资源简介

(共44张PPT)
四大穿刺
腹部穿刺术
1、明确腹腔积液的性质,找出病原，协助诊断 。
2、适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、
胸闷、气急，呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善 血液循环 。
3、向腹膜腔内注入药物或腹水浓缩再输入者。
4、注入定量的空气（人工气扳）以增加腹压，使膈肌上升，
间接压迫两肺，减小肺活动帽废，促进肺空洞的愈合，在 肺结核空洞大出血时，人工气腹可作为一项止血措施。
适应症
1、广泛腹膜粘连者；
2、有肝性脑病先兆、包虫病及巨大卵巢囊肿者；
3、腹腔高度胀气；
4、精神异常或不能配合者；
5、妊娠。
禁忌症
1、脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方1cm(或连线的中去
段)偏左或右1～2cm，此处无重要器官，穿刺较安全。
2、左下腹部穿刺点 脐与左髂前上棘连线的中、外1/3段交
界处，此处可避免损伤腹壁下动脉，肠管较游离不易损伤。
3、侧卧位穿刺点 脐平面与腋前线或腋中线交点处。此处穿
刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。
如仅少量积液，尤其是有包裹性分隔时，必须在B超定位
后或B超指示下穿刺。
穿刺点
穿刺点示意图
穿刺点选择
1、同病人讲解操作目的和流程，可能出现的并发症及存
在的风险，并查阅患者病历、腹平片及相关检查；
2、测血压、脉搏、量腹围、检查腹部体征；
3、术前嘱病人排尿，防止刺伤膀胱；
4、物品准备（腹腔穿刺包、无菌手套、口罩、帽子、2%
利多卡因、5ml注射器、20ml注射器、50ml注射器、消 毒用品、胶布、量杯、、无菌盛液器、无菌试管数支）
术前准备
A 消毒、铺巾
B 用碘伏在穿刺部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒直径15cm，消毒至少两遍
C 戴无菌手套，打开腹穿包，检查物品是否齐全
D 用2%利多卡因自皮肤至腹膜壁层作局部麻醉，麻醉皮肤局部应有皮丘，注药前应回
抽，观察无血液、腹水后方可推注麻醉药
E 左手固定穿刺部皮肤，右手持针刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，示已穿过腹
膜壁层，用血管钳固定针头，然后缓慢抽吸或者接负压引流瓶。
F 抽液完毕后，拔出穿刺针，穿刺点用碘伏消毒后用无菌纱布覆盖，并用力压迫穿刺
部位数分钟，用胶布固定，嘱患者卧床休息，观察术后反应。
操作步骤
穿刺方式
Z形进针方式（迷路式）
直入式穿刺
■
注意事项
严格执行无菌技术操作规程,防止感染。
放腹水速度不宜过快，量不宜过大。初次放腹水者，一般不要超过 5000m1(但有腹水浓缩回输设备者不限此量)，并在2小时以上的时间 内缓慢放出，放液中逐渐紧缩已置于腹部的多头腹带。
定位要准确，左下腹穿刺点不可偏内，避开腹壁下血管，但又不可过 于偏外，以免伤及旋髂深血管。
穿刺点应视病情及需要而定，急腹症时穿刺点最好选择在压痛点及肌 紧张最明显的部位。
腹穿针应避开皮肤感染部位、明显充盈的血管、外科手术疤痕、腹壁 血肿。
注意事项
对于肠梗阻患者，腹穿前应插胃管减压；对于尿潴留患者 , 腹穿前应行导尿术。
