资源简介

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血尿
教学重点与教学难点
◎重点：临床表现、问诊要点
◎难点：血尿查因
教学方法:
◎课堂讲授
教学手段:
◎多媒体
病例2
董××，女性，57岁。
主诉：发现肉眼血尿29年，间断水肿10余年，乏力2个月。
患者于29年前“感冒”后出现肉眼血尿，为全程肉眼血尿，伴有腰痛、尿频、尿急、尿痛及发热、寒战，最高体温39℃，就诊于某医院，化验尿蛋白2+、红细胞及白细胞高，诊断为“肾炎”，予以青霉素等药物治疗后上述症状消失，复查尿常规仍尿蛋白2+，此后多次复查尿蛋白2+，有时潜血阳性。
　
血 尿
镜下血尿定义：
尿色正常，须经显微镜检查方能确定，通常离心沉淀后的尿液镜检每高倍镜视野有红细胞3个以上。
肉眼血尿定义：
尿呈洗肉水色或血色，肉眼即可见血尿。
　
一.病因
（一）泌尿系统疾病：占98%左右
1.急性肾小球肾炎
2.慢性肾小球肾炎
3.尿路感染
4.肾结石
5.输尿管结石：
6.肾外伤
7.IgA肾病:
IgA肾病（IgA nephropathy）定义：
是指肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的原发性肾小球病。
◆IgA肾病是肾小球源性血尿最常见的病因
◆IgA肾病好发于青少年，男性多见
◆几乎所有患者均有血尿
　
（二）全身性疾病
1.感染性疾病
◇流行性出血
◇败血症
◇猩红热
2.血液病
◇白血病
◇再障
◇血小板减少性紫癜
◇过敏性紫癜
◇血友病
过敏性紫癜:
是一种侵犯皮肤和其他器官细小动脉和毛细血管的过敏性血管炎，常伴腹痛、关节痛和肾损害，但血小板不减少。其抗原与抗体结合形成免疫复合物在血管壁沉积，激活补体，导致毛细血管和小血管壁及其周围产生炎症，使血管壁通透性增高，从而产生各种临床表现。
血友病:
血友病是一种遗传性出血性疾病。
发病原因：
是由于患者的血液中先天缺乏某种因子，根据缺乏因子的不同分为三种类型：
◇血友病甲（缺乏凝血因子Ⅷ，又称血友病A）
◇血友病乙（缺乏凝血因子Ⅸ，又称血友病B）
◇血友病丙（缺乏凝血因子Ⅺ）。
3.免疫和自身免疫性疾病
◇系统红斑狼疮
◇结节性多动脉动炎
◇类风湿性关节炎
类风湿关节炎（RA）
是一种病因未明的慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病。其特征是手、足小关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症，经常伴有关节外器官受累及血清类风湿因子阳性，可以导致关节畸形及功能丧失.
4.心血管疾病
◇亚急性细菌性心内膜炎
◇肾动脉栓塞等
◇急进性高血压：
多见于中青年患者，可由缓进性高血压发展而来，也可起病即为恶性高血压。
血压显著升高，舒张压可达130mmHg以上。
其临床表现进展迅速，很快出现蛋白尿，血尿，氮质血症或尿毒症，短期内出现心力衰竭、视力迅速下降。
(三)尿路邻近器官疾病
1.急性前列腺炎
2.宫颈癌
3.急性阑尾炎
4.直肠癌、结肠癌
（四）化学物品或药品对尿路的刺激
1.对肾小管有损害的药物：
◇磺胺药：多饮水
◇消炎痛
◇甘露醇:肾小管上皮细胞损伤
◇铅
2.环磷酰胺 出血性膀胱炎
3.肝素（抗凝剂）：过量可导致血尿
（五）功能性血尿（运动性血尿）
◇运动员中相当一部分运动后有血尿，是一种功能性改变，又称运动性血尿。
定义：运动性血尿系指健康人在剧烈运动后骤
然出现的一过性血尿。
运动性血尿
◇它与运动强度过大，运动量增加过快，身体机能情况下降关系密切。
◇运动性血尿多数表现为镜下血尿，少数呈肉眼血尿，
