资源简介

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呕血
教学重点与教学难点
◎重点：呕血定义,与咯血的区别、临床表现
◎难点：寻找呕血原因
教学方法：
◎课堂讲授法
教学手段：
◎多媒体教学
一.概述
呕血定义:
是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。
二.病因
(一)消化系统疾病
1.食管疾病
◆反流性食管炎
◆食管憩室炎
◆食管癌
◆食管喷门粘膜撕裂
◆食管损伤
◆门脉高压:食管静脉曲张
2.胃和十二指肠疾病
◆消化性溃疡
◆急性糜烂出血性胃炎
◆胃癌
◆胃泌素瘤
◆胃血管异常:恒径动脉综合径(Dieulafoy)
消化道出血性疾病,由于病灶小,位置特殊,
　发病突然,病情危急,被认为是威胁生命最严
　重的消化道出血原因之一。
◆克罗恩病
◇克罗恩病( crohn disease, CD)，又称局限性回肠炎、局限性肠炎、节段性肠炎和肉芽肿性肠炎，是一种原因不明的肠道炎症性疾病。
◇本病和慢性非特异性溃疡性结肠炎两者统称为炎症性肠病(IBD)。
◇克罗恩病在整个胃肠道的任何部位均可发生，但好发于末端回肠和右半结肠。
◇以腹痛、腹泻、肠梗阻为主要症状，且有发热、营养障碍等肠外表现。病程多迁延，常有反复，不易根治。
3.门静脉高压引起的:
食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病出血
(二)上消化道邻近器官或组织疾病
1.胆道系统疾病
◆胆道结石
◆胆道蛔虫
◆胆囊癌
◆壶腹癌
大量血液流入十二指肠
导致呕血
(三)全身性疾病
1.血液疾病
◆血小板减少性紫癜
◆过敏性紫癜
◆白血病
◆血友病:凝血因子Ⅷ缺乏
◆霍奇金病
2.感染性疾病
◆流行性出血热
◆登革热:登革热病毒
◇伊蚊传播的一种急性传染病
◇临床特征为:起病急骤，高热，全身肌肉
骨髓及关节痛，极度疲乏，部分患可有皮疹、
出血倾向和淋巴结肿大。
◆暴发型肝炎
◆败血症
正常肝脏
急性重症肝炎肝脏
3.结缔组织病
◆系统红斑狼疮
◆皮肌炎
◆结节性多动脉炎累及上消化道
临床上引起呕血四大主因:
◆消化性溃疡
◆食管和胃底静脉破裂
◆急性糜烂性出血性胃炎
◆胃癌
三.临床表现
(一)呕血与黑便
1.呕血
◆鲜红色或暗红色:食管部位出血
◆棕褐色:
血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白
2.黑便
◆黑便的色泽主要取决于血液在肠道停留时间的长短 其次是出血位置的高低 。
◆上消化道出血时
肠道积血中的血红蛋白的铁与肠内硫化物结合成为硫化铁，粪便呈柏油样黑色。
（二）失血性周围循环衰竭
1.失血在10%以下:多无明显临床表现
2.失血在10-20%时:
◆头晕
◆无力
◆其它可正常
3.失血在20%以上时:
◆急性失血症状:
冷汗、四肢厥冷、心慌、脉快
4.急性周围循环衰竭
失血在30%以上时:
◆神志不清
◆面色苍白
◆心率加快
◆脉搏细速
◆血压下降
◆呼吸急促
(三)血液学改变
1.血红蛋白
HB 血红蛋白
男： 120一160g/L 女： 110一150g/L
2.血细胞比容逐渐降低
血细胞占全血容积的百分比值，称血细胞比容。 血细胞比容正常值:
男性约为40～50％ 女性约为37～48％
由于血细胞中绝大多数是红细胞，故血细胞比容又称红细胞比容。
(四)其他:大量呕血时
1.氮质血症:
血中的尿素氮,非蛋白氮或肌酐超出正常范围,均可称为氮质血症。
2.发热
四.伴随症状
(一)上腹痛
1.消化性溃疡:
◆中青年
◆慢性发作性上腹痛
◆周期性
◆节律性
2.胃癌
◆中老年人
◆慢性上腹痛、疼痛无规律、消瘦、贫血。
(二)肝脾肿大
1.肝硬化门静脉高压
◆脾肿大
◆蜘蛛痣
◆肝掌
◆腹壁静脉曲张
◆腹水
◆肝功能异常:
ALT升高,白蛋白减少,A/G比值减少或倒置
2.肝癌
◆肝区疼痛
◆肝大
◆质硬
◆表面凹凸不平或有结节
