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利尿药与脱水药
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利尿药
脱水药
利尿药与脱水药
利尿药
利尿药概述
常用利尿药分类及代表药
典型药物
利尿药主要用于水肿、高血压、心衰、肾衰等疾病的治疗。
目前常用的利尿药大多数是通过抑制肾小管重吸收，而产生利尿作用。
利尿药
（ diuretics ）
是作用于肾脏，增加电解质和水的排出，减少细胞外液，使尿量增多的药物。
利尿药
尿液的生成
肾小球滤过作用：肾血流量、有效滤过压
肾小管和集合管的重吸收作用
肾小管和集合管的分泌作用
相关链接
相关链接
肾单位
肾小体
远曲小管
近曲小管
肾小管
肾小囊
肾小球
曲部
直部
直部
曲部
细段：降枝、袢部、升枝
髓袢
利尿药主要通过增加肾小球的滤过，减少肾小管、集合管重吸收及分泌而发挥作用。
抑制Na+、Cl-重吸收
抑制碳酸酐酶活性，H+生成↓，Na+- H+交换↓
对抗醛固酮作用，抑制Na+-K+交换
利尿药作用强度与作用部位（范围）相关。
利尿药
利尿药作用原理
噻嗪类
呋塞 米
Na+
Na+
K+
K+
2Cl-
2Cl-
H2O
H2O
髓袢
K+
K+
H+
H+
皮质
髓质
（高渗）
Na+
Na+
H+
Na+Cl -
Cl-
Na+
Cl -
乙酰唑胺
螺内酯、氨苯蝶啶
1.肾小管各段功能 2.利尿药作用部位
降支
升支
利尿药
利尿药概述
常用利尿药分类及代表药
典型药物
高效利尿药—呋塞米（速尿）
中效利尿药—氢氯噻嗪
弱效利尿药—螺内酯、氨苯蝶啶、乙酰唑胺
常用利尿药分类及代表药
根据最大排钠能力利尿药分为：
常用利尿药分类及代表药
高效类、中效类利尿药作用强度比较
利尿药
利尿药概述
常用利尿药分类及代表药
典型药物
(一)高效利尿药
【化学名】2-[(2-呋喃甲基)氨基]-5-(氨磺酰基)-4-氯苯甲酸。别名速尿，速尿灵，利尿灵，呋喃苯胺酸，利尿磺胺，腹安酸
典型药物
呋噻米
（ furosemide ）
显弱酸性
制剂：呋塞米加氢氧化钠与氯化钠制成的灭菌水溶液
与碱成盐溶于水
体内代谢
见光易氧化
贮存应避光
典型药物
实例分析
下列处方是否合理？
有位患者系肝硬变腹水，医生开据了下列处方：
呋塞米注射液 40mg
iv
25%葡萄糖注射液 40ml
为钠盐，pH 8.5～10.0
葡萄糖注射液（中国药典规定 pH 3.2～5.5）
以葡萄糖注射液稀释后，因pH改变，呋塞米有出现细微沉淀、变浑浊的可能，因此两药不能配伍使用。
不合理
【性 状】为白色结晶性粉末，丙酮中溶解，
水中不溶，乙醇中微溶。因有一个游离的羧
基显弱酸性，可溶于氢氧化钠溶液。
【鉴 别】
①本品钠盐水溶液与硫酸铜反应，生成绿色沉淀。
②本品乙醇溶液滴加对-二甲氨基苯甲醛即显绿色，渐变深红色。
典型药物
【药理作用】尿中Na+、Cl-、K+、H+、增加。
利尿作用强大、迅速：
机制：抑制髓袢升支粗段Na+、Cl-重吸收。
降低肾的稀释和浓缩功能。
静注可扩张肾血管：扩张小动脉,肾血管阻力降低，
肾血流量增加。
降血压：利尿后，血容量下降。
典型药物
【临床应用】
1.严重水肿：心性、肾性、肝性
2.急性肺水肿、脑水肿
IV 呋塞米是治疗急性肺水肿的首选药
脑水肿与甘露醇合用
3.防治急性肾功能衰竭
4.加速毒物排泄
5.重症高血压的辅助治疗
典型药物
【不良反应】