◇运动中止后，血尿迅速消失，一般不超过3
天，预后良好，对身体健康无影响。
　
二.临床表现
（一）尿颜色改变
1.尿呈淡红色像洗肉水样：＞1ml/L血量
2.严重出血：尿呈血性
3.肾脏出血时：血与尿混合均匀，呈暗红色
4.膀胱或前列腺出血：尿鲜红，可有血凝块
5.血红蛋白尿
◇尿呈暗红色或酱油色
◇不混浊无沉淀
◇镜下无红细胞或少量红细胞
　
6.卟啉尿：棕红色或葡萄酒色，不混浊
7.药物引起尿呈红色
◇大黄
◇利福平
◇氨基比林
8. 食物所致红色尿，但镜检无红细胞
◇红色蔬菜
　
（二）分段尿异常
尿三杯试验：
取三只透明无色洁净玻璃杯
◇第一杯（初始）血尿，病变在前尿道；
◇第二杯（终末）血尿，病变在膀胱底部、后尿道或前列腺；
◇第三杯均为血尿（全程血尿），病变在膀胱或膀胱以上,肾脏或输尿管。

（三）镜下血尿
1.镜下血尿定义：
尿色正常，须经显微镜检查方能确定，通常离心沉淀后的尿液镜检每高倍镜视野有红细胞3个以上。
2.肾性血尿
◇红细胞大小不一形态多样为肾小球血尿
◇红细胞膜受损、变形
3.肾后性血尿：
◇镜下红细胞形态单一，均一型血尿
平均＞3个/HP,称为镜下血尿。
肾小球源性血尿：变形红细胞＞80%，见于急性肾小球肾炎、慢性肾炎。
非肾小球源性血尿：为均一红细胞，见于肾结石、肾结核、血友病等。
（四）症状性血尿
1.定义：血尿同时患者伴有全身或局部症状。
2.血尿+肾区疼痛或绞痛 病变在肾脏
3.血尿+尿频、尿急 病变在膀胱或尿道
（五）无症状性血尿
1.肾癌
2.肾结核
3.膀胱癌早期
三.伴随症状
(一)血尿伴肾绞痛
◇肾结石
◇输尿管结石
（二）血尿伴尿流中断或排尿困难
◇膀胱结石
◇尿道结石
（三）血尿伴尿频、尿急、尿痛
◇膀胱炎
◇尿道炎
（四）血尿伴尿频、尿急、尿痛、腰痛、
畏寒、高热
◇肾盂肾炎
（五）血尿伴水肿、
高血压、蛋白尿
◇肾小球肾炎
（六）血尿伴肾肿块：
单侧：
◇肾肿瘤
◇肾积水
◇肾囊肿：
血尿伴肾双侧肿块
◇多囊肾
◇肾下垂
◇游走肾
（七）血尿伴有粘膜及其他部位出血
◇血友病
◇血小板减少
◇血小板功能异常
（八）血尿伴有乳糜尿
◇丝虫病
◇慢性肾盂肾炎
遗传性肾炎(Alport综合征)
　　
◇是一种异质性遗传疾病
◇其特点为血尿
◇肾功能受损
◇感觉神经耳聋
◇眼部异常
四.问诊要点
1.尿的颜色：
◇排除假性血尿：月经、药物、食物
2.注意血尿的分段、有无血凝块
3.是否伴有全身或泌尿系统症状
4.有无新近外伤及器械使用史：踢足球
5.有无高血压和肾炎史
6.遗传性肾炎
病例
董××，女性，57岁。
主诉：发现肉眼血尿29年，间断水肿10余年，乏力2个月。
患者于29年前“感冒”后出现肉眼血尿，为全程肉眼血尿，伴有腰痛、尿频、尿急、尿痛及发热、寒战，最高体温39℃，就诊于某医院，化验尿蛋白2+、红细胞及白细胞高，诊断为“肾炎”，予以青霉素等药物治疗后上述症状消失，复查尿常规仍尿蛋白2+，此后多次复查尿蛋白2+，有时潜血阳性。
10多年前开始间断出现双下肢水肿，诊断为“慢性肾小球肾炎”，间断用中药治疗，病情时轻时重。
20个月前下肢水肿加重，并出现眼睑水肿，就诊于某医院，测血压170/100mmHg，化验尿蛋白2+、血肌酐超过200μmol/L，予以降压、对症治疗1个月，病情好转，复查肾功能指标无明显变化。
2个月前开始出现乏力，有时恶心，复查血肌酐860μmol/L，为系统治疗入院。病程中有皮肤瘙痒，偶有头晕。
既往史、个人史无特殊。
体格检查：T 36.7℃，P 60次/分，R16次/分，Bp 190/100mmHg。中度贫血貌，眼睑无水肿，双肺未闻及干湿音，心率60次/分，律整，腹软，无压痛，肝脾未触及，各输尿管点无压痛，双肾区叩痛阳性，双下肢轻度可凹陷性水肿。
