资源简介

(共81张PPT)
疼痛
诊断学
知识目标：掌握各种疼痛的病因
1
能力目标：学会各种疼痛的问诊方法，
2
素质目标：建立的通过症状诊断疾病的临床思维方法。
3
学
习
目
标
一.疼痛概述
二.头疼、胸疼、腹痛、腰背痛、关节痛的病因、临床表现、伴随症状及问诊要点。
学习内容
疼痛概述
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最常见症状之一
是一种复杂的感觉，个体差异很大
提示疾病的存在
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世界卫生组织疼痛分级
0级 1级(轻度疼痛) 2级(中度疼痛) 3级(重度疼痛)
无痛
有疼痛感
不严重
可忍受
睡眠不受
影响
疼痛明显
不能忍受
睡眠受干扰
要求用镇痛药
疼痛剧烈
不能忍受
睡眠严重
受干扰
需要用镇痛药
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面部表情测量图
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发 生 机 制
刺激（强度、损伤) 疼痛
刺激物：钾离子，氢离子，组胺，５-羟色胺，缓激肽，前列腺素等
　　　　　　　脊神经后根
　　　　　　　　　　　　 定位疼痛
　　　　　　　脊髓弥漫上行
　　　　　　　　　　　　 情绪反应
化学感受器
顶叶感觉中枢
　网状，边缘系统
头面部疼痛
三叉神经
大脑皮层
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分类
1.皮肤痛
2.内脏痛
3牵涉痛
4深部痛
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皮肤疼痛与内脏疼痛特点的区别？
牵涉痛的机制？
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皮肤疼痛
疼痛特点：
定位准确
痛的程度强烈而持续
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内脏性痛：是内脏器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓
疼痛特点：
1.疼痛部位不确切
2.疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、灼痛, 常伴恶心、呕吐、出汗等。
3.机械牵拉、缺血、痉挛和炎症刺激为其产生的原因。
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牵涉痛 是指内脏器官或深部组织的疾病引起的疼痛,可在体表的某一部位也发生痛感或痛觉过敏区
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牵涉痛的临床意义
牵涉痛与病变的内脏有一定解剖相关性，故对病变部位的判断有一定帮助
胆囊病疾有上腹痛牵涉至右肩痛
心绞痛牵涉至左上肢内侧
阑尾炎早期疼痛在脐周，疼痛可转
移至右下腹麦氏点
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头疼治头，脚疼治脚，这句话对吗？
任务一 头痛
概 念
头痛（headache）是指眉弓、耳廓上部、枕外隆突连线以上部位的疼痛。
国际头痛疾病分类第3版将头痛分为三部分：①原发性头痛；②继发性头痛；③痛性脑神经病、其他面痛和头痛。
原发性头痛可视为一种独立的疾病
继发性头痛则是继发于其他疾病的一种症状
一、病 因
（1）感染：如脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿等。
（2）血管病变：如蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、高血压脑病、脑供血不足、脑血管畸形、风湿性脑脉管炎和血栓闭塞性脑脉管炎等。
（3）占位性病变：如脑肿瘤、颅内转移瘤、颅内囊虫病或棘球蚴病等。
（4）颅脑外伤：如脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症等。
（5）其他：如腰椎穿刺后及腰椎麻醉后头痛等。
1.颅脑病变
（1）颅骨疾病：如颅底凹陷症、颅骨肿瘤等。
（2）颈部疾病：如颈椎病及其他颈部疾病。
（3）神经痛：如三叉神经、舌咽神经及枕神经痛等。
（4）其他：如眼、耳、鼻和齿等疾病所致的头痛。
2.颅外病变
3.全身性疾病