1.水电解质紊乱：低钠、低钾、低氯性碱中毒
低钾：恶心、呕吐、腹胀、肌无力、强心苷毒性↑
2.耳毒性（听力损害）：与剂量有关
避免与氨基糖苷类及一、二代头孢类抗生素合用
3.高尿酸血症：抑制尿酸排泄诱发痛风
4.其它：胃肠反应、过敏反应、高血糖等
禁忌症：糖尿病及痛风患者，有肝肾功能不良、心律失常患者
慎用；无尿、轻度妊娠水肿、胰腺炎、红斑狼疮患者禁用。
典型药物
防治措施：①补充钾盐②与保钾利尿药合用
下列处方是否合理？
为什么？
分析：此处方属不合理用药。①呋塞米显弱碱性，庆大霉素显弱酸性，两药配伍，酸碱中和而失效。 ②呋塞米具有耳毒性，庆大霉素也有耳毒性，两药禁止配伍，否则会引起严重的听力障碍。③庆大霉素可损害肾功能，老年人慎用，肾功能不良者禁用。
实例分析
【制剂及规格】
片剂：每片20mg；注射液：每支20mg（2ml）。
典型药物
（二）中效利尿药：
又名双氢克尿噻。
【化学名】6-氯-3，4-二氢-2H-1，2，4-苯并噻二嗪-7-磺酰胺-1，1-二氧化物，又名双氢克尿塞。
典型药物
氢氯噻嗪
显弱酸性
与碱成盐溶于水
注射液
碱性条件下易水解
典型药物
本品固体室温放置5年，未见显著降解。
但水溶液可发生水解，加热和加碱会加速水解。
本品为白色结晶性粉末，无臭，味微苦。
在水中不溶，含磺酰氨基显弱酸性，在氢氧化钠溶液中溶解。
典型药物
【性 状】
【稳定性】
【鉴 别】
本品水解生成二磺酰氨基间氯苯胺和甲醛，前者经重氮化后再与变色酸、硫酸反应，生成红色偶氮化合物；甲醛与变色酸、硫酸反应后生成蓝紫色化合物，可用于鉴别。
典型药物
【药理作用】
利尿作用：温和、持久
机制：抑制髓袢升支粗段皮质部 (远曲小管起始部)
对Na+、Cl-的重吸收。
降压作用：早期：血容量↓；后期：血管扩张。
抗利尿作用：重吸收↑；饮水↓。
典型药物
作用机制：抑制磷酸二酯酶，提高对水的通透性。增加对水的重吸收，减少尿的排出而抗利尿
【临床应用】
各型水肿，对轻、中度心源性水肿疗效较好。
高血压
尿崩症
典型药物
肾性尿崩症及用加压素无效的垂体性尿崩症
【不良反应】
水电解质紊乱
低血钾(最常见) 、低血镁、低氯性碱中毒
高尿酸血症、高血糖、高血脂。
其他：过敏反应
典型药物
对血脂可使血清甘油三酯及低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-cho）量增加，同时伴有高密度脂蛋白（HDL）的减少，
抑制了胰岛素B细胞的分泌，因此使cAMP中介的糖原分解作用加强，糖尿病者慎用。
主要是药物减少细胞外液容量，增加近曲小管对尿酸的再吸收所致，痛风者慎用。
片剂：每片10mg；
25mg；50mg。
典型药物
【制剂及规格】
分析此处方是否
合理？为什么？
实例分析
分析：此处方属不合理用药。原因①氢氯噻嗪能促进钠、水排泄，减少血容量，降低心 脏的前、后负荷，消除或缓解静脉淤血及其所引起的肺水肿和外周水肿，但其可引起血钾降低；②泼尼松具有保钠、排钾作用，可引起水钠潴留而加重患者的水肿，同时降低血钾；③氢氯噻嗪与泼尼松合用可明显降低血钾，地高辛在低血钾时易引起中毒。
实例分析
环外磺酰氨基为利尿作用的必要基团，
处于7位时疗效最好。
3，4位双键饱和后，活性比不饱和化合物显著提高。
3位以烷基或硫醚取代使利尿作用增强。若2，3位分别用甲基和卤代烷取代时，活性更大。
6位引入-Cl，-CF3等吸电子基团，可增强疗效。引入推电子基如-NH2，利尿作用丧失。利尿活性和药物的脂溶性有关，脂溶性越大，则活性越强，作用时间延长。