辅助检查：血常规WBC 6.0×109/L、RBC 2.56×1012/L、HGB 83g/L、PLT 177.0×109/L；尿常规 PRO 3+、WBC 65/HPF；肾功能CRE 860μmol/L（正常53—140μmoI/L）、BUN 25.1mmol/L、UA 680.6μmol/L（男性237.9～356.9μmol/L，女性178.4～297.4μmol)、CO2CP15.5mmol/L；血钙2.08mmol/L。
问题 1 该病例有哪些临床特点？
①中年女性；
②病程长；
③以慢性肾炎综合征为主要表现，即血尿、蛋白尿、水肿、高血压及肾功能异常；
④化验有贫血、酸中毒及低钙。
问题 2 为明确诊断应追问哪些病史？
应做哪些辅助检查？
应追问的病史：①有无反复尿路刺激征及夜尿增多；②有无光过敏、反复口腔溃疡、关节痛等继发肾病表现；③有无胸闷、气短、呼吸困难等心衰表现；④有无肝病病史；⑤有无高血压、糖尿病家族史；⑥有无肾毒性药物服用史。
经追问病史得知：该患者无反复尿路刺激征及夜尿增多，无光过敏、反复口腔溃疡、关节痛等继发肾病表现；无胸闷、气短、呼吸困难，无肝病病史，无高血压、糖尿病家族史，无长期服用冠心苏合丸、解热镇痛剂等肾毒性药物服用史。
问题 3 应做哪些辅助检查？
为明确诊断，应做以下检查：24小时尿蛋白定量、中段尿培养、肝功能、血糖、血脂、无机磷、乙肝病毒标志物、甲状旁腺素、血清蛋白电泳、胸片、心电、腹部超声等。
问题 4 应做哪些辅助检查？
结果如下：胸片示两肺纹理增强，余无异常；心电图正常；彩超示左肾大小80×40mm、右肾大小78×38mm，双肾实质回声增强，其内结构欠清，双输尿管无扩张，双肾内血流减少，膀胱未见异常；24小时尿蛋白定量1.35g；尿培养无菌生长
问题 5 结合该患者病史特点，临床诊断首先考虑的是什么？其诊断依据是什么？原发病诊断及依据是什么？需与哪些疾病鉴别？
该患临床诊断首先考虑慢性肾衰竭（尿毒症期）
依据：①病史长；②化验肾功能血肌酐超过707μmol/L；③泌尿系彩超提示双肾缩小，血流减少；④有贫血、高磷、低钙、酸中毒及甲状旁腺素升高。
问题 6 需与哪些疾病鉴别？
①慢性肾盂肾炎考虑此病是因为女性为易感人群，患者曾有尿路刺激征，现尿常规白细胞高；但此病先累积小管后损害小球，故尿改变轻，尿蛋白少，尿比重低，常反复发作尿路刺激征，彩超提示双肾非对称缩小，患者29年来多次查尿常规尿蛋白2+，不支持此病，但慢性肾脏病常合并尿路感染，本患者尿培养无菌生长，一方面不能除外假阴性结果，另一方面考虑可能肾小球基底膜屏障受损后尿白细胞漏出。
②高血压肾病考虑此病是因为患者有高血压，但一般高血压需10年以上才出现肾损伤，先表现肾小管损害后有肾小球损害，临床表现为尿蛋白量相对减少，尿比重可减低，尿酸多升高，但患者发现高血压不到2年，无高血压家族史，尿蛋白较多，均不支持。
③其他继发性肾病女性应警惕结缔组织疾病，该患病史中无皮肤过敏史，无皮肤黏膜出血点及瘀斑，无光过敏及关节肿痛，γ球蛋白不高，可排除，必要时查抗核抗体等检查明确。
作业与思考
名词解释
1.镜下血尿定义：
尿色正常，须经显微镜检查方能确定，通常离心沉淀后的尿液镜检每高倍镜视野有红细胞3个以上。
2.肉眼血尿定义：
尿呈洗肉水色或血色，肉眼即可见血尿。
3.功能性血尿（运动性血尿）定义：
运动性血尿系指健康人在剧烈运动后骤然出现的一过性血尿。
4.症状性血尿定义：
血尿同时患者伴有全身或局部症状。

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