资源简介

(共53张PPT)
问
诊
问诊内容
01
02
03
问诊的重要性
问诊的医德要求
问诊的内容
目目录录
掌握 问诊的内容,能基本正确进行病史采集。
熟悉 问诊过程中的技巧。
了解 问诊的重要性
学习目标
情 景
一位病人来你处就诊。 你如何进行问诊，
得到你所需要的疾病 信息？最后作出正确 的诊断。
问诊的重要性
01
问诊的重要性
问诊（inquiry）：医务人员向患者及相关人员(知情人员)进行全面、 系统询问获取临床资料的方法。又称病史采集（History taking ）
问诊内容：了解疾病的发生、发展情况，诊治的经过，既往的健康 状况和曾患疾病的情况。
问诊的重要性
1、诊断疾病的第1步，资料齐全，正确诊断，否则误诊（如宫外孕的月 经史）。
问诊所获资料为诊断提供重要的线索（诊断依据）。对问诊得到的 资料进行综合、分析、推理得出初步临床诊断。以便进一步检查，某些 疾病甚至可据此作出初步诊断。（无陪人的昏迷病人诊断难度大）
——病史的完整性、准确性对疾病的诊断有着重要的影响， 因此，问诊是每个临床医师必须掌握的基本技能！
问诊的重要性
“五指”理论：美国学者Harey提出诊断疾病5过程
问诊的重要性
2、问诊是加强医患沟通、建立良好医患关系的重要时机。
根据问诊临床情景和目的不同，大致可分为：全面系统的问诊和重 点问诊。
3、病史采集在执业（助理执业）医师技能考试中占15 。
问诊的重要性
问诊的医德要求
02
问诊的医德要求
医德是一种职业道德，涵盖的内容很多 。
问诊是医患沟通的第一步，在双方的交流中会涉及很多方 面的问题，例如医生会接触到病人疾病、生活、工作等方面 的大量资料，包括一些他／她对任何人都不愿意讲的隐私， 在问诊中必须注意以下医德要求：
问诊的医德要求
严肃认真：认真才能给病人信心与安全感，科学的方式才能
收集到完整的病史资料。
尊重隐私
对任何病人一视同仁
对同道不随意评价
5.病人教育和健康指导
重视诊疗，重视预防。
问诊的内容
03
重
点！！！
问诊的内容
1 、 一 般 项 目
2 、 主 诉
3 、 现 病 史
4 、 既 往 史
5 、 个 人 史
6 、 婚 姻 史
7 、 月 经 史
8 、 生 育 史
9 、 家 族 史
问诊的内容
包括 姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通信地址、
电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠 程度等。若病史陈述者不是本人，则应注明与病人的关系 记录年龄时 应填写具体年龄，不能用“儿童”或“成人”代替，因年龄本身也具有 诊断参考意义 为避免问诊初始过千生硬，可将某些一般项目的内容如 职业、婚姻等放在个人史中穿插询问
(—）一般项目
问诊的内容
姓名
性别
年龄
籍贯
婚否
民族
职业
住址
入院日期
病史叙述者
(—）一般项目
问诊的内容
提醒：（1）婚否：根据不同年龄采用不同问法
青年人：结婚没有？
中年人：什么时候结婚的？ 老年人：老伴是否还健康？
职业：应问具体职业，排除职业病
年龄：中老年女性，一般不要把她们的年龄估大。
(—）一般项目
问诊的内容
(二）主诉（Chief complaints）
定义：病人感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征及其经过的时 间。
如有几个症状，则按发生的先后顺序排列。如低热、咳嗽1月，痰 中带血1 天。
目前无症状者，诊断资料和入院目的明确的病人：发现病变的时 间+入院的目的。如白血病1年，再次强化化疗。
不要把所有症状写进主诉，如：患者畏寒发热、咳嗽咳痰、头晕 头痛、乏力、纳差入院，把主要症状写入主诉，其余作为伴随症状写到 现病史中。
就诊最主要的原因，包
括：感觉异常、功能障
碍、形态改变等
问诊的内容
（1）内容简明、扼要，反应疾病的突出问题，——可初步判断是哪一 种性质或哪个系统疾病。
用医学术语，不用诊断用语，不照搬患者
病人叙说医师归纳 的言词。
时间应与现病史一致。
(二）主诉（Chief complaints）
问诊的内容
病史中的主体部分，起病后疾病发生、发展、演变、诊治的全过程。
①起病情况：起病的环境、发病急缓、病因或诱因
②患病时间
③主要症状特点：部位、性质、持续时间和程度、缓解或加重的因素等。
④病情发展与演变：主要症状的变化或新症状的出现。
(三）现病史：（History of present illness）
问诊的内容
病史中的主体部分，起病后疾病发生、发展、演变、诊治的全过程。
⑤伴随症状：包括有鉴别意义和可能并发症的阴性症状
⑥诊治经过和效果：检查结果，用药名称、剂量，效果
⑦病程中的一般情况：精神、体力、体重、食欲、食量、眨眼、大小 便情况
(三）现病史：（History of present illness）
