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(共40张PPT)
四大穿刺
胸穿、腰穿、骨穿、腹穿的操作，注意事项
有创性检查的准备，胸穿、腰穿、骨穿、腹穿的 适应症、程序，体位、穿刺点
学习目标
了解
心包穿刺的方法
熟悉
掌握
胸腔穿刺术
1、诊断：明确胸腔积液性质；
2、诊断与治疗相结合，积液量大产生呼吸困难等 压迫症状，胸穿抽液可立即缓解症状，同时送检 胸水；
3、治疗用，脓胸者行抽脓、清洗、注药。
适应症
禁忌症
>绝对禁忌症：除非患者拒绝或没有能力同意操作， 否则没有绝对禁忌症
>相对禁忌症：
1、不能定位的积液、极少量积液
2、局部感染
3、出凝血障碍
4、衰竭
5、无法控制的咳嗽
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1、了解、熟悉病人病情。
2、与病人及家属谈话，交待检查目的、大致过程、可能 出现的并发症等，并签字。
3、器械准备 胸腔穿刺包、无菌胸腔引流管及引流瓶、 皮肤消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、 纱布以及胶布。试管、培养基。
3、操作者熟悉操作步骤，戴帽子、口罩；再次体检、复 习相关资料（影像学、B超）；洗手。
术前准备
操作步骤-环境、体位
3、监护 心电监护、指末氧饱和度监护（病情不稳定或很有可能发生并发症）
1、环境：可在治疗室或患者床边
仰卧位或斜卧位，举起患侧上臂（虚弱、机械通气患者）
面向椅背骑跨坐直，手臂支撑，略向前倾
2、体位
1、胸腔积液：胸部叩实音最明显部位进行，一般取肩胛下角线或腋
后线第7～8肋间 ;也可选腋中线6～7肋间或腋前线第5肋间、为穿刺 点。包裹性积液最好结合X线或超声定位。
2、气胸：一般病人选择第二肋间锁骨中线外侧或腋中线第4～5肋间。
特殊病人结合结合X线或超声定位。
操作步骤-穿刺点选择
u 下一肋骨的上缘(此处无血管神经走行)
（1）穿刺点局部常规消毒，术者戴消毒手套，铺洞巾。
（2）检查手术器械：检查穿刺针是否通畅，与穿刺针连结的乳胶管先用血管钳夹闭，准备穿刺。
（3）用2％利多卡因（核对药名、有效期）先注射皮下出现皮肤橘皮样皮丘改变，然后自皮至胸膜 层进行逐层麻醉至胸膜（回抽无血打麻药），注意深度。
（4）术者以左手指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针（比对麻醉针入胸膜腔探得深度）在 局麻部位沿肋骨上缘缓缓刺人，当针锋抵抗感突然消失时，表明已穿人胸膜腔。将50ml干燥无菌注 射器接上，松开血管钳，助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺人过深损伤肺组织。助手协助用血 管钳固定穿刺针，以及配合松开或夹紧乳胶管，抽吸胸液 。
（5）需向胸腔内注药时，在抽液后将稀释好的药液通过乳胶管注入。
（6）穿刺完毕，拔出穿刺针，盖以无菌棉球及纱布，用胶布固定。
（7）抽出的胸液，根据病情需要分别送检。
操作步骤
1.术后嘱病人卧位或半卧位休息半小时，测血压并观察病情有无变化。
2.根据临床需要填写检验单，分送标本。
3.清洁器械及操作场所。
4.做好穿刺记录。
术后处理
注意事项
1、胸穿前应向病人说明胸穿的目的，消除顾虑

2、充分告知：谈话
4、定位：避免在第9肋以下穿刺，以免穿破膈肌。进针部位沿肋骨上缘以免损伤
肋间血管
3、器械
2、麻醉针穿过壁层胸膜直到抽出胸腔积液时应标记针头深度，作为抽液进针深度参考