进针速度不宜过快，以免刺破漂浮在腹水中的乙状结肠、 空畅和回肠，进针深度视病人具体情况而定。
注意观察病人的面色、呼吸、脉搏及血压变化，如有头晕 、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停 止操作，并进行适当处理。
放液前后均应测量腹围、脉搏、血压、检查腹部体征。
术后卧床休息24小时，以免引起穿刺伤口腹水外渗。
穿刺后腹水的处理：
非感染性的腹水，每1000ml：1粒消毒剂；感染性腹水，
每500ml：1粒消毒剂；保留30分钟后，倒入专门倾倒医疗
污物的渠道，直接排入污水处理系统。
穿刺针、注射器等锐器须放入专门的医疗锐器收集箱；
其余物品投入标有放置医疗废物的黄色垃圾袋内。装剩余
腹水的容器不要放在地面，要放在治疗车的底层。从穿刺 管弃置腹水进入容器时，高度要适中，不要溅到四周。
注意事项
骨髓穿刺术
患者，男性，35岁
因“发热、伴全身酸痛半月，加重伴出血倾向一周”入院。
查体：体温 38℃ , 脉搏 96次/分，呼吸 20次/分，血压 120/80mmHg，贫血貌，
巩膜不黄，前胸和下肢皮肤有少许出血点，全身浅表淋巴结未及肿大，咽充血 （+），扁桃体不大，胸骨中下端压痛（+） ，两肺呼吸音略粗，右下肺可及少许 湿罗音，心率96次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹平软，肝脾肋下 未及，双下肢无水肿。
辅助检查：血 常规 WBC 5 .4 × 10E9/L ， 原始细胞20% ， Hb 82g/L ， PL T
29×10E9/L，网织红细胞0.5%。
临床案例
> 为进一步明确诊断及治疗，下一步需进行哪项操作？
>操作前需进行哪些评估？
>该项操作应如何进行？操作过程中需注意些什么？
>该项操作有哪些并发症？应该如何预防？
思考题
>诊断作用：通过检查骨髓细胞增生程度、细胞组成及其形态学变化、细 胞遗传学检查（染色体） 、造血干细胞培养、寄生虫和细菌学检查等以 协助临床诊断。
>治疗作用：观察疗效和判断预后，还可为骨髓移植提供骨髓。
目的
■
适应症
> 各类血液病的诊断和全身肿瘤性疾病是否有骨髓侵犯或转移。
> 原因不明的肝、脾、淋巴结肿大及某些发热原因未明者。
> 某些传染病或寄生虫病需要骨髓细菌培养或涂片寻找病原体，如伤寒杆菌的骨 髓培养及骨髓涂片寻找疟原虫和利朵小体。
> 诊断某些代谢性疾病，如高雪（Gaucher）病，只有骨髓找到Gaucher氏细胞， 才能最后确定诊断。
> 观察血液病及其他骨髓侵犯疾病的治疗反应和判断预后。
> 为骨髓移植提供足量的骨髓。
>血友病及有严重凝血功能障碍者
禁忌症
>骨髓穿刺局部皮肤有感染者
>怀疑有凝血功能障碍者，在骨髓穿刺前应作凝血功能方面 的检查。
> 向患者或其家属说明骨髓穿刺的目的、操作过程及可能出 现或应注意的问题。
> 告知需要配合的事项（操作过程中可能会有疼痛等不适及 时报告 ，穿刺后3天内穿刺部位不要着水 ，并保持清洁 等）。
>签署知情同意书。
术前准备
>消毒用品（2.5%碘酊和75%酒精，或0.5%碘伏，棉球若干）
>麻药（2%利多卡因1支）
> 一次性注射器2个（5ml）
> 无菌手套、口罩、帽子
> 干净玻片 >抗凝管
术前准备
> 骨髓穿刺包
> 掌握骨髓穿刺操作相关知识，了解患者病情、穿刺目的。
> 需要2个人操作。
>操作者摆放好患者体位，选择好穿刺点并标记。
