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第一篇 常见症状
尿频、尿急、尿痛
病例
王××，男，56岁。
主诉：周身浮肿1个月，加重并少尿、气短2天
现病史：一个月来无诱因眼睑及双下肢浮肿，曾就诊于某医院，化验尿蛋白（+++），按“肾病综合征”给予泼尼松 60mg，日1次口服，雷公藤多甙20mg，日3次口服及利尿等对症治疗，水肿有所消退。两天前尿量减少，每天200～300ml，水肿加重，于当地医院扩容、利尿效果不佳，且出现气短而来诊。
发病以来无发热，食欲下降，大便正常。
既往无高血压、心脏病、糖尿病、肝炎等病史，无药物过敏史。
课时安排：1节
教学课型：理论课
教学目的要求：
掌握及熟悉：尿频、尿急、尿痛定义及表现
教学重点与教学难点
重点:尿频、尿急、尿痛定义及临床表现
难点:寻找相关病因
教学方法:课堂讲授
教学手段:多媒体
一.概述
1、尿频
定义:是指单位时间内排尿次数增多。
◆正常成人每天日间平均排尿4～6次
◆夜间就寝后0～2次
◆婴儿昼夜排尿20～30次
如排尿次数明显增多，超过了上述范围，是尿频。
2.尿急
定义:是指患者一有尿意即迫不及待需要排尿，难以控制。
◆急迫感
◆迫不及待
◆尿意一来,不易控制
3.尿痛
尿痛是指排尿时感到耻骨上区、会阴部和尿道内疼痛或烧灼感。
膀胱刺激征：
尿频、尿急、尿痛合称为膀胱刺激征
一.病因与临床表现
(一)尿频
1.生理性尿频
◆饮水过多
◆精神紧张
◆气候寒冷
◆吃西瓜、喝啤酒
由于进水量增加，通过肾脏的调节和滤过作用，尿量增多，排尿次数亦增多，便出现尿频。
生理性多尿特点：
◆每次尿量不多
◆无伴随症状
　
2.病理性尿频
（1）多尿性尿频
◆排尿次数多
◆每次尿量多
◆全日总尿量增多
见于：
糖尿病
尿崩症
急性肾功能衰竭多尿期
精神性多饮
尿崩症（DI）
是由于下丘脑-神经垂体病变引起精氨酸加压素（AVP）又称抗利尿激素（ADH）不同程度的缺乏，或由于多种病变引起肾脏对AVP敏感性缺陷，导致肾小管重吸收水的功能障碍的一组临床综合征。
特点：
多尿、烦渴、低比重尿或低渗尿。
急性肾衰竭
临床过程可分为起始期、持续期和恢复期
1.起始期
未发生明显的肾实质损伤
2.持续期
已处于损伤阶段或衰竭阶段，肾小球滤过率保持在低水平。许多患者可出现少尿（<400ml/d），部分甚至无尿（<100ml/d）。
3.恢复期
肾小管细胞再生、修复，肾小管完整性恢复，此期尿量呈进行性增加。
特点：每日尿量超过2500ml/d，通常持续1～3周，继而再恢复正常
精神性多饮与尿崩症，有本质上的不同：
◆尿崩症是多尿引起多饮，即尿得多，
然后喝得多
◆精神性多饮正好相反，是多饮引起多尿，
即喝得多，然后尿得多
精神性多饮与尿崩症二者怎么区别呢 　　
1)区别1
◆精神性多饮在发病前常有一些诱因，如精神受刺激，与别人争执，情绪不稳等。
◆尿崩症无这些诱因。　　
2)区别2
◆精神性多饮是先饮水增多，以后再出现多尿
◆尿崩症正好相反。 　　
区别3
◆精神性多饮病人每天尿量和饮水量变化较大，如睡前服镇静安眠药，夜间尿量可大减。
◆尿崩症病人每天尿量及饮水量比较恒定，变化不大。 　　
区别4
◆精神性多饮病人症状较轻，无脱水表现。
