资源简介

(共83张PPT)
病历书写
教学重点与教学难点:
◆住院病历的书写要求
教学方法:课堂讲授
教学手段:
◆多媒体
病历书写
◆病历定义：
病历是医疗机构在特定时间，对门诊、住院患者进行临床诊断治疗过程的系统、规范记录。
◆病案：
归入病案室的病历，是患者住院的全部医疗、护理记录及各种检查报告单汇总而成的医疗档案。
第一章 病历书写的基本规则和要求
病历书写：
医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断
治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进
行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行
为。
◇实习医务人员
◇试用期医务人员
（毕业后第一年）
概 述
病历的重要性：
1.病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；
2.涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；
3.可作为健康保健档案和医疗保险依据；
4.可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。
◆病历是全部医疗过程的真实记录
◆病历是具有法律效应力的医疗文件
◆卫生部规定:
严禁涂改、伪造、隐慝、销毁、抢夺病历资料
◆患者有权：复印：
◇门诊病历、住院病历
◇体温单、医嘱单
◇检验报告、医学影像资料
◇特殊检查同意书、手术同意书
◇手术及麻醉记录单、病理资料
◇护理记录等
病历书写的基本要求
内容要真实：
格式要规范：传统病历与表格式病历
描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。
填写内容要全面、及时：
版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。
病历内容表达要求
病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
应当注意：不能太潦草
签名可以使用个性化签名（后详述）
常见问题举例：
错字、别字、漏字、
标点一“.”到底。
字迹潦草、签名不清楚，无法辨认。
不规范缩写：
慢扁、化扁、
双老白、风心二狭、
前肥。
病历书写文字要求
病历书写应当规范使用汉字，简化字、异体字按《新华字典》为准，不得自行杜撰。杜绝错别字。
患者姓名如何处理？
行政诉讼案例——赵C身份证更名纠纷
患者姓名应当尊重，不得随意、擅自更改，否则会引发不必要的纠纷和麻烦：
相关的医学法律文件、证明等的法律效力
侵犯患者姓名权纠纷
病历书写文字要求
护士将患者姓名陈巍写成
病历中的错别字
陈
阎 → 闫（閆的简写）
淤血→误写“瘀血”
其他→误写“其它”
足拇趾→误写“足母趾”
纵隔→误写“纵膈”
正确修改例：
......注意有无 溃疡 出血...…
错误修改例：
......注意有无■■ 出血...…
病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
2.病历经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名
◆修改病历应在72小时内完成
◆谁写的病历应修改：
◇实习医务人员
◇试用期医务人员（毕业后第一年）
病历修改（上级医务人员）
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
与过去相比，没有签字和注明修改日期的要求
为了避免日后纠纷和争议，我们建议
保持原记录清晰可辨
应当签名、注明修改日期
签名要求
病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
可以使用个性化签名
日期与时间写法
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
病历各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写
2010.01.27 2010-03-05
急诊、抢救等记录应注明至“时、分”
中午12点表示为12：00，中午12点30分记为12：30
午夜12点表示为24：00，夜间12点30分记为次日的0：30
概 述
一、病历书写的种类：
1.住院病历
完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。
再入院病历：因相同疾病再次住院
2.门诊病历（包括急诊病历）
住院期间病历
住院病历包括：
◆完整病历:实习期间要求写
◆入院记录
◆病程记录
◆会诊记录
◆转科记录
◆出院记录
◆死亡记录
◆手术记录
完整病历的格式（一）
（24小时内完成，一般由实习医师书写）
一般资料
姓名 性别
年龄 婚姻
民族 职业
籍贯 住址
入院时间 记录日期
病史叙述者 可靠程度
完整病历的格式（二）
主诉
现病史
既往史
系统查询
个人史
婚姻史
月经史、生育史
家族史
完整病历的格式（三）
体格检查
专科情况
辅助检查（主要的阳性及 阴性结果）
摘要
初步诊断: 1. 2．
医师签名：
主 诉（一）
定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起病 到就诊的时间）。
内容：
1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、
发热
2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪
3．身体某部形态异常：
颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等
4．其他：消瘦、食欲不振
主 诉（二）
要求：