拓展提高:苯并噻嗪类利尿药的构效关系
氯噻嗪
氢氟噻嗪
甲氯噻嗪
苄氟噻嗪
氢氯噻嗪
苯并噻嗪类利尿药的结构改造
（三）弱效利尿药
典型药物
醛固酮
甾体母核
易水解
代谢脱乙酰硫基
【体内代谢】
本药口服吸收较好，生物利用度大于90%，血浆蛋白结合率在90%以上（利尿作用慢、弱、持久）,进入体内后80%由肝脏迅速代谢为有活性的坎利酮（canrenone）
典型药物
作用于远曲小管及集合管，拮抗醛固酮受体，产生保钾、排钠的利尿作用
体内醛固酮水平增高时作用显著
用于醛固酮增高的顽固性水肿；与中、强效利尿药合用，防止低血钾（久用可致高血钾症）。
典型药物
【药理作用与应用】
临床用于原发性醛固酮增多症或继发性增多：如肝硬化、慢性心力衰竭、肾病综合征、慢性肾疾患合并高血压、肾动脉狭窄性高血压或长期应用强效或中效利尿药等。
久用可致高血钾症
有性激素样副作用
典型药物
【不良反应】
临床上常与噻嗪类或高效利尿剂合用，
既能增强利尿效果，又可防止低钾血症。
讨论：
氢氯噻嗪和螺内酯联合应用的益处是什么？
螺内酯是醛固酮的拮抗剂，有抑制排钾和重吸收钠的作用，作用慢弱，但持久，主要副作用是高血钾症，而氢氯噻嗪作用较快较强，主要抑制Na+和Cl-的重吸收，但也有轻微的抑制K+和HCO3-的重吸收作用，长期服用可发生低血钾症，两者合用，互为补充，疗效增加，不良反应减少。
课堂活动
直接抑制远曲小管和集合管的Na+-K+ 交换 ，产生保钾、排钠的弱利尿作用。
与中、高效利尿药合用于顽固性水肿。
典型药物
氨苯蝶啶
本品为强效保钾利尿药，本品口服迅速吸收，约50％以原形从尿中排泄，40％在72h内从粪便中排泄，无蓄积现象。
与中、高效利尿药合用于顽固性水肿。
阿米洛利
典型药物
利尿药和其他药物配伍时应注意几个问题
与心血管系统药物配伍时，要注意血钾和血镁浓度；
与肾上腺皮质激素类药物合用时要防止诱发或加重糖尿病；
与降血糖药可产生药理拮抗作用；
与抗生素氨基糖苷类避免合用，以免使耳聋发生率明显增加。
相关链接
利尿药
脱水药
利尿药与脱水药
在体内不易被代谢 ◆易经肾小球滤过
不易从血管透入组织细胞中 ◆不易被肾小管重吸收
脱水药
脱水药
是能迅速提高血浆渗透压使组织脱水的药物。由于有渗透利尿作用，又称渗透性利尿药。口服无效，需IV。
特 点
甘露醇 山梨醇 葡萄糖
(mannitol) （sorbitol） （Glucose）
典型药物
【药理作用】
1.脱水作用
静脉给药后，不易透过血管壁，通过提高血浆渗透压引起组织、细胞脱水，血容量↑，肾血流↑ (不被机体代谢)。
2.利尿作用
肾小球滤过后不易被肾小管重吸收，管腔内渗透压升高、重吸收减少、尿量增加。
甘露醇
典型药物
【临床应用】 20%高渗
脑水肿：降低颅内压消除脑水肿的首选药
防治急性肾功能衰竭
青光眼
【应用注意】
心功不全、肺水肿、活动性颅内出血禁用。
其它脱水药：山梨醇（25%）、50%葡萄糖。
典型药物
注射过快可引起一过性头痛、眩晕等。
【应用注意】
（1）心功不全、肺水肿、活动性颅内出血禁用。
（2）静滴速度宜每分钟10毫升。
典型药物
【不良反应】
典型药物
1.讨论各类利尿药的分类、作用强度与作用部位的关系。
2.分析临床上为什么常将强效和中效利尿药与弱效利尿药合用的原因？
3.简述噻嗪类利尿药的构效关系。
思考题

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