生
水、钠+潴留
醛固酮分泌
心肌细胞增生
增加交感神经兴奋
血管扩张
生长抑制
细胞凋亡
ATⅡ受体阻断药
高血压 主要是不能耐受ACEI所致干咳的患者，对原发性和高肾素型高血压疗效尤佳。
心功能不全 降低心脏负荷，改善心功能
临床用途
仅作用于血管紧张素Ⅱ1 型(AT1)受体,不影响AT2 受体
不影响ACEI介导的缓激肽降解，少有刺激性干咳。
与ACEI类药物比较
不良反应
副作用少，少有干咳及血管神经性水肿等反应。
常见头痛、眩晕。
剂量过大可致低血压和心动过速。
禁用于妊娠妇女和肾动脉狭窄者。
ATⅡ受体阻断药
钙通道阻滞药
硝苯地平
二氢吡啶环
避光保存
酯键易水解
（nifedipine）
又名硝苯吡啶,消心痛
属于短效的钙通道阻滞药
（Calcium channel blockers）
钙通道阻滞药
硝苯地平
亚硝基化合物
硝基吡啶衍生物
吡啶环
二氢吡啶环
本品遇光极不稳定，分子内部发生光化学歧化反应，降解为硝基苯吡啶衍生物和亚硝基苯吡啶衍生物，均对人体有害，故在生产、储存和使用过程中均应遮光、密封。
课后作业：
硝苯地平为何在生产、使用及贮存中应注意避光？
起效快、作用时间短，可口服、舌下含服
血压波动大，对靶器官的影响较大
降压时伴反射性心率加快，肾素活性增高
短效制剂可加重心肌缺血，大剂量使用提高猝死率
特 点
硝苯地平
血管舒张头痛、头晕、脸部潮红
心悸，踝部水肿
不良反应
短效制剂如硝苯地平因致血压波动较大，不利于靶器官保护，现高血压已不主张用短效的钙通道阻滞药，建议用硝苯地平缓释剂(圣通平)和硝苯地平控释剂(拜心通)。
这两种制剂起效缓慢，降压平稳，维持时间长达12－24小时，用于各级高血压和心脏病防治。
硝苯地平
氨氯地平
(amlodipine,
络活喜)
氨氯地平
属于长效钙通道阻滞药
对血管平滑肌有较高的选择性
口服起效缓慢，降压平稳
与利尿药、β受体阻断药或ACHI合用疗效更好
特点
氨氯地平
有逆转血管肥厚作用
长期应用对肾血流量无影响，无水钠潴留，无耐受性，对血脂无不良影响
1次/天能持续降压24小时，是目前治疗高血压的常用药物。
特点
普萘洛尔
(propanolol)
β受体阻断药
阻断心肌 l受体，心排血量
阻断肾小球旁细胞上的 l 受体，肾素
阻断NA能神经突触前膜的 受体，NA
阻断下丘脑等部位的β受体，外周NA
降压机制
有多种降压机制，可能在某种疾病发病过程中某种机制起主导作用。
普萘洛尔
用于Ⅰ、Ⅱ级高血压。
对伴有心排出量多、肾素活性偏高者疗效较好。
尤其适用于伴有心绞痛、心动过速及脑血管疾病的高血压患者。
临床用途
选择性高，半衰期长, 副作用小
美托洛尔缓释片，1次/日
常与氢氯噻嗪合用治疗高血压
特 点
β受体阻断药
美托洛尔
( metoprolol )
比索洛尔
(bisoprolol ol )
处方分析
赵×× 男 56岁 有高血压病史10余年，近日常出现头昏、头晕，测血压为170/100mmHg，诊断为为原发性高血压，医生开处方如下，分析是否合理用药，为什么
Rp： 阿替洛尔片 12.5mg×30
用法：25mg/次 3次/日
氨氯地平常释片 5mg×5
用法：5mg/次 1次/日
依那普利片 5mg×15
用法：5mg/次 3次/日
此处方属合理用药。
①此三药联合应用可产生协同作用，减少各药的剂量；
②联合应用可减少药物的副作用，阿替洛尔可抵消氨氯地平心率加快的副作用；
③联合应用使血压下降比较平稳。
处方分析
哌唑嗪
(prazosin)
α1受体阻断药
选择性地阻断血管平滑肌上α1 受体，使全 身小动脉和小静脉均舒张，外周阻力下降而降压。久用可产生耐受性，可改善脂质代谢，对肾血流无影响，不引起心率加快。
降压作用
适用于伴有高脂血症的高血压患者
用于高血压合并前列腺增生患者，能减轻排尿困难症状
难治性心功能不全
临床用途
α1受体阻断药
首剂现象 首次用药1小时内出现严重的体位性低血压，将首剂减为0.5mg，睡前服药可避免。
其它反应 头痛、眩晕、心悸、口干、乏力。
不良反应
α1受体阻断药
多沙唑嗪（doxazosin）
特拉唑嗪(terazosin)
乌拉地尔（urapidil)
新型α1受体阻断药
半衰期长
其他降压药
中枢性降压药
直接扩张血管药
钾通道开放药
影响交感神经递质药
其他降压药
（Other antihypertensive drugs）
中枢降压药
可乐定
(clonidin，可乐宁)
降压作用与机制。
镇痛和镇静作用。
抑制胃肠分泌和蠕动的作用。
药理作用
常见镇静、口干。
偶见阳痿、眩晕。