>操作者洗手，戴好帽子及口罩。
>操作者应会根据骨髓穿刺目的制作合格而规范的骨髓片。
术前准备
>核对患者信息。
>体位及穿刺点的选择
>消毒铺巾 >麻醉
> 穿刺
>抽取骨髓液、制片
>术后处理（拔针、消毒、覆盖无菌纱布）
>整理物品
操作步骤
> 髂后上棘：方便，安全，容易操作，最常见。
> 髂前上棘：骨性标记明显，髂后上棘不明显，肥胖病人采用。
>胸骨：胸骨柄或胸骨体相当于第一、二肋间隙的位置，附近有重 要器官，当其它部位失败时采用。
>腰椎棘突：更危险，极少做。
>胫骨粗隆前下方 ：小儿多见，小于2岁儿童首选。
操作步骤
>俯卧位或侧卧位：适于选择髂后上棘穿刺点
>仰卧位：适于选择髂前上棘和胸骨穿刺点。
> 坐位或侧卧位：适于选择腰椎棘突穿刺点。
操作步骤
髂前上棘
髂后上棘
侧卧位
仰卧位
腰椎棘突
胸骨
仰卧位
坐 位
>消毒
以穿刺点为中心，先用2.5%碘酊以同心圆式由内向外逐渐消毒一遍，直
径大于15cm，等待1分钟干燥后，再用75%酒精以同样方式消毒两遍。注 意不要有空白区，消毒外层后不能再到内层消毒。
>戴手套
注意无菌操作。手提取反折部位。手套拇指对拇指，小指对小指对齐。然后
一手提取双手套内侧，另一手穿入。穿好手套的手穿入另一只手套反折的内 侧，让另一手穿入。
操作步骤
>铺洞巾
注意无菌操作，两手拇指和
食指提起洞巾上方的两只角， 剩余三指放到洞巾内，洞巾 口对准穿刺点由身边向对侧 铺。
操作步骤
> 由助手打开麻药，术者抽麻药。抽药前助手 和术者共同核对麻醉药品一次。
> 麻醉时注意手法，可以让病人疼痛减轻。一 般针头斜面朝上，针与皮肤表面呈15度角适 当速度穿刺进针到斜面看不到为止，在穿刺 点局部皮下注射形成1个皮丘，将注射器垂 直于皮肤表面，缓缓刺入。间断负压回抽， 如无鲜血吸出，则注射麻药，逐层浸润麻醉 各层组织，直至骨膜。要求以定位穿刺点为 中心，对骨膜进行多点麻醉，以达到麻醉一 个面，而非一个点。
■
> 麻醉
操作步骤
> 注意穿刺用品是否齐全，干燥，吻合 良好，消毒指示带消毒效果、 日期， 调整穿刺深度等。
> 检查针管与针芯长短、大小是否配套。 针芯插入针管内，针芯柄上的凸出的 栅应能嵌入针管柄上的凹口内，使针 芯不转动。针管尖端与针芯端方向是 否一致。针尖锐利否。固定器能否固 定。穿刺针与注射器乳头是否密合。
> 固定穿刺针长度，将骨穿针的固定器 固定在适当的长度上 ，胸骨穿刺约 1.0cm，髂骨穿刺约1.5cm。
操作步骤
> 左手拇指和食指固定穿刺点皮肤。
> 右手持穿刺针垂直骨面穿刺进针。
> 到达骨面后稍用力并左右旋转穿刺。
> 获得突破感（阻力感明显减弱）后停止进 针。
> 如果穿刺针固定于穿刺点，宣告穿刺成功。
> 胸骨穿刺时，将骨穿针针头斜面朝向髓腔， 针尖指向患者头部与骨面成30-40度角，缓 慢左右旋转骨穿针刺入深度0.5-1cm，骨穿 针固定在骨内即可，一般无突然感到穿刺 阻力消失的突破感。
操作步骤
> 拔出针芯，用5ml干燥注射器负压 抽吸骨髓约0.1-0.2ml并立即涂片。
> 抽 吸 的骨髓不宜过 多 ，只需要 0.1-0.2ml，等注射器内有骨髓时， 即可停止抽吸。
> 然后注射器头对准玻片 ，迅速推 出注射器内的骨髓。
操作步骤
■
>标本处理
>涂片标本0.2ml，涂片要迅速， 推出头、体、尾部。