1．主诉要简明扼要，不＞20字
2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病。
如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天
3. 不用诊断用语，不能用病名代症状
4. 能反应疾病起病方式
如：持续时间为1h——急性
持续时间为20年——慢性
5. 要用医学术语，不照搬患者的言词
主 诉 （三）
特殊情况：
（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周）
（2）白血病复发2周，要求化疗入院
（3）患者如无症状，可用：
体检发现右上肺肿块3天。
体检发现血压高1年。
现 病 史（一）
是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。
现 病 史（二）
1、起病情况：起病日期、缓急
2、可能的原因及诱因
3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。
现 病 史（三）
（1）部位：上腹痛——考虑为胃、十二指肠、
胰腺疾病
右下腹痛——阑尾炎
（2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛
（3）持续时间：
胆绞痛：每次发作持续数小时
阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发
性加剧
（4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解
现 病 史（四）
4、病情发展与演变
（1）好转：通过治疗后
（2）间歇性（时好时坏）—如溃疡病、活动期有 症状 ，愈合期无症状
（3）逐渐加重
（4）加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻
度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，
要考虑有自发性气胸的可能。
②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，
要考虑心梗的可能。
现 病 史（五）
5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往
是鉴别诊断的依据。
（1）腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食
等）
（2）腹泻伴里急后重 ——可能为菌痢
（3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又
出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。
某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现
（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，
称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往
具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。
现 病 史（六）
6、诊疗经过：
（1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？
（2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。
7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。
咯血、发热等不能放在此处描述
病 例
姓名：王某 性别：男 年龄：54
民族：汉族 婚姻：已婚 职业：司机
籍贯：辽宁省沈阳市
工作单位：沈阳市安装公司汽车队
现住所：沈阳市和平区三好街41号
入院日期：1999年12月3日10时20分
记录日期：1999年12月3日12时10分
病史叙述者：本人 可靠程度：可靠
过敏史：否认食物及药物过敏史
主诉：反复上腹部饥饿样痛4年，呕咖啡样物3小时
现病史：该患于4年前，自觉无明显诱因出现腹痛位于上腹偏右，呈饥饿样，无放散。每次持续半小时或数小时不等，时有夜间痛，多可忍耐，进餐后可缓解。于当地医院经胃钡餐透视诊为“十二指肠球部溃疡”以“西米替丁”治疗2个月（用量不详）症状好转。
此后，每年秋季上述症状再发，后未经特殊诊治，均自服“西米替丁，胃必治”等症状缓解。1 天前饮白酒4两，3小时前自觉胃部不适，头晕，继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升，来我院急诊就诊，经急诊内镜检查为“十二指肠溃疡A1期”，静脉补液，推注“洛赛克”并转入病房。患者病来无反酸，嗳气，无明显体重减轻，食欲尚好，睡眠佳，二便正常。
既 往 史
1．既往健康情况: 体健、多病、虚弱
2．急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等。
3．预防接种史
4．外伤手术史
5. 输血史
6．局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎
7．食物及药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等
8．患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等
系统查询
头颅五官
呼吸系统
心血管系统
消化系统
泌尿生殖系统
内分泌系统与代谢
造血系统
肌肉与骨关节系统
神经系统
精神状态
个人史、婚姻史、月经生育史