问诊的内容
（1）起病情况
包括：起病急缓、起病时的情境 病因与诱因：
①
②
：如外伤，中毒，感染等。
：如气候，环境，情绪、饮食不当等。
③根据不同疾病判断：
受凉：上感、肺炎—— ； 心衰、慢性肾炎加重—— 大量饮酒、刺激食物：胃出血穿孔——诱因或病因。
(三）现病史：（History of present illness）
问诊的内容
（2）起病时间
急症、危症，精确到分、小时
如：突发意识障碍30分钟；呕血1小时 慢性病以年、月、周。
如：反复咳嗽咳痰10余年，再发加重1周 间断咯血2月
(三）现病史：（History of present illness）
问诊的内容
（3）主要症状的特点：
①主要症状出现的部位： 如：心前区痛——心绞痛
右上腹痛——肝胆疾患
②性质：灼痛（胃炎）；
胀痛（肝）；
隐痛（胃溃疡）； 绞痛（心、肾结石）
③持续时间：心绞痛（阵发）
肝炎，脓肿，外伤后疼痛（持续）
(三）现病史：（History of present illness）
问诊的内容
（3）主要症状的特点：
④ 有无放射：胆囊炎（右肩部）；
心（左肩、上肢）。
⑤程度：轻（胃炎）；
剧痛（肠穿孔、胆结石）。
⑥加重与缓解的因素：
胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重； 十二指肠溃疡，进食缓解。
(三）现病史：（History of present illness）
问诊的内容
（4）病情发展与演变：
①主要症状的变化： 减轻或加重，
发作性症状：问频率及每次持续的时间变化
②是否有新症状的出现： 咳嗽：气促、胸痛、咯血 头痛：呕吐、昏迷、抽搐
(三）现病史：（History of present illness）
问诊的内容
（5）伴随症状
内容：伴随主要症状出现的其他症状。
按规律应出现的症状而没出现的症状。 常见并发症的症状
与其他疾病有鉴别意义的阴性症状。
(三）现病史：（History of present illness）
问诊的内容
（5）伴随症状
意义：
① 用以鉴别诊断：
如 黄疸：伴腹痛、白陶士样便——胆石症 伴腰痛、酱油色尿——溶血。
② 判断有无并发症：
慢性上腹痛 发热、咳嗽
伴黑便：溃疡出血
伴胸痛：肺炎累及胸膜
(三）现病史：（History of present illness）
问诊的内容
（6）诊治经过及效果：
诊治经过：发病到就诊时接受的诊治及效果
①做何检查，结果如何。
②用何药物，剂量，疗程，效果。 意义：诊断、后续治疗的参考。
(三）现病史：（History of present illness）
问诊的内容
（7）病程中的一般情况
起病以来的精神、体力，饮食、睡眠,大小便情况 意义：
①估计病情轻重：
②辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食。
(三）现病史：（History of present illness）
问诊的内容
1. 平常健康状况： 良好 体弱多病（具体疾病或症状，诊治情况）
（如有记具体病名）
有无传染病史
预防接种史
过敏史
输血史
6. 外伤及手术史 （如有记录具体部位或手术名称）
(三）既往史：（History of past illness）
问诊的内容
注意事项：
①过去患的疾病与本次相同，或本次疾病与过去疾病有关：归为现病 史，如风心病与心衰；慢支与肺气肿、肺心病。
②过去患的疾病与本次不同：归既往史，如肺炎与高血压
③老年病人需注意询问患者有无“高血压病、冠心病、糖尿病、脑血 管意外”病史。
(四）既往史：（History of past illness）
问诊的内容
①包括：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、运动、神经系统 症状。
②重新搜集可能遗漏的资料。
③现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中。
④以往出现的症状，记述时间、经过。
(五）系统回顾：（Systems review）
问诊的内容
⑴头颅五官 有无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙 龈出血、咽喉痛、声音嘶哑等。
⑵呼吸系统 有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等症状。咳嗽 程度、性质、发生和加剧的时间、与体位改变及气候变化的关系；咳痰 的颜色、粘稠度和气味；咯血颜色和量；胸痛部位、性质以及与咳嗽、 呼吸、体位的关系；呼吸困难的性质、程度和出现的时间；有无畏寒、 发热、盗汗等。
(五）系统回顾：（Systems review）
问诊的内容