>如果需要做骨髓液的其他检查 时，应在留取骨髓液涂片标本 后，抽取需要量的骨髓液用于 骨髓干细胞培养 、染色体和融 合基因检查 、骨髓细胞流式细 胞术检查及骨髓液细菌培养等。
操作步骤
>术毕，拔出带针芯的穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定，局部按压片刻防止
术后处理
针眼出血。
> 骨髓涂片连同申请单送骨髓检查室。
> 其他骨髓液根据临床需要进行相应检查，如骨髓干细胞培养、 染色体和融合基因检查，骨髓细胞流式细胞术检查及骨髓液细 菌培养等。
> 术后嘱病人静卧。保持创口干燥，告诉病人有不适立即通知医 护人员
> 整理物品。
术后处理
>术前应做凝血功能检查。有出血倾向者，操作时应特别注意。血友病者 禁止做本项检查。
> 穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以防折断。
>胸骨穿刺时，不应用力过猛，避免穿透内侧骨板。
>抽吸骨髓液时，逐渐加大负压，作细胞形态学检查时，抽吸量不宜过多， 否则使骨髓液稀释，但也不宜过少。
> 骨髓液抽取后应立即涂片。
> 多次干抽时应进行骨髓活检。
注意事项
穿刺失败原因
> 穿刺位置不佳，末达到骨髓腔。
>针管被皮下组织或骨块阻塞。
>某些疾病可能出现“干抽” ，如骨髓纤维化、骨髓有核 细胞过度增生（慢性粒细胞性白血病等）。
注意事项
> 穿透胸骨内侧骨板，伤及心脏和大血管
很罕见，但非常危险。这是胸骨穿刺时，用力过猛或穿刺过深发生的意
外。因此胸骨穿刺时固定穿刺针长度很重要，一定要固定在距针尖约 1cm处，缓慢左右旋转骨穿针刺入，且开始用力一定要轻，特别是对老 年人骨质疏松和多发性骨髓瘤患者。初次操作者最好先不从胸骨穿刺开 始。
并发症及处理
> 穿刺针被折断在骨内
很罕见，常由于骨穿针针头进入骨质后，操作者摆动过大；
或在穿刺过程中，由于骨质坚硬，难以达到骨髓腔时，强行 进针所致。为了防止穿刺针被折断，应于骨穿针针头进入骨 质后，不要摆动过大；穿刺过程中，如果感到骨质坚硬，难 以达到骨髓腔时，不可强行进针。若穿刺针被折断在骨内， 可请外科处理。
>局部皮肤出血和红肿感染
对症处理
并发症及处理
判断骨髓取材良好的指标
>按照骨髓穿刺技术常规操作，顺利完成穿刺；
>抽取骨髓液时患者有短暂锐痛；
> 骨髓液中可见淡黄色骨髓小粒；
> 骨髓涂片中杆状核与分叶核粒细胞的比例大于血片中杆状核与分叶 核粒细胞的比例；
> 骨髓涂片中可见巨核细胞、浆细胞和网状细胞等骨髓特有的细胞。
并发症及处理
判断骨髓取材良好的指标
>按照骨髓穿刺技术常规操作，顺利完成穿刺；
>抽取骨髓液时患者有短暂锐痛；
> 骨髓液中可见淡黄色骨髓小粒；
> 骨髓涂片中杆状核与分叶核粒细胞的比例大于血片中杆状核与分叶核 粒细胞的比例；
> 骨髓涂片中可见巨核细胞、浆细胞和网状细胞等骨髓特有的细胞。
相关知识
制片技术
> 骨髓液抽取过多可能有血液稀释时，为尽量减少稀释，制片时可采取如下两 种措施之一：①将骨髓液迅速滴于倾斜载玻片的上方，任其稀释的血液下流， 用上方留下的骨髓液制片；②将骨髓液迅速滴于水平放置的载玻片上，迅速 用注射器回吸过多稀释的血液，再用剩余的骨髓液制片。
> 合格而规范的骨髓片要求达到头、体、尾三部分，涂片厚薄应适宜，估计骨 髓细胞增生极度活跃时，涂片要薄，增生低下或重度低下时，涂片要厚。
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