◆尿崩症多饮、多尿症状严重，有慢性脱水表现 。　　
（
（2）炎症性尿频
特点：
◆尿频但每次尿量减少
◆多伴有尿频尿急
◆镜检：炎性细胞 ：白细胞、红细胞、脓细胞
多见于：
膀胱炎
尿道炎
前列腺炎
尿道旁腺炎
（3）神精性尿频
特点：
◆尿频，每次尿量少
◆不伴尿急、尿痛
◆尿镜检无炎性细胞
见于：
◆癔病
◆神经源性膀胱炎
（4）膀胱容量减少性尿频
特点：
◆持续性尿频
◆药物治疗难以缓解
◆每次尿量减少
见于：
◆膀胱肿瘤：
◆妊娠子宫压迫膀胱
◆卵巢囊肿压迫膀胱
◆膀胱结核导致膀胱纤维性缩窄
　
（5）尿道口周围病变
尿道口息肉、处女膜伞、尿道旁腺囊肿
刺激
尿频
(二)尿急
1.炎症
◆急性膀胱炎，尤其是膀胱三角区炎症
◆尿道炎，尤其是后尿道炎症
◆急性前列腺炎 伴尿急
◆慢性前列腺炎 伴腺体增生 排尿困难
2.结石和异物 ： 尿急
3.肿瘤：膀胱癌、前列腺癌
4.神经源性
◆精神因素
◆神经源性膀胱
神经源性膀胱定义：
当神经功能受到伤害时，膀胱的功能也随之受到影响，并使膀胱本身产生各种病理变化，这种情况在医学上特称为神经源性膀胱。　　
5.高温环境下
高温环境下
尿液高度浓缩
酸性高的尿刺激膀胱或尿道
尿急
(三)尿痛
1.原因同尿频
2.疼痛部位：
◆耻骨上区
◆会阴部
◆尿道内
3.疼痛性质
◆灼痛或刺痛
◆排尿开始痛：尿道炎
◆终末性尿痛：
后尿道炎、膀胱炎、前列腺炎
三.伴随症状
1.尿频伴尿急、尿痛
◆膀胱炎
◆尿道炎
2.尿频伴膀胱刺激征但不剧烈伴有双侧腰痛
◆肾盂肾炎
3.尿频伴会阴部、腹股沟和睾丸胀痛
◆急性前列腺炎
4.尿频伴
血尿、午后低热、乏力、盗汗
膀胱结核
5.尿频不伴尿急尿痛
◆有多饮、多尿、口渴
◆精神性多尿
◆糖尿病
◆尿崩症
6.尿频尿急伴无痛性血尿
膀胱癌
7.老年男性尿频伴尿线细、进行性排尿困难 前列腺增生：
8.尿频尿急尿痛伴尿流突然中断
◆膀胱结石堵住开口
◆后尿道结石嵌顿
四.问诊要点
1.了解尿频程度
2.了解三者是否同存：尿频、尿急、尿痛
3.了解尿痛部位
4.了解是否伴有全身症状
5.了解有无诱因
6.了解有无慢性病史：结核、糖尿病、肾炎等
7.了解有无尿路感染史：
用药、疗程、尿培养等。
病例
王××，男，56岁。
主诉：周身浮肿1个月，加重并少尿、气短2天
现病史：一个月来无诱因眼睑及双下肢浮肿，曾就诊于某医院，化验尿蛋白（+++），按“肾病综合征”给予泼尼松 60mg，日1次口服，雷公藤多甙20mg，日3次口服及利尿等对症治疗，水肿有所消退。两天前尿量减少，每天200～300ml，水肿加重，于当地医院扩容、利尿效果不佳，且出现气短而来诊。
发病以来无发热，食欲下降，大便正常。
既往无高血压、心脏病、糖尿病、肝炎等病史，无药物过敏史。
体格检查：体温36.6℃，脉搏 126次/分，呼吸24次/分，血压120/90mmHg。
皮肤无皮疹、出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及。颜面水肿，轻度贫血貌，结膜略苍白，巩膜无黄染。颈静脉无怒张，胸骨无压痛，双肺下野叩诊略浊，听诊闻及中小水泡音。心界不大，心率126次/分，心律规整，心音低钝，无杂音。腹软，肝脾未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，双下肢凹陷性水肿。