3、严格无菌操作，胸穿过程中防止空气进入胸腔，夹紧乳胶管避免气体进入胸腔，始终保持胸腔负压胸膜 反应：
4、胸膜反应：操作过程中应密切观察患者的反应，如出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、昏厥等胸 膜变态反应，应立即停止操作，并皮下注射0.1%肾上腺素0.3～0.5m1，并给予其他对症治疗。
5、复张后肺水肿：操作过程中出现连续咳嗽、气短、咳泡沫痰等复张后肺水肿表现，应立即停止操作，可 予以吸氧、利尿等治疗
6、速度、抽液量：抽液不宜过快、过多。诊断性抽液，50～100ml ;减压抽液，首次不超过600ml，以后抽液 不超过1000-1500ml/d。但脓胸则应尽量抽净。检查瘤细胞时，至少抽取100ml，并立即送检。
注意事项
1、麻 醉：局部麻醉应充分（尤其是壁层胸膜；胸膜反应） 、注意回抽；
注意事项
l 1、复张后肺水肿
l 2、气胸
>渗出液、漏出液
>良、恶性
胸水性质
腰椎穿刺术
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相关基础知识
适应症及禁忌症
操作步骤
注意事项及并发症
相关临床意义
腰椎穿刺术简称“腰穿” ，是指用腰穿针从腰椎间隙刺入腰池，
测定脑脊液压力，并收集脑脊液进行临床检测的一种技术操作。
定义
脑脊液 (Cerebro-Spinal Fluid，CSF) 为无色透明的液体，充满在 各脑室、蛛网膜下腔和脊髓中央管内。由脑室中的脉络丛产生。
成人脑脊液总量
110-200ml，平均130ml，每天约产生500ml。
供应脑细胞营养，运走脑组织的代谢产物，调节着中枢神经系统的 酸碱平衡。并缓冲脑和脊髓的压力，对脑和脊髓具有保护和支持作 用。
基础知识
脑脊液循环和吸收：侧脑室脉络丛
产生脑脊液→室间孔→第三脑室→ 中脑导水管→第四脑室→第四脑室 的正中孔和外侧孔→脑和脊髓的蛛 网膜下腔→脑池→经蛛网膜颗粒将 脑脊液回渗到上矢状窦→回流至静 脉系统。
基础知识
适应症
诊断性穿刺
取脑脊液作常规、生化、细胞学、病原学、免疫学等项检查以助中枢神 经系统疾病的诊断。如出血性疾病、中枢神经系统感染性疾病、脱髓鞘 疾病和变性疾病的诊断和鉴别诊断；
测量颅内压或动力学试验以明确颅内压高低及脊髓腔通畅情况；
注入空气、碘油等造影剂行椎管、脑室系统造影检查；注入放射性核素 行脑、脊髓扫描；
反复穿刺检查脑脊液对比各项化验指标指导治疗或判断预后。
治疗性穿刺
选用治疗药物（抗生素、化疗药等）以治疗相应疾病。
依病情可注入液体或放出脑脊液以调整颅内压平衡或引流有刺激性的 脑脊液以改善症状。
腰麻（蛛网膜下腔麻醉）以施行下腹部及下肢手术。
适应症
} 后颅窝病变、颅内压升高伴有明显的视乳头水肿者和或有脑疝先兆者；
} 脊髓压迫症的脊髓功能已处于即将丧失的临界状态者；
} 穿刺部位有化脓性感染灶或穿刺部位腰椎有畸形或骨质破坏者（结核）；
} 血液系统疾病有出血倾向者、使用肝素等药物导致的出血倾向者；
} 全身严重感染、休克或躁动不安、衰竭或濒危状态的。
禁忌症
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操作步骤
} 穿刺前准备
} 一次性使用腰穿包（注射器及针头各2个，腰椎穿刺针，洞巾，测压管、棉球、纱布、 试管6个，试管架，镊子1个、一次性敷料），消毒物品(Ⅰ型安尔碘、棉签、弯盘）， 局部麻醉药物（2%利多卡因 5ml），无菌手套。培养管，酒精灯，火柴。