（1）急性感染：如流感、伤寒、肺炎等发热性疾病。
（2）心血管疾病：如高血压病、心力衰竭等。
（3）中毒：如铅、酒精、一氧化碳、有机磷、药物等中毒。
（4）其他：尿毒症、低血糖、贫血、肺性脑病、系统性红斑狼疮、中暑等。
4.精神心理因素 如抑郁、焦虑等精神障碍。
颅外各层组织及毗邻组织对痛觉均敏感，颅内组织对痛觉敏感只限于一部分血管及软、硬脑膜，传导颅内外痛觉的神经主要是三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经以及颈1～3神经，颅内外的痛敏结构受到各种病变损害时，可引起头痛的发生。
产生头痛的主要机制如下：
1.血管因素 各种原因引起的颅内外血管的收缩、扩张以及血管受牵引或伸展均可导致头痛。
2.脑膜受刺激或牵拉 颅内炎症或出血刺激脑膜，或因发生脑水肿而牵拉脑膜引起头痛。
二、发 病 机 制
3.神经因素 传导痛觉的脑神经和颈神经被刺激、挤压或牵拉均可引起头痛。
4.肌肉因素 头、颈部肌肉的收缩也可引起头痛。
5.牵涉性因素 眼、耳、鼻、鼻窦及牙齿等病变的疼痛，可扩散或反射到头部而引起疼痛。
6.神经功能因素 见于神经症和精神疾患。
头痛的表现，往往根据病因不同而有其不同的特点。
三、临 床 表 现
1.发病情况
急性起病并有发热者常为感染性疾病所致。急剧的头痛，持续不减，并有不同程度的意识障碍而无发热者，提示颅内血管性疾病（如蛛网膜下腔出血）。
长期的反复发作性头痛多见于偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛等。
慢性进行性头痛并有颅内压增高的症状（如呕吐、缓脉、视神经乳头水肿）应注意颅内占位性病变。
2.头痛部位
了解头痛部位是单侧、双侧、前额或枕部、局部或弥散、颅内或颅外对病因的诊断有重要价值。
偏头痛及丛集性头痛多在一侧。颅内病变的头痛常为深在性且较弥散，颅内深部病变的头痛部位不一定与病变部位相一致，但疼痛多向病灶同侧放射。高血压引起的头痛多在额部或整个头部。全身性或颅内感染性疾病的头痛，多为全头部痛。眼源性头痛为浅在性且局限于眼眶、前额或颞部。鼻源性或牙源性也多为浅表性疼痛。
3.头痛的程度与性质
头痛的程度一般分轻、中、重三种，但与病情的轻重并无平行关系。
三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激的疼痛最为剧烈
脑肿瘤的痛多为中度或轻度
高血压性、血管源性及发热性疾病的头痛，经常表现为搏动性
神经痛多表现为持续数秒至数十秒的刺痛或电击样痛
紧张型头痛多为重压感、紧箍感或带帽感等非搏动性疼痛
4.头痛出现的时间与持续时间
颅内占位性病变往往清晨加剧，鼻窦炎的头痛也常发生于清晨或上午。
丛集性头痛常在晚间发生，女性偏头痛常与月经期有关。
脑肿瘤的头痛多为持续性可有长短不等的缓解期。
5.加重、减轻头痛的因素
咳嗽、打喷嚏、俯身可使颅内高压性头痛、颅内感染性头痛及脑肿瘤性头痛加剧。
颈肌急性炎症所致的头痛可因颈部运动而加剧。
低颅压性头痛可在坐位或立位时出现，卧位时减轻或缓解。
慢性或职业性的颈肌痉挛所致的头痛，可因活动按摩颈肌而逐渐缓解。
四、伴随症状
1.伴剧烈呕吐 多见于颅内压增高，头痛在呕吐后减轻者见于偏头痛。
2.伴眩晕 见于小脑肿瘤、椎-基底动脉供血不足等。
3.伴发热 常见于感染性疾病，包括颅内或全身性感染。
4.慢性进行性头痛出现精神症状 应注意颅内肿瘤。
5.慢性头痛突然加剧并有意识障碍 提示可能发生脑疝。
6.伴视力障碍 可见于青光眼或脑肿瘤。
7.伴脑膜刺激征 提示有脑膜炎或蛛网膜下腔出血。
8.伴癫病发作 可见于脑血管畸形、脑内寄生虫病或脑肿瘤等。
五、问诊要点
1.起病时间、急缓病程、部位与范围、性质、程度、频度(间歇性、持续性)、激发或缓解因素。
2.有无失眠、焦虑、剧烈呕吐(是否喷射性)、头晕、眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障碍、感觉或运动异常、精神异常、意识障碍等相关症状。
3.有无感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、精神病、癫痫病、神经症及眼、耳、鼻、齿等部位疾病史。
4.职业特点、毒物接触史。
5.治疗经过及效果等。
医
考
链
接
1.以下哪种疾病引起的头痛最为剧烈（ ）
A.高血压
B.紧张性头痛
C.三叉神经痛
D.脑肿瘤
E.以上都是
答案：C
任务二 胸痛
概 述
胸痛（chest pain）是临床上常见的症状，主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起。胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同，与疾病病情轻重程度不完全一致。
