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(共45张PPT)
三、脏 器 触 诊
（一）肝脏触诊
1.准备工作：
（1）病 人排空膀胱，低枕仰卧位，两膝关节屈曲，双上肢置于身体两侧，做深腹式呼吸。
（2）医 生站在患者右侧，面对被检查者，手要温暖。
（3）充分暴露全腹，腹肌尽量松弛。
2.肝脏触诊方法
（1）单手触诊
（2）双手触诊法
（3）冲击触诊法
（4）浮沉触诊法
（1）单手触诊法：
1.右手四指并拢伸直与肋缘大致平行的放于肝下缘
2.随患者呼气时手指压向腹壁深部，吸气时手指缓慢抬起肋缘迎触下移的肝缘
3.手指边触边向肋缘移动
5.直至触诊至肝缘或肋缘
(2)双手触诊法：
检查者右手同单手触诊法，左手托起被检查者腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上推，配合右手进行触诊。
（3）钩指触诊法：
适用于儿童和腹壁薄弱者，触诊时，检查者面向被检查者足部，将右手掌搭在其右前胸下部，右手第2～5指弯成钩状，嘱被检查者做深呼吸动作，检查者随吸气而进一步屈曲指关节。
（4）触诊时注意：
1）示指桡侧接触，与呼吸配合
2）触诊应在右锁骨中线上及前正中线上进行
3）当触及肝脏时应测量其肝缘与肋缘或剑突根部的距离，以厘米表示。
4）当考虑巨大肝脏时，手指下移至髂前上棘或更低平面
5）腹水患者可先浮沉触诊法（三指并拢垂直在肝缘附近冲击式连续按压数次）排开腹水后再触诊
6）鉴别其他触诊器官（横结肠、腹直肌腱划、右肾下极）
3.触及肝脏内容包括:
肝脏的大小、质地、边缘及表面状态、压痛、搏动、肝区摩擦感、肝震颤。
（1）大小：
① 正常成人肝脏一般触不到,但腹壁松软的瘦者深吸气时可触及肝脏(肋下<1CM、剑突<3CM) 瘦高者剑突下可达5cm，但不超过剑突根部至脐距离的中上1/3交界处。
②异常：
A）肝下移：见于内脏下垂、肺气肿、右侧胸腔大量积液。
B）肝肿大可分为弥漫性及局限性。
a.弥漫性肝肿大：肝炎、肝瘀血、脂肪肝、早期 肝硬化、布-加综合征、白血病、血吸虫病等。
b.局限性肝肿大：肝脓肿、 肝肿瘤、肝囊肿
C）肝脏缩小：急慢性肝坏死、 晚期肝硬化
（2）质地：
一般将肝质地分为三级：
质软：正常肝脏触之柔软，如触撅起之口唇。
质韧：急、慢性肝炎、脂肪肝、肝淤血，如触鼻尖。
质硬：肝硬化、肝癌质地最坚硬，如触前额。
（3）边缘和表面状态：
触诊时注意肝脏边缘的厚薄、是否整齐、表面是否光滑、有无结节
①正常肝脏组织：边缘整齐，薄厚一致，表面光滑。
②肝边缘圆顿： 脂肪肝、肝淤血
③肝边缘锐利：肝硬化
④肝边缘不规则，呈不均匀结节状：肝癌
⑤肝明显分叶：肝梅毒
（4）压痛：
①正常肝脏无压痛
②弥漫性压痛：肝炎、肝淤血
③局限性压痛：肝脓肿
肝颈静脉回流征阳性：右心衰竭引起肝脏淤血肿大时，用手压迫肝脏使颈静脉怒张更明显。
（5）搏动：
①单向性：传导性，肝脏肿大压迫腹主动脉搏动
②扩张性：三尖瓣关闭不全
（6）肝区摩擦感：肝周围炎
（7）肝震颤：肝包虫病、肝囊肿
（二）脾脏触诊
1.仰卧位双手触诊法
2.右侧卧位双手触诊法
1.仰卧位双手触诊法：
患者仰卧位，两腿稍屈曲，左手置于患者左背下9-11肋，向前托起脾，右手平放于脐部，与左肋弓大致垂直，配合深呼吸，直至触至脾缘或肋缘。
2.右侧卧位双手触诊法：
如仰卧位未能触及脾脏，应嘱病人右侧卧位，再如前法检查。
3.触及脾脏内容包括:
　　脾脏的大小、质地、边缘及表面状态、压痛、肝区摩擦感。
4.脾肿大分度：
（1）轻度：深吸气时，脾缘不超过肋下2cm。
（2）中度：超过2cm至脐水平线以上。
（3）高度：超过脐水平线或正中线，即巨脾。
第Ⅰ线（甲乙线）：左锁骨中线与左肋缘交点处致脾脏下缘距离
第Ⅱ线（甲丙线）：左锁骨中线与左肋缘交点处致脾脏最远距离
第Ⅲ线（丁戊线）：脾右缘和正中线距离
（4）脾肿大测量方法：
5.脾脏触诊的临床意义：
（1）正常人的脾脏不能触及，内脏下垂、左胸腔积液、积气时膈肌下降可触及脾脏。
（2）轻度脾脏肿大见于: 慢性肝炎、伤寒、粟粒性结核、急性疟疾、亚急性细菌性心内膜炎、败血症和SLE。脾脏质地柔软。
（3）中度脾脏肿大见于:肝硬化，慢性淋巴细胞白血病，淋巴瘤及慢性溶血性黄疸等.脾脏质地一般较硬。
（4）高度脾肿大见于：慢性粒细胞白血病、黑热病、慢性疟疾、骨髓纤维化症等。