} 对神志清楚的患者，应向其说明腰穿的目的和方法，消除紧张情绪，取得合作，签署 知情同意书；
} 嘱其排尿，询问药物过敏史；
} 必要时术前应用镇静剂。
在病房操作前评估环境是否适合，请家属暂离场；
体位：患者一般采取去枕侧卧位，背部应与检查床垂直呈90 ° , 低头屈颈， 双手抱膝，使膝部尽量贴近腹部，腰背尽量向后弓起，使椎间隙张开以便于 进针。
操作步骤
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操作步骤
消毒：严格无菌操作技术，局部皮肤常规消毒（3次 D=15cm），术者戴无菌手套，铺 盖无菌孔巾；
穿刺点： 在腰3～4椎间隙进行，穿刺点相当于髂后上嵴最高点的连线与正中线相连 处。也可上一或下一椎间隙；
麻醉：
2%利多卡因1-2ml
垂直缓慢进针直至棘韧带，边回吸边注药，回吸时注意有无回血，避免麻药注入血管
内。
皮肤，皮下组织，棘上韧带，棘间韧带，
黄韧带，硬脊膜，蛛网膜，蛛网膜下腔
进针：针尖斜面向上沿腰椎间隙垂直进针，4～6cm，针头进入蛛网膜下 腔。拔出针芯，斜面转向头部，可见脑脊液自动流出，暂插回针芯；
测压：嘱患者头部、肢体自然放松，接测压管，脑脊液的液面不再上升 随着呼吸而上下波动，即所测得的压力值。正常颅压80-180mmH2O。
操作步骤
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操作步骤
} 动力学检查：
} 压腹试验 测定穿刺针是否在蛛网膜下腔及是否有椎管梗阻，方法是用手掌或拳头压 迫腹部10秒，可见脑脊液压力迅速上升，解除压迫后迅速下降，如穿刺针未在蛛网膜 下腔内、引流不通畅或低位椎管阻塞，则压腹时压力不升或上升很慢。
} 压颈试验 指压法：压迫一侧颈静脉10秒。
} 脑脊液压力于压颈后立即上升至原来水平1倍，解除压迫后，在20秒内迅速下降至 原来水平，蛛网膜下腔无阻塞；脑脊液压力于压颈后不上升，蛛网膜下腔完全阻塞； 脑脊液压力于压颈后缓慢上升，解除压迫后又缓慢下降或不下降，表明蛛网膜下腔有 不完全阻塞
留取标本：共3～5ml无菌试管中送检。常规、生化、细胞学等；
拔针：将穿刺针芯插入针体，然后一同拔出。在穿刺点盖无菌纱布，按压以防止 出血，胶布固定；
术毕：嘱患者去枕平卧4～6小时，以免使脑脊液经穿刺孔漏入硬膜外腔，引起颅 内低压所致的腰穿后头痛。
观察：操作过程，注意观察病人生命体征，若病情变化，应立即停止操作；
操作步骤
穿刺针要直，针套与针芯型号匹配；
根据患者的个体情况，选择合适的穿刺针型号；
腰穿时患者采取的侧卧位姿势正确，进针方向微偏向头侧；
当穿刺针进入蛛网膜下腔后，拔针芯时缓慢，如遇颅内压太高， 要迅速重新插回，以防脑脊液短时间大量流失。
注意事项
有时脑脊液因某些病变不能滴出（如蛋白含量过高或脑脊液压力过 低），可接注射器轻轻抽吸；
腰穿操作的全过程均应严格按照无菌操作程序进行，任何一个环节 均可能是造成感染的主要原因。
避免将滑石粉、酒精、棉花纤维、皮肤消毒剂等注入鞘内，以免发 生并发症。
注意事项
若穿刺失败而又连续多次穿刺，穿刺孔增多，可致脑脊液外漏，低颅压头痛， 应注意避免。
若穿刺针进针方向有误，要将针退至皮下再进针。
穿刺进针或撤出时，均应插入针芯，无针芯的穿刺针穿刺时可能把小的表皮 栓子带到蛛网膜下腔；撤出时可能吸入一些神经根纤维，从而引起疼痛。
脑脊液血性： “三试管法”鉴别。
脑脊液送检时，脑脊液常规需选择较后的标本。
注意事项
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并发症