◆AFP升高
（三）黄疸
胆道疾病:胆结石、胆囊炎、化脓性胆管炎等
◆黄疸
◆寒战
◆发热
◆右上腹绞痛
◆呕血
（四）皮肤粘膜出血
1.白血病
2.过敏性紫癜
3.原发性血小板减少性紫癜
急性淋巴球性白血病
过敏性紫癜性肾炎
五.问诊要点
(一)确定是否是呕血
　首先要排除鼻、咽、喉、口腔出血，经吞咽后再行呕出的假性呕血。
(二)呕血诱因
◆饮酒
◆粗糙食物
◆药物:阿斯匹林、肾上腺皮质激素、
保太松、利血平
◆情绪紧张过度劳累、饮食失调
(三)呕血颜色
1.呕血呈喷射状，血色鲜红，既往有黄疸或血吸虫病史，常为肝硬化食道静脉或胃底静脉曲张破裂出血。
2.食管病变：食管静曲张、食管癌
◆大量出血
◆出血速快
◆鲜红色
3.咖啡色
◆胃内病变
◆出血量少
◆出血速慢
(四)呕血量
1.大便隐血试验阳性
◆成人每日消化道出血＞5-10ml
2.黑便
◆每日消化道出血＞50-100ml
3.呕血
◆ 胃内储血在250-300ml
4. 一次出血不超过400ml时,
◆ 一般不出现全身症状
◆由于组织液及脾脏贮血所补充
5.出血量超过400-500ml
◆头昏
◆心慌
◆乏力
6.出血量超过1000ml
周围循环衰竭:
◆面色苍白
◆烦燥不安
◆出冷汗、四肢厥冷
◆血压下降，收缩压＜10.64kap(80mmHg)
◆脉搏细弱；每分钟120次以上
◆血红蛋白＜70g/L
　(五)患者一般情况
　　◆口渴
　　◆头晕
　　◆黑矇
　　◆心悸
　　◆出汗
　　◆昏厥
　　◆昏倒
　
（六）过去病史
　◆溃疡病史
　◆肝病史
　◆长期服药史：阿司匹林诱发上消化道出血
　一是大剂量连续多次口服，引起应激性溃疡而致小血管破裂，呈现出血现象。
　二是小剂量长期口服，因其血液凝固性降低。一旦胃粘膜小血管轻微损伤，就会引起淋漓出血，特别是原本有慢性胃炎和消化性溃疡病史的患者，长期小剂量服用阿司匹林的上消化道出血危险增高。
　
作业与思考
一、名词解释
呕血:呕血是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。
二、判断题
１．有呕血一定是上消化道出血，上消化道出血一定有呕血。（ × ）
２．来源于口、鼻出血属上消化道出血。（ × ）
三、简答题
简述呕血的常见原因？
1 消化性溃疡
2 食官静脉曲张破裂出血
3 急性糜烂性出血性胃炎
4 胃癌
　
四、多选题
A型题
1 关于呕血，下列哪项不正确？（ Ｄ ）
A 病因最多见于消化性溃疡
B 出血方式为呕出
C 血中混有食物残渣、胃液
D 酸碱反应为碱性
E 出血前有上腹部不适、恶心、呕吐
　
2 呕血最常见的疾病是：（ A ）
A 消化性溃疡
B 食管静脉曲张破裂出血
C 胃癌
D 急性胃粘膜病变
E 急性出血性胃炎
　
3 呕血是指：（ Ａ ）
A 屈氏韧带以上的消化道出血
B 幽门以上的器官
C 十二指肠以上的消化器官
D 小肠以上的消化器官
E 结肠以上的消化器官
　
4 呕血的颜色：（ Ｃ ）
A 出血量大时咖啡色
B 出血速度快时咖啡色
C 出血量大出血速度快时鲜红
D 出血量小时鲜红
E 出血速度慢时鲜红
　
C型题
A 呕血伴黄疸
B 呕血伴皮肤粘膜出血
C 两者均有
D 两者均无
1 胆道结石并梗阻 （ A ）
2 白血病 （ B）
　
A 呕血伴上腹痛
B 呕血伴脾肿大
C 两者均有
D 两者均无
3 消化性溃疡 （ A ）
4 肝硬化门静脉高压 （ B ）
　
X型题
1 上消化道出血包括下列哪些部位出血？（ABCE ）
A 食管
B 胃
C 十二指肠
D 口腔
E 肝
　
2 呕血的常见病因是：（ ABCD ）
A 消化性溃疡
B 食管静脉曲张破裂出血
C 胃癌
D 急性胃粘膜病变
E 急性出血性胃炎
　
3 呕血与咯血的鉴别：（ ABE ）
A 呕血病因是消化系统疾病
B 咯血病因是呼吸系统疾病
C 呕血反应为碱性
D 咯血反应为酸性
E 两者均有黑便

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