（3）循环系统 有无胸痛、心悸、胸闷、呼吸困难、水肿等。
胸痛尤其心前区疼痛的性质、程度、出现和持续的时间，有无放射 痛、放射部位、发作的诱因和缓解方法；心悸发生时间与诱因；呼吸困 难的诱因和程度 ，与体位和体力活动的关系，有无咳嗽、咯血等；水 肿出现的部位和时间；尿量多少，昼夜间的改变；有无肝区疼痛、腹水 等。既往是否有过类似的症状，有无高血压病、动脉硬化、风湿热、心 脏病等病史。
(五）系统回顾：（Systems review）
问诊的内容
⑷消化系统 有无咽下困难、食欲改变、反酸、嗳气、恶心、呕吐、 呕血、腹胀、腹痛、腹泻、黑便、便秘等。
咽下困难呈间歇性或进行性、进展情况、与食物状态（干食、半流质、 流质）的关系；呕吐发生的时间、诱因、次数；呕吐物的内容、量、颜 色及气味；呕血的量及颜色；腹痛部位、程度、性质和持续时间，有无 规律性及放射部位，与饮食、气候等因素的关系，按压后疼痛是减轻抑 或加重；排便次数、粪便颜色、性状、量和气味，排便时有无腹痛或里 急后重；是否伴有发热与皮肤粘膜黄染等。
(五）系统回顾：（Systems review）
问诊的内容
⑸泌尿系统 有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛；尿量多少、颜色，有 无尿潴留及尿失禁等。
⑹造血系统 有无乏力、头晕、眼花、耳鸣等。皮肤粘膜有无苍白、出 血点、瘀斑、血肿及淋巴结、肝脾肿大、骨骼痛等。
(五）系统回顾：（Systems review）
问诊的内容
⑺内分泌系统与代谢 有无怕热、多汗、乏力、畏寒、视力障碍、食 欲异常、烦渴、多尿、水肿等，有无肌肉震颤及痉挛；性器官的发育情 况；体重、皮肤、毛发、甲状腺、骨骼的改变。有无手术、外伤、产后 大出血。
⑻运动系统 骨骼发育情况，有无骨折、畸形、关节肿痛、关节强直 或变形。有无肢体肌肉疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。
(五）系统回顾：（Systems review）
问诊的内容
⑼神经系统 有无头痛、失眠、记忆力减退、意识障碍（如嗜睡、 昏迷）、晕厥、痉挛、震颤、瘫痪、性格改变；有无感觉和运动异 常及定向障碍。
⑽精神状态 有无幻觉、妄想、情绪异常等。
(五）系统回顾：（Systems review）
问诊的内容
⑴社会经历
出生地、居住地、旅居地区及时间， 重点传染病和地方病流行区。
⑵职业及工作条件 特别是有害物质接触情况。
⑶冶游史（不洁性交史）。是否患过尿路感染（淋病）、尖锐湿疣、 梅毒。
⑷习惯与爱好 吸烟（约？年，平均？支/日，戒烟？年）；嗜酒（约？ 年，平均？ml/日）；吸毒（品种、量、时间）。
(六）个人史（Personal history）
问诊的内容
记述未婚、已婚或再婚，结（再）婚年龄，配偶健康状况。 丧偶，应询问其死亡的原因和时间。
(七）婚姻史（marital history）
问诊的内容
(八）月经史与生育史
包括月经初潮的年龄 、月经周期和经期天数，经血的量和颜色，经期 症状，有无痛经与白带，末次月经日期 (last menstrual period,
LMP) , 闭经日期，绝经年龄。
妊娠与生育次数，人工或自然流产的次数，有无死产 手术产、围生期 感染、计划生育、避孕措施（安全期 避孕药、避孕环 、子宫帽 阴茎 套等）。等 对男性病人应询问是否患过影响生育的疾病
问诊的内容
重点：
注意与患者现病有关的遗传性疾病，如血友病、白化病 遗传性球形 红细胞增多症 遗传性出血性毛细血管扩张症 、家族性甲状腺功能减退 症、糖尿病、精神病等
父、母（健在，患病，已故，死因 ）；兄弟姐妹，子女及其他。
(九）家族史（family history）
本课小节
问诊9大点
现病史七要素
既往史、个人史有哪些？
月经史如何书写？
课后练习
哪种不是与遗传有关的疾病
A 血友病 B 白化病 C 糖尿病 D 精神病
E 慢性支气管炎
课后练习
哪项属于既往史
A 病因与诱因
B 预防注射
C 诊疗经过
D 有无不洁性交史
E 工业毒物接触史
课后练习
哪项属现病史内容
A 社会经历
B 职业及工作条件
C 习惯、嗜好
D 生育史
E 诊疗经过
课后练习
哪项不属于现病史内容
A 病情的发展与演变
B 伴随症状 C 诊疗经过 D 系统回顾
E 病程中的一般情况
课后练习
哪项不属于既往史
A 传染病史 B 外伤手术史 C 预防注射史 D 过敏史
E 血吸虫疫水接触史
课后练习
哪项不属于个人史
A 受教育程度
B 业余爱好
C 工业毒物接触情况
D 饮食的规律
E 计划生育状况
课后练习
家族史一般不包括
A 父母健康状况
B 兄弟姐妹健康状况
C 爱人健康状况
D 子女健康状况
E 有无与遗传有关的疾病

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