1．个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。
2．婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况
3．月经、生育史：
经期（天）
初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）；
周期（天）
经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状
况、分娩（早产、难产）；计划生育。
家 族 史
1、家庭中有无相关类似或遗传性疾病：血友病（女性遗传，男性患病）、哮喘、冠心病、高血压、肿瘤、传染等。
2、直系亲属死亡的原因
既往史：按系统询问过去患者健康情况，有无已诊断的疾病如肝炎、结核病史、外伤史或因某病的手术史等（尤与本次疾病有关疾病），并写明年月分
个人嗜好，包括烟、酒、药物及特殊食物等。烟酒要标明量。
家族史：询问有无家族遗传病、传染病及与患者相关的疾病，（包括双亲两系家族亲属及配偶）
体格检查
按系统顺序进行书写
体格检查　
1.科学态度
2.全面、系统、仔细、客观
3.记录：阳性体征和有关的阴性体征重点记录。
体 格 检 查
生命体征：T P R BP
一般状态：发育、营养、神志、体位、表情
皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、 皮疹、结节等
淋巴结:
头颅、五官：
头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、
角膜、瞳孔（大小、对光放射）
耳：分泌物、乳突压痛、听力。
鼻、副鼻窦：
口、牙、咽、扁桃体：
体 格 检 查
颈、气管、甲状腺、颈静脉。
胸廓及肺：胸廓形态、
肺部视、触、叩、听诊
心：视、触、叩、听诊
血管：脉搏、周围血管征。
腹部：视、触、叩、听诊。
脊柱四肢：
肛门、外生殖器：
神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征
专科情况：
辅助检查结果
三大常规等
重要的阳性及阴性检查结果
特殊检查
摘 要
将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合，提示诊断的依据。
其他医师通过摘要能了解基本的病情
摘要的内容
患者的一般资料：姓名、性别、年龄
主诉
主要的现病史、既往史、个人史、家族史
体格检查：主要的阳性和阴性体征
实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）
初步诊断
　　　　　　　 摘要举例
王某，男，54岁，主诉：反复上腹部饥饿样痛4年，呕咖啡样物3小时 。患者4年前出现上腹偏右饥饿样痛，时有夜间痛，进餐后可缓解。曾于当地医院诊为“十二指肠球部溃疡”此后，每年秋季上述症状再发。3小时前自觉胃部不适，头晕，继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升，来我院就诊。
查体：Bp80/50mmHg,P110次/分,贫血貌,双肺呼吸音清,心率110次/分,腹平软,无压痛,肝脾未触及。辅助检查：WBC4.8X109/L,RBC2.08X109/L,
HB:78G/L,血型“A”。内镜：DUA1。初步诊断：1.十二指肠溃疡(A1)2.上消化道出血
　　
摘要
初部诊断：末面中线右侧
多项诊断：主次分明
病因诊断、病理解剖部位诊断、功能诊断
待查诊断：列出可能性大的诊断
医师签名xxx
入院记录
初步诊断：
1.小儿腹泻并中度脱水
2.支气管炎
3.佝偻病？
初步诊断：
发热原因待查
1.社区获得性肺炎
2.肺结核
3.风湿热
住院医师 xxx
副主任医师xxx
2017.5.31
纠错诊断
初步诊断：1.上消化道出血
2.十二指肠溃疡(A1)
住院医师：王某
入院记录
与完整病历基本同
不同的是：
◇不写系统查询
◇体格检查书写格式有所不同，相对简单
◇不写病历摘要
（二）再次入院记录要求及其内容
定义：患者因同一种疾病再次或多次住入同医疗机构时书写的记录。
特点：
◇第X次住院病历
◇主诉为本次入院的主要症状和时间；
◇现病史首先对本次住院前次有关住院诊疗经
过进行小结，再书写本次入院的现病史。
◇住院号同；
◇一般资料每次入院都需重写；
◇其它病史可见第一次入院记录（半年内）。
（三）24小时内入、出院记录或24小时内
入院死亡记录
1.24小时内入、出院记录
概念：不足24小时出院的书写。
内容:自学
2.24小时内入院、死亡记录
概念：不足24小时死亡的书写。
内容：自学
（四）病程记录
定义：继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
病程记录
首次病程记录：经治医师或值班医师写：
入院8小时内完成
日常病程记录：经治医师或实习医师写
上级医师查房记录：下级医师在查房后及时写
病例讨论记录：经治医师写
◆疑难病例讨论
◆手术前讨论
◆死亡讨论
转科记录：由转出和转入科室经治医师写
会诊记录：申请医师和会诊医师写
术前小结：经医师写，主治医师审核
麻醉记录：麻醉师写
手术记录：手术者写
术后首次病程记录：手术者或第一助手写
病程记录---主要内容：
(1)病情变化情况：
◇新症状、体征，
◇并发症、
◇病情分析及今后诊疗和计划。
◇原诊断的修改、补充以及新诊断的确定，均应说明理由。
(2)重要的辅助检查及临床意义：
(3)上级医师查房意见。
(4)会诊意见，医生分析讨论意见。
(5)诊疗操作的经过，治疗效果及其反应，
重要医嘱的更改及其理由。
(6)向患者及近亲属告知的重要事项。
病程记录-要求：
首次病程记录入院后8小时内完成。
内容包括：
◇病例特点
◇诊断依据
◇鉴别诊断
◇诊疗计划
日常病程记录：
医师、实习医务人员、试用期内医务人员写；
◇一般每天记录一次；
◇危重病人随时记录，注明时间；
◇病情稳定者至少2天一次；
◇慢性患者病情稳定至少3天一次。