头痛 体位性头痛。针尖斜面平行于人体长轴，以减少硬脊膜损伤，卧床休 息及适当补液治疗减轻腰穿后头痛。
腰背部疼痛 脑脊液从硬脊膜穿刺点漏出和在硬膜外聚集有关，症状可自行
缓解。
创伤性穿刺 穿刺针误入板内静脉丛引发出血，血凝块紧压脊神经根或脊神
经而出现神经系统症状；
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并发症
干穿(未穿出脑脊液) 患者姿势不正确或穿刺针方向不合适
下肢刺激性神经痛 在穿刺期间患者出现沿一侧下肢放射性闪电样疼痛， 穿刺针偏离正中线触及神经根，完全撤出穿刺针并重新矫正方向
硬膜外/下和蛛网膜下腔出血 通常是由于患者的凝血机制不正常导致。如 出现其它原因不能解释的持续性头痛或迟发性头痛，应当考虑硬脑膜下血 肿的可能性，最可能的原因是由于脊膜创伤引起长期低颅压，继而诱发硬 脑膜下静脉出血。
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临床意义
压力高（＞200mmH2O）：
颅内各种炎症感染性病变；非炎症性病变（脑肿瘤、脑脓 肿未破、脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内静脉窦血栓形成）
压力低(＜70mmH2O)：
脑脊液循环受阻：脊髓压迫症、脊髓蛛网膜下腔粘连、硬 膜下血肿；脑脊液流失过多：颅脑损伤后脑脊液漏、短期 内多次放脑脊液、持续性脑室引流；脑脊液分泌减少。
颜色
红色：常见于蛛网膜下腔出血、脑出血、硬膜下血肿等。如腰椎穿刺时 观察到流出的脑脊液先红后转无色，为穿刺损伤性出血。
黄色：见于陈旧性蛛网膜下腔出血及脑出血、包囊性硬膜下血肿、化脓 性脑膜炎、脑膜粘连、椎管梗阻；脑、脊髓肿瘤及严重的结核性脑膜炎； 各种原因引起的重症黄疽；
乳白色：见于化脓性脑膜炎
临床意义
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临床意义
脑脊液常规
白细胞数明显增高(＞200×106/L)：常见于化脓性脑膜炎、 流行性脑脊髓膜炎；中度增高(＜200×106/L)：常见于结 核性脑膜炎；正常或轻度增高：常见于浆液性脑膜炎、流 行性脑炎(病毒性脑炎)、脑水肿等；
红细胞增多：出血性病变，穿刺损伤。
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临床意义
脑脊液生化
葡萄糖（2.8-4.5mmol/L）增高：常见于饱餐或静脉注射 葡萄糖后、血性脑脊液、糖尿病；降低：常见于急性化脓 性脑膜炎、结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、神经梅毒、脑 瘤、低血糖；
蛋白（0.15-0.45g/L）增高：化脓性脑膜炎、流行性脑膜 炎、结核性脑膜炎、多发性神经根炎，脊髓炎、脊髓肿瘤 等梗阻性病变；
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临床意义
氯化物 （120-132mmol/L）
增高：见于慢性肾功能不全、肾炎、尿毒症。
减低：见于流行性脑膜炎、化脓性脑膜炎等细菌性脑膜炎， 尤其是结核性脑膜炎时最为明显。
病毒性脑炎、脑脓肿、脊髓灰质炎、中毒性脑炎、脑肿瘤 等氯化物含量稍低或无显著变化。

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