辅助检查 尿常规：蛋白 (+++)，RBC 3-5个/HP，比重１.008，尿蛋白定量6.9g/24h，尿本周氏蛋白阴性；Hb 100g/L，TG 1.95mmol/L，BUN （血清尿素氮）22.4mmol/L（正常3.2～7.2 mmol/L)，Cr （尿肌酐）567.4μmol/L（ 正常范围 男性5.3～16mmol／d，女性7～18mmol／d）血尿酸256μmol/L；K 7.2mmol/L，Ca 2.2mmol/L
问题1 病人需紧急处理的情况是什么？如何处理？
（1）处理高钾血症 ①10% 葡萄糖酸钙20ml缓慢静脉注射；②5%碳酸氢钠100ml快速静脉滴注；③10%葡萄糖250ml溶入胰岛素6单位静脉滴注；④血液透析。
（2）改善肺水肿 ①半卧位，吸氧；②西地兰0.2～0.4mg静脉注射；③硝普钠50mg溶入10%葡萄糖250ml,6～8滴/分缓慢静脉滴注，依血压、肺啰音和临床症状改善情况随时调整滴注速度；④血液透析。
问题2 该患的诊断及其诊断依据？
该患应诊断为原发性肾病综合征（NS）合并急性肾衰竭（ARF）；
依据如下：①典型的NS临床表现，即周身浮肿一个月，尿蛋白(+++)， 定量6.9g/24h 血ALB（白蛋白） 20g/L（正常：35~50g），TCh（总胆固醇） 8.36mmol/L （正常：3.1~5.7mmol/L）；
②无继发性NS的临床表现，即无发热、皮疹、关节肿痛及骨痛，无烦渴、多饮、多尿，无肝、脾及淋巴结肿大；尿本周氏蛋白阴性，血FBS、尿酸、Ca正常；ANCA、ANA、抗ds-DNA抗体及抗-GBM抗体均阴性等。
③少尿两天，尿比重1.008， 血BUN 22.4mmol/L ，Cr 567.4μmol/L ，K 7.2mmol/L。④B超示双肾增大。
问题3 如何治疗病人的ARF？
（1）尽早血液透析，争取在24小时内进行以维持生命，并在补充血浆制品后适当脱水，以减轻肾间质水肿。这是因为①该ARF行常规扩容、利尿无效，甚而加重肺水肿；②已合并严重的高钾血症和肺水肿。
（2）积极治疗基础肾病，甲基泼尼松龙1.0溶入10% 葡萄糖200ml，连续静脉滴注3天，然后接四联疗法。
作业与思考
一、名词解释
1.尿频
2.尿急
3.尿痛
4.膀胱刺激征
二、简答题
病理性尿频有哪几种情况及表现
1.尿频定义:
是指单位时间内排尿次数增多。
2.尿急定义:
是指患者一有尿意即迫不及待需要排尿，难以控制。
3.尿痛定义:
是指患者排尿时感觉到耻骨上区、会阴部和尿道内疼痛或烧灼感。
4.膀胱刺激征定义：
尿频、尿急、尿痛合称为膀胱刺激
病理性尿频有哪几种情况及表现
(1)多尿性尿频
排尿次数多,每次尿量多,全日总尿量增多
(2)炎症性尿频
尿频但每次尿量减少 ,多伴有尿频尿急 ,镜检有炎性细胞 ：白细胞、红细胞、脓细胞
（3）神精性尿频
尿频，每次尿量少 ,不伴尿急、尿痛 ,尿镜检无炎性细胞 。
（4）膀胱容量减少性尿频
持续性尿频 ,药物治疗难以缓解 ,每次尿量减少。
（5）尿道口周围病变
尿道口息肉、处女膜伞、尿道旁腺囊肿。

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