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(共91张PPT)
肺与胸膜检查
诊断学
学
习
目
标
知识目标：掌握肺与胸膜视触叩听诊检查方法和内容
及肺与胸膜常见异常体征的临床意义；
能力目标：具备肺及胸膜视触叩听诊检查及判断异常
体征的医学能力；
素质目标：形成的医务工作者的良好职业道德、工匠
精神、人文素养、社会主义核心价值观；
学
习
内
容
一、肺与胸膜视诊
二、肺与胸膜触诊
三、肺与胸膜叩诊
四、肺与胸膜听诊
被检查者体位
室内环境、
光线
检查
顺序
先上后下
先前后侧
最后后背
左右对比
一、视诊
1、呼吸运动：
（1）呼吸类型：
胸式呼吸—胸廓运动为主（肋间肌）
腹式呼吸—腹部运动为主（膈肌）
（2）呼吸困难
吸气性呼吸困难（三凹征）
呼气性呼吸困难
混合性呼吸困难
呼吸运动增强：
①双侧增强多见于剧烈运动之后、代谢性酸中毒、上下呼吸道部分阻塞。
②单侧或局部增强多见于代偿性。
呼吸运动减弱或消失：
①双侧减弱或消失见于肺气肿、双侧胸腔积液或气胸、呼吸肌麻痹。
②单侧减弱或消失见于单侧大量胸腔积液、气胸、膈神经麻痹、胸膜增厚或粘连、大叶性肺炎。
（1）正常呼吸频率：成人（16－20）、新生儿（44）。
（2）异常呼吸频率：呼吸过速＞24（T升高1℃，R增加4）、呼吸过缓＜12。
2、呼吸频率
3、呼吸深度的变化：
呼吸浅快：肺部疾病、呼吸肌麻痹、腹水。
呼吸深快：运动、精神紧张。
呼吸深而慢 (Kussmaul呼吸)：代酸。
（1）潮式呼吸（又称陈-施氏呼吸）
4、呼吸节律
a.特点：呼吸运动呈波浪状增大或减小，并与呼吸暂停交替出现
b.浅慢→深快→浅慢→停
c.呼吸中枢兴奋性降低
d.常见：中枢系统疾病, 某些中毒
30秒-2分钟
5-30秒
（2）间停呼吸（又称比奥氏呼吸）
a.特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼
吸每次深度相等
b.机制：呼吸中枢兴奋性降低
c.常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前
（3）断续呼吸 ：胸膜炎
（4）叹息样呼吸：神经官能症
（5）其他 ①双吸气呼吸（抽泣样呼吸）②下颏呼吸③点头呼吸④鱼嘴呼吸。以上几种呼吸节律异常，表示呼吸中枢衰竭的晚期。
示例：
同学们， 请你在安静状态下感受一下自己的呼吸类型，在寝室或实训室，相互观察同学们的呼吸类型、频率及节律。
观察一下，你同桌的呼吸是什么样子的？
课
堂
互
动
1.患者表现为明显的吸气性呼吸困难，伴有三凹征，常见于
A 支气管肺炎
B 支气管哮喘
D 阻塞性肺气肿
C 气管异物
E 肺结核
答案：D
医
考
链
接
2.引起气管向患侧移位的病变是
A 大叶性肺炎
B 气胸
C 胸腔积液
D 肺不张
E 肺气肿
答案：D
医
考
链
接
1、胸廓扩张度
检查方法（图）
异常表现及原因：
（1）两侧减弱：肺气肿
（2）一侧减弱，另一侧增强或正常：一侧肺胸膜病变。
二、触 诊
前面检查
两手置背部 约第十肋水平
拇指与中线平行
后胸廓扩张度
思
政
启
迪
仁心体贴、减少疾苦
2、语音震颤
概念
检查方法
产生机理
病人发出声音，音波产生的震动，沿着气管、支气管及肺泡，传到胸壁引起共鸣的震动，医生可以用手触知，称为语音震颤。
方法：手掌尺侧
语 颤
顺 序
上 下
内 外
语 颤
左右交叉
影响语音震颤主要因素
1、发音
发音强、音调低＞发音弱、音调高
2、气管、支气管是否通畅
距气管、支气管距离近的区域语颤增强
3、胸壁传导是否良好
固体＞液体＞气体
生理性语颤改变
男性＞女性，成人＞儿童，瘦者＞胖者