上级查房记录：
病危--1天 病重--3天 稳定--5天
疑难危重患者必须要科主任或副主任医师签名查房记录
（五）知情同意书：
◇同意书-要求：内容：
手术治疗
特殊检查
特殊治疗
实验性医疗
医疗美容
医师有告知义务，并要详尽地填写同意书。
医师告之相关情况
名称
原因及目的
可能出现的并发症及风险
同意书签名者：
（1）患者或其近亲、法定代理人、关系人签全名。
（2）医师签全名。
一式两份，医患双方各执一份。
知情同意书的质量评价
1.书写有各种必要的知情同意书。
2.知情同意书各项内容清楚明白。
3.患者或家属及关系人签字清楚。
4.医师签名清楚。
5.无“后果自负”等不恰当语言。
签字对象比较
侵权责任法 病历书写基本规范
患者 说明&书面同意 患者
近亲属说明&书面同意（宽泛） 法定代理人/授权的人员（狭窄）
医疗机构负责人或者授权的负责人批准 医疗机构负责人或者授权的负责人
四个概念
家属
近亲属
监护人
代理人
法定
委托
指定
近
亲
属
监
护
人
代
理
人
家
属

门（急）诊病历书写内容及要求
门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
主要增加了急诊留观记录 （旧版文件称：留观期间的观察记录）
重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。
抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
（六）上级医师查房记录：
◇主治医师首次查房记录于入院48小时内完成；
◇查房医师的：
姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、
诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划。
◇科主任或具有副主任医师以上专业业技术职
务任职资格医师查房记录：
查房医师的姓名、
专业技术职务、
对病情的分析及诊疗意见。
出院（死亡）记录
出院后24小时完成，
死亡24小时内完成，死亡记录具体至分。
入院日期、出院（死亡）日期
入院情况、入院诊断、诊疗经过
出院（死亡）诊断、出院情况（死亡原因） 、
出院医嘱
医师签名
病例（案）医疗质量评定标准
病历分型：
将住院患者入院时病情的轻重程度、诊疗技术的复杂程度和时限要求分为若干类型，便于临床医疗质量控制。
用途：
◇明确病情、增强服务意识；
◇作为质量控制的依据；
◇作为衡量、检查、分析、判定病案医疗质量的
基础。
病例分型标准：
A型：
凡病种单纯，病情较稳定的一般住院病例。
B型：
凡急需紧急处理，但病种单纯的一般急诊病人。
C型：
凡病种或病情复杂；或有复杂的合并症，病情较重的急慢性病人，诊断治疗均有很大难度，预后差的病例。-疑难重症病例
D型：
凡病情危重，随时有生命危险。-危重病例
病例分型的确定及变更：
1.由住院医师依据入院时诊断和病情而定；
2.记录在首次病程记录中；
3.病例分型如入院时因潜伏或病理改变而未能正确判断，可经上级医师修改，并签名确认。
但不包括住院病情新变化或诊治失误而发生的变化。
病例医疗缺陷分度标准：
1.重度：
严重影响疗效，导致严重后果；违规造成严重后果。
2.中度：
◆影响及时诊断和治疗，延长疗程；
◆违规导致可愈性损伤，增加痛苦；
◆遗漏重要医疗记录存在潜在医疗隐患。
3.轻度：
存在医疗缺陷，未造成不良后果。
作业与思考
一.简答题
1.说出入院病历的一般项目？
2.说出入院记录、再次入院记录、24小时内入出院记录、病程记录、讨论记录书写要求？
3.写出住院病历的书写要求？
二.选择题
A型
1.主诉的含义是
A.指病人的主要症状或体征及其看病时间
B.指病人的主要症状及其起病时间
C.指病人的主要症状或体征及其持续的时间
D.指病人的主要症状或体征及其发作频率
E.指病人的主要症状或体征及其严重程度
2.病史的核心是
A.既往史
B.主诉
C.现病史
D.家族史
E.系统回顾
3.现病史是指
A.疾病的原因和诱因
B.疾病的发生、发展和演变
C.病人就诊的主要原因
D.疾病诊治经过
E.主要症状的特点
4.既往史不包括下列哪一项？
A.传染病史及接触史
B.手术、外伤史
C.家族史、遗传病史
D.预防接种史及药物过敏史
E.地方病史
5.问诊技巧不正确的是
A.首次会见病人，应礼节性地自我介绍
B.开始提出一般性问题
C.避免重复提问
D.提问注意有条理性
E.对腹泻患者应问“有里急后重吗？”
6.病历书写不正确的是
A.首次病程记录应由接诊医师书写
B.转科记录应由原住院科室的医师书写
C.出院记录应按要求另立专页
D.死亡记录可在死亡24小时后完成
E.手术记录应由第一术者书写
7.与既往史内容不符合的是
A.传染病史及传染病接触史
B.外伤手术史
C.预防接种史
D.过敏史
E.职业史
8.关于系统回顾的临床意义错误的是
A.避免问诊中的遗漏或忽略的部分
B.提醒病人遗忘的病史特别是与现病史有关的
部分
C.了解其他疾病与现症的因果关系
D.有助于了解社会经历习惯嗜好
E.是住院病历问诊不可缺少的部分
9.入院记录规定完成时间是在患者入院（）小时内
A 8 B 6 C 16 D 20 E 24
10.出院记录规定完成时间是在患者出院（）小时内
A 8 B 6 C 16 D 20 E 24
11.抢救记录必须在抢救患者（）小时内完成
A 8 B 6 C 16 D 20 E 24
儿童计划免疫程序
起始免疫月年龄 疫苗
出生 卡个苗、乙肝疫苗
1月龄 乙肝疫苗
2月龄 脊灰三价混合疫苗
3月龄 脊灰三价混合疫苗
百白破混合制剂
4月龄 脊灰三价混合疫苗
百白破混合制剂
5月龄 百白破混合制剂
起始月年龄 疫苗
6月龄 乙肝疫苗
8月龄 麻疹疫苗
1.5-2岁 百白破混合制剂
4岁 脊灰三价混合疫苗
7岁 麻疹疫苗
吸附精制白喉、破伤风二联
类素

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