（5）摩擦感：脾梗死、脾周围炎
（三）胆囊触诊
1.方法：单手触诊法，钩指触诊法。
单手滑行触诊，要领与肝脏触诊相同。正常时胆囊隐于肝之后，不能触及。肿大胆囊可在肋缘下、腹直肌外缘处触及，肿大的胆囊呈梨形或卵园形、张力较高的包块,可随呼吸上下移动。
2、胆囊肿大的性质：
（1）如胆囊肿大，有囊性感，明显压痛者见于急性胆囊炎。
（2） 胆囊肿大，有囊性感、无压痛可见于壶腹周围癌。
（3）胆囊肿大，有实性感、可见于胆囊结石或胆囊癌。
（4） 胆囊明显肿大、无压痛、黄疸渐进加深，称库瓦济埃(Courvoisier)征阳性，见于胰头癌
3.胆囊触痛:医师右手掌平放于患者右胸部下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，嘱患者缓慢深吸气，在吸气过程中，发炎的胆囊下移触到按压的拇指引起疼痛，为胆囊触痛，因剧烈疼痛使呼吸中止称Murphy征阳性。
（四）肾脏触诊
1.方法：医生以左手掌托住右腰部并向上推起，右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋，于患者吸气时双手夹触肾脏。如触及光滑钝圆的脏器，可为肾下极、此时患者常有酸疼或恶心不适感。
肾脏触诊—双手触诊法触诊右肾
肾脏触诊—双手触诊法触诊左肾
2.肾脏触诊的临床意义：
（1）正常肾脏： 一般不易触及。瘦长者、肾下垂、游走肾或肾代偿性增大时，肾较易被触到。
（2）肾肿大见于：肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。
（3）肾脏各压痛点：
①季肋点：相当于肾盂位置第10肋前端，右侧稍低。
②上输尿管：脐水平线上，腹直肌外缘。
③中输尿管点：髂前上棘水平，腹直肌外缘
④肋脊点：背部12肋与脊柱的夹角。
⑤肋腰点：12肋与腰肌外缘的交点。
肾脏和尿路疾病各压痛点
（五）膀胱触诊
1.方法：采用单手触诊法，患者仰卧位，医师以右手自脐开始向耻骨方向触摸，膀胱呈扁圆形或圆形，触之囊性感，不能用手推动。
2.注意鉴别：按压时憋胀有尿意，排尿或导尿后缩小或消失。可与妊娠子宫、卵巢囊肿、直肠肿块
3.膀胱胀大的临床意义：
①尿路梗阻：前列腺肥大，前列腺肿瘤
②脊髓病变：尿潴留
③昏迷、腰骶椎麻醉后
（六）胰腺触诊
1.位置：胰腺属腹膜后脏器，位置深，正常人不能触及。胰腺横卧于上腹部第一、二腰椎处（脐上5～10cm左右）。
2.临床意义：
胰腺有病变时，可在上腹部出现体征
（1）胰腺炎症：左上腹有压痛或肌紧张，涉及左腰部提示胰腺炎
（2）急性出血坏死性胰腺炎：突发的上腹部剧烈疼痛，恶心，呕吐及中毒症状。早期常出现重要脏器功能衰竭、休克、少尿、呼吸困难、精神错乱。上腹中部或左上腹横行带状压痛或肌紧张、血性腹水、麻痹性肠梗阻 、脐周或两侧腰部淤血发蓝。
（3）慢性胰腺炎：40岁以上男性多见，上腹部坚硬无法移动横行条索状肿物
（4）胰腺癌：坚硬块状，表面有结节
四、腹部包块：
多由肿大或异位的脏器、炎性包块，囊肿，肿大淋巴结，恶性肿瘤，胃内结石，肠内粪块等所形成。
（一）正常腹部可触到的包块
1.腹直肌及腱划
2.腰椎锥体及骶骨岬
3.乙状结肠粪块
4.横结肠
5.盲肠
（二）异常包块
触诊时应注意了解包块的: 位置、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度、与邻近的关系。
（三）小结：
炎性包块：质中、压痛、不移动
良性肿瘤：质中、光滑、无压痛、
移动度大
恶性肿瘤：质硬、表面不平、无压 痛、移动度差
五、液波震颤
液波震颤（fluid thrill）或称波动感（fluctuation）。检查时患者平卧，医师一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，如有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即波动感。
六、振水音
胃内有多量液体存留时可出现振水音（succussion splash），检查时患者仰卧位，医生一耳凑近上腹部，或用听诊器听上腹部，同时以冲击触诊法振动胃部，即可听到液体撞击声音。空腹或6～8小时以上仍有此音，提示幽门梗阻。

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