前胸右上部＞左上部；
前胸上部＞下部；
后胸下部＞上部；
肩胛间区的语颤较强。
（1）生理差异
（2）语颤减弱或消失的原因：
支气管阻塞 肺泡内含气增多
胸壁皮下气肿 胸腔积液或气胸
胸膜高度增厚粘连
（3）语颤增强的原因：
肺实变（肺炎球菌肺炎、大面积肺梗死）
肺内巨大空洞接近胸壁（肺结核、肺脓肿）
压迫性肺不张
语颤强度的变化：
肺炎实变
胸腔积液
肺 气 肿
3、胸膜摩擦感
概念：
特点：呼、吸两相或仅吸气相末。
位置：前下侧胸壁、腋中线第5-6肋间隙
意义：胸膜炎早期及恢复阶段
A 纤维素性胸膜炎
B 大量胸腔积液
C 肺脓肿
D 肺气肿
E 支气管阻塞性肺炎
1、语音震颤增强的是 （ ）
2、有胸膜摩擦感的是 （ ）
3、患侧胸廓饱满的是 （ ）
4、一侧语音震颤消失的是（ ）
5、双侧语音震颤减弱的是 （ ）
答案：E
医
考
链
接
答案：A
答案：D
答案：B
答案：D
A 患侧呼吸动度减弱
B 患侧语颤增强
C 两者都存在
D 两者都不存在
1、大叶性肺炎的体征可表现为 （ ）
2、胸膜增厚的体征可表现为 （ ）
3、支气管哮喘的体征可表现为 （ ）
答案：B
医
考
链
接
答案：C
答案：D
示例：
首选教师当堂示范肺部触诊的方法，并请同学们相互之间体检，感受肺部触诊时，两侧对称性及有无变化。
请大家一起来练习一下肺部触诊吧。
课
堂
互
动
（一）叩诊的方法
1、间接叩诊
2、直接叩诊
（二）影响叩诊的因素
1．胸壁组织增厚可使叩诊音变浊。
2．胸壁骨骼增大可加强共鸣作用，叩诊音响较强。
3．肋软骨钙化，胸廓变硬，可使叩诊的振动向四方传播的范围增大。
4．胸腔有无积液、肺内含气量、肺泡弹性等均可影响叩诊音。
三、叩诊
叩诊板：中指第二指关节
叩诊锤：中指指端
间接叩诊
1、清音
2、过清音
3、鼓音
4、浊音
5、实音
上 下
外 内
顺 序
正常肺部叩诊呈清音。
①前胸上部较下部叩诊音稍浊
原因：肺上叶较下叶体积小，含气量少，且
胸上部肌肉较发达之故
②右上肺较左上肺叩诊音稍浊
原因：右肺尖位置较低，右肺上叶较左肺上
叶体积小，且右侧胸大肌较发达之故。
③左侧第3、4肋间靠近心脏，叩诊音较右
侧相应部位稍浊。
④右侧肺与肝重叠区叩诊音稍浊。
⑤背部肌肉较发达，叩诊音较前胸稍浊
⑥左下胸胃泡区叩诊呈鼓音，又称Traube
鼓音区，其大小随胃泡含气量多少而改变。
清音（Resonance）：
Lung
实音（Flat）:
Muscles and Bones
浊音（Dull）: over Heart and Liver
鼓音（Tympanic）: over Stomach
正常叩诊音分布-前胸
清音（Resonance）: Lung
实音（Flat）:
Spinous Process and Scapula
正常叩诊音分布-背部
1、浊音或实音
（1）肺部大面积含气量减少的病变：肺炎、肺不张；
（2）肺内不含气的占位病变：肺肿瘤、肺囊肿、肺包虫；
（3）胸腔积液
（4）胸膜增厚
2、过清音
3、鼓音
4、浊鼓音
（四）胸部异常叩诊
（五）肺界的叩诊（叩诊方法）
1．肺上界：Kronig峡,正常5－6cm。
a.缩小或消失（肺结核所致的肺尖浸润和纤维性变、
肺尖肿瘤及胸膜增厚）；
b.增宽（肺气肿、气胸、肺尖部肺大疱）。
2．肺前界 :相当于心的绝对浊音界。
3．肺下界：锁骨中线6、腋中线8、肩胛下角线10。
a.肺下界上移:肺纤维化、肺不张、腹水、膈肌麻痹、
肝脾肿大、腹腔内巨大肿瘤等；
b.肺下界下移:肺气肿、腹腔内脏下垂，。
肺上界叩诊：
从斜方肌前
缘中点开始
心脏绝对浊音界
心脏相对浊音界
肺前界
4．肺下界的移动度 ：
a.叩诊方法:平静呼吸叩出肺下界，再深吸气屏气