长期应用突然停药可致反跳现象。
不良反应
主要用于Ⅱ级高血压，尤适用于伴有溃疡病者。
可用于阿片类镇痛药依赖性患者戒毒。
临床用途
中枢降压药
甲基多巴
(methyldopa)
因舒张肾血管更适于伴有肾衰竭的高血压患者。
每天用药一次可控制24小时血压。无反跳现象。
莫索尼定
(moxonidine)
直接扩张血管药
肼屈嗪
(hydralazine ，肼苯达嗪)
直接舒张小动脉，使外周阻力降低而降压，对小静脉无舒张作用。
反射性交感神经兴奋，可引起心率加快，提高肾素活性而致水钠潴留等。
长期大剂量使用可致全身性红斑狼疮。
直接扩张血管药
硝普钠
(nitroprusside sodium)
Na2Fe(CN)5NO·2H2O
化学名称:亚硝基铁氰化钠
舒张小动脉和小静脉，减轻心脏前、后负荷。
具有速效、强效、短效的作用特点。
药理作用
直接扩张血管药
硝普钠
(nitroprusside sodium)
Na2Fe(CN)5NO·2H2O
化学名称:亚硝基铁氰化钠
舒张小动脉和小静脉，减轻心脏前、后负荷。
具有速效、强效、短效的作用特点。
药理作用
硝普钠
本品为粉红色结晶性粉末，水溶液放置不稳定，光照下加速分解。故滴注溶液应新鲜配制并注意避光。新配制溶液为淡棕色，如变为暗棕色、橙色或蓝色，应弃去。
溶液的保存与应用不应超过24小时。
溶液内不宜加入其它药品。
静脉滴注速度过快可引起过度降压。
硝普钠
用于高血压危象、高血压脑病及恶性高血压救
用于高血压合并急性心肌梗死、心功能不全患者
控制性降压用于某些需要降低血压的外科手术
临床用途
常见呕吐、出汗、心悸等反应，均为血压过度降低所致。故静滴时应严格控制滴速，一般按照每分钟3 μg／kg滴注。
长期或大量应用可致血中氰化物中毒，必要时用硫代硫酸钠防治。
不良反应
钾通道开放药
吡那地尔
(pinacidil )
降压作用强而持久，
主要用于Ⅰ、Ⅱ级高血压。
一般认为本类药物能促进血管平滑肌细胞膜上的ATP敏感性 K+通道开放，促进K+外流，导致细胞膜超极化，钙通道失活，细胞内Ca2+ 血管平滑肌松弛，血管扩张，血压降低。
尼可地尔
(minoxidil)
影响交感神经递质药
利血平
(reserpine)
利血平抑制肾上腺素能神经末梢胺泵，最终导致囊泡内递质耗竭，使交感神经冲动传导受阻，血管舒张，血压下降。
机制
缓慢、温和和持久
特点
利血平
已很少单用，常与利尿药等制成复方，用于Ⅰ、Ⅱ级高血压治疗
临床用途
副交感神经优势反应
中枢抑制反应
不良反应
高血压治疗新概念
采用最小的有效剂量以获得可能
有的疗效而使不良反应减至最小。
为了有效防治靶器官损害,要24小时平稳降压。
单药治疗效果不够时，主张联合用药。
关键点:
降压药物必须具有良好的耐受性
能预防（逆转)心、脑、肾、血管、靶器官损害
能有效控制血压
减低心血管病的长期死亡率和发病率
案例分析
患者病情 患者，男性、68岁，患高血压、冠心病、糖尿病。体检：血压：160／110mmHg,心电图示：心肌损害，空腹血糖：9～10mmol/L。
给药情况 卡托普利25mg，3次／d×7；氢氯噻嗪12.5mg，1次／d×7；优降糖5mg，1次／d×7；二甲双胍250mg，3次／d×7；单硝酸异山梨酯20mg，2次／d×7；阿司匹林100mg，1次／d×7。
用药后情况 患者用药7日后出现恶心、头晕、无力、出冷汗、心悸。测血压：120／90mmHg,空腹血糖3.0mmol/L。
案例分析
卡托普利治疗高血压起始可口服12.5mg，每日2次， 以后可按用药效果逐渐增量。
卡托普利与氢氯噻嗪联合治疗高血压可有协同作用，而且有些患者刚开始用血管紧张素转换酶抑制剂时,有可能出现血压剧降,因此卡托普利与利尿剂合用,建议起始剂量为6.25mg,日服2次。
病人用药后所出现的不良症状及血压骤降，与卡托普利用量偏大及两药的协同作用相关。
案例分析
优降糖与二甲双胍联合用药，同样具有降糖的协同效果。
阿司匹林有抗血小板活性，用于预防不稳定性心绞痛患者心肌梗死，但阿司匹林可从血浆蛋白结合中置换出磺酰脲类降糖药，导致后者血药浓度升高，以致造成病人低血糖。
卡托普利含有巯基，可延缓硝酸酯类耐受性的出现。
心血管系统药物储存与保管
避光储存：吲达帕胺、单硝酸异山梨酯、盐酸胺碘酮、尼莫地平注射剂、硝普钠、硝酸甘油等
阴凉处储存：地高辛片、洋地黄毒苷片、毛花苷丙片及注射剂、去乙酰毛花苷注射剂
冷处储存：亚硝酸异戊酯吸入剂

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