叩出肺下界，再深呼吸叩出肺下界，测量
出深吸气和深呼气肺下界之间的距离。
b.正常6－8cm
c.移动度减弱：移动度小于4cm
病因：肺气肿、肺水肿、肺不张、肺间质纤维化、
肺炎、局部胸膜粘连等。
d.大量胸水、气胸及广泛胸膜增厚粘连时肺下界
及其移动度均不能叩出。
肺 下界 移动 度
测量记号之间的距离
正常值：6-8cm
肺 下界 移动 度
示例：
同学们，请大家一起来练习一下肺上界、肺下界及移动度叩诊吧。
观察一下，不同的人肺部各部位叩诊音的区别。
请结合刚才学习的体表标志，叩出肺下界在各标志线上的位置。
课
堂
互
动
1.下列哪种病变不会出现浊音
A、肺气肿
B、肺炎
C、肺脓肿
D、肺结核
E、 肺肿瘤
答案：A
医
考
链
接
四、听诊
1、方法：环境、暴露
2、顺序：前－侧－后。从上到下，左右对比。
沿喉头、胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨中
线，腋前线，腋中线、第7颈椎、肩胛
间区、肩胛线，腋后线听诊。
1．体位：病人最好采取坐位、姿势端正，肌肉放松、体
弱病人可侧位，并应转换体位检查。
2．让病人作均匀的深呼吸动作，必要时让病人咳嗽几声，
这样宜察觉呼吸音及附加音的改变。
3．注意区别外来杂音的干扰，如衣服、听诊器与皮肤的磨
擦音，寒冷引起的肌肉震颤声，胃肠蠕动音　等。
4．听诊时注意呼吸音的性质、强度、音调高低以及时相的
长短，有无罗音、磨擦音，必要时可检查语音传导。
①
②
③
④
⑤
③
④
⑤
⑤
⑥
⑤
⑥
⑥
⑥
腋前线
⑦
⑨
⑧
11
11
12
12
13
13
13
14
14
14
14
13
10
腋后线
（一）正常呼吸音：4种
1、气管呼吸音：临床不予评价
2、支气管呼吸音：
机制：
特点：是呼气相比吸气相时间较长，音调较高，音响较强。类似将舌头抬高，呼气时所发出的“哈”音。
部位：正常喉部、胸骨上窝、背部第 6、7 颈椎及第1、2胸椎。
3、支气管肺泡呼吸音：
机制：
特点：其特点是呼气相与吸气相大致相等。
其吸气音的性质接近肺泡呼吸音，但音调较
高且较响亮。呼气音的性质接近支气管呼吸
音，但强度稍弱且音调稍低。
部位： 正常胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛
间区第3、4胸椎水平及肺尖前后。
4、肺泡呼吸音：
机制：
特点：吸气相较呼气相时间较长，音调较高，音响较强。类似上齿咬住下唇，吹气时发出的“夫”音。
部位：除上述区域外，胸部其余部位均可以听到，在乳头以下、肩胛下区和两腋下听诊最清晰。
支气管呼吸音：
气管处
支气管肺泡呼吸音：
主支气管处
肺泡呼吸音：
小支气管﹑细支气管及肺叶处
前 胸
正常呼吸音的分布
后部
支气管呼吸音：
气管处
支气管肺泡呼吸音：
主支气管处
肺泡呼吸音：
小支气管﹑细支气管及肺叶处
正常呼吸音的分布
“哈”
“夫”
1、异常肺泡呼吸音
（1）肺泡呼吸音减弱或消失
（2）肺泡呼吸音增强
（3）呼气音延长
（4）断续性呼吸音
（5）粗糙性呼吸音
（二）异常呼吸音
胸水 气胸
一侧肺泡呼吸音减弱或消失
2、异常支气管呼吸音
概念；病理性支气管呼吸音，管样呼吸音
意义：
（1）肺组织实变；肺炎球菌肺炎
（2）肺内大空腔：肺结核
（3）压迫性肺不张：胸腔积液
3、异常支气管肺泡呼吸音
概念；
意义：（1）支气管肺炎
（2）肺结核
病理性支气管呼吸音
（三）啰音：是呼吸音之外的附加音该音正常情况下并不存在，所以非呼吸音的改变。分类：干啰音
湿啰音
啰音的发生机制
（2）特点：
①干啰音为一种带音乐性的呼吸附加音，音调高。
②持续时间较长，连续，吸气及呼气均可以听到，但以呼气时明显。
③强度、数量、性质和部位均易变化。
（3）分类：根据音调高低分为两种。
1）鼾音 ：又称低调干啰音。
特点：音调低（频率约为100－200Hz）而响亮，
类似熟睡时发出的鼾声。
位置：发生于气管或主支气管。
2）哨笛音 ：又称高调干啰音。
特点：音调高（频率可达500 Hz以上）带有音乐
性，常被描述为哮鸣音、飞箭音。用力呼
气时其声音常呈上升性。
位置：发生于较小的支气管或细支气管。
（4）临床意义：
局限性干啰音见于肺癌、支气管内膜结核等；
两侧弥漫性干啰音见于支气管哮喘、心源性哮喘、慢性支气管炎等。
2．湿啰音
（1）产生机制：
①呼吸过程中气体通过呼吸道内的稀薄液体（如渗出液、痰液、血液及脓液）时，形成的 水泡破裂所产生的声音，故又称水泡音 。
②细小支气管壁及肺泡壁因分泌物粘着而闭陷，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音 。
（2）听诊特点：
①断续而短暂，一次常连续多个出现。
②性质不同的水泡音可同时存在。
③吸气、呼气早期均可以听到，但以吸气时或吸气终末较为明显。
④部位恒定、性质不易变，但是咳嗽后可出现或消失。
（3）分类：
1）按啰音的音响强度可分为：
响亮性和非响亮性。
2）按呼吸道腔径大小和腔内渗出物的多少分：
粗湿啰音
中湿啰音
细湿啰音
捻发音。
（4）临床意义：
局限性湿啰音见于肺炎、肺结核、支气管扩张症。
两肺满布湿啰音见于急性肺水肿。
两肺底湿啰音见于肺淤血、支气管肺炎。
（四）语音共振
机制：语音共振的发生机制和临床意义与语音震
颤基本相同。
方法：嘱被检查者用一般的声音强度重复发“一”的长音，声波经气管、支气管、肺泡传至胸壁，用听诊器可以听到柔和而不清晰的声音称为语音共振。检查时注意两侧对称部位对比，比较其强度及性质的改变。
语音共振增强时根据其性质的差异可分为：
1．支气管语音：为语音共振的强度和清晰度均增加。临床上该音常与语音震颤增强、异常支气管呼吸音三者同时存在，而以支气管语音最灵敏。见于肺实变、压迫性肺不张、大空洞与支气管相通。
2．胸语音： 是一种更强、更响亮、更清晰的支气管语音。见于大范围的肺实变。
3．耳语音：嘱被检查者用耳语声调重复发“一”音，正常人在肺泡呼吸音的听诊范围内，仅能听到极微弱模糊的耳语音，但当肺实变时，则可听到音响增强、音调增高的耳语音，对诊断肺实变有一定的价值。
语音共振示意图
（五）胸膜摩擦音
1．听诊特点：
①最易在呼吸动度大的部位听到，如前下侧胸壁。
②声音断续、粗糙、响亮、长短不
③于呼吸两相均可听到，但于吸气末或呼气初较明显，深呼吸或在听诊器体件上加压时更明显。
④可随体位改变消失或出现。
⑤屏气时消失。
⑥当纵隔胸膜发炎时，呼吸及心脏搏动时均能听到摩擦音。
2．临床意义：
①急性纤维素性胸膜炎、肺梗塞。
②胸膜肿瘤和转移癌。
③严重脱水胸膜高度干燥。
④尿毒症。
1．异常支气管呼吸管最常见于：
A．大叶性肺炎消散期
B．大叶性肺炎充血期
C．大叶性肺炎实变期
D．慢性阻塞性肺气肿
E．支气管肺炎
答案：B
医
考
链
接
2．胸腔积液患者喜患侧卧位是因为：
A．此体位能减少积液生成
B. 此体位能减轻对心脏的压迫
C．此体位能减弱呼吸运动度而减轻疼痛
D．此体位能减少气管，支气管压迫而减轻气促
E．此体位能增加淋巴回流
答案：D
医
考
链
接
3．慢性阻塞性肺气肿时可出现下列何种异常体征？（ ）
A．肺部饱满
B．桶状胸
C．气管移向健侧
D．吸气期明显延长
E．叩诊胸部呈清音
答案：B
医
考
链
接
思
维
导
图

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