一、病因及发生机制
病 因：
1.胸壁疾病
2.心血管疾病
3.呼吸系统疾病
4.纵隔疾病
5.其他
机制
1.各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维
（1）肋间神经感觉纤维
（2）支配主动脉的交感神经纤维
（3）支配气管与支气管的迷走神经纤维
（4）膈神经的感觉纤维
机制
2.放射痛或牵涉痛 除患病器官的局部疼痛外，还可见远离该器官某部体表或深部组织疼痛。
（1）内脏病变与相应区域体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系。
（2）内脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。
（3）例如：心绞痛时除了出现心前区、胸骨后疼痛外，也可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊部。
二、临 床 表 现
1.发病年龄 青壮年胸痛；发病年龄超过40岁。
2.胸痛部位 胸壁疾病、心绞痛和心肌梗死、夹层动脉瘤、胸膜炎、食管及纵隔病变等。
3.胸痛性质 刀割样、烧灼痛、阵发性灼痛或刺痛、绞榨样痛、撕裂样疼痛、隐痛等。
4.疼痛持续时间 数分钟、数小时、数天等。
5.影响疼痛的因素 诱因、加重与缓解的因素。
三、伴 随 症 状
1.伴咳嗽、咳痰和（或）发热 常见于气管、支气管和肺部疾病。
2.伴呼吸困难 大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等。
3.伴咯血 主要见于肺栓塞、支气管肺癌。
4.伴苍白、大汗、血压下降或休克 心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞。
5.伴吞咽困难 多提示食管疾病，如反流性食管炎等。
四、问诊要点
1.一般资料包括发病年龄、发病急缓、诱因、加重与缓解的方式。
2.胸痛表现包括胸痛部位、性质、程度、持续时间及其有无放射痛。
3.伴随症状包括呼吸、心血管、消化系统及其他各系统症状和程度。
医
考
链
接
1.心绞痛发作时间常为（ ）
A.20分钟 B.数十秒钟 C.3-5分钟 D.数小时 E.以上都不对
2.胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克不可见于（ ）
A.心肌梗死 B.主动脉夹层 C.肺栓塞 D.交通型气胸 E.肋软骨炎
答案：C
答案：E
任务三 腹痛
腹痛（abdominal pain）是临床常见的症状，多数由腹部脏器疾病引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。腹痛的性质和程度，既受病变性质和病变严重程度的影响，也受神经和心理因素影响。临床上一般将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性腹痛和慢性腹痛。
概 念
一、病 因
1.急性腹痛
（1）腹腔器官急性炎症
（2）空腔脏器阻塞或扩张
（3）脏器扭转或破裂
（4）腹膜炎症
（5）腹腔内血管阻塞
（6）腹壁疾病
（7）胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛
（8）全身性疾病所致的腹痛
（1）腹腔脏器慢性炎症
（2）消化道运动障碍
（3）胃、十二指肠溃疡
（4）腹腔脏器扭转或梗阻
（5）脏器包膜的牵张
（6）中毒与代谢障碍
（7）肿瘤压迫及浸润
2.慢性腹痛
二、发 生 机 制
1.内脏性腹痛 腹内某一器官的痛觉信号由交感神经传入脊髓引起。特点：①疼痛部位不确切；②疼痛感觉模糊；③常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状，如肝脏疼痛。
2.躯体性腹痛 由来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤所引起。特点： ①定位准确，可在腹部一侧； ②程度剧烈而持续； ③可有局部腹肌强直；④腹痛可因咳嗽、体位变化而加重，如肋软骨炎。
3.牵涉痛 内脏性疼痛牵涉到身体体表部位，即内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛。特点： ①定位明确； ②疼痛剧烈； ③有压痛、肌紧张及感觉过敏等。如胆囊炎。
A
腹痛部位
B
诱发因素
C
性质和程度
D
发作时间
E
与体位关系
三、临 床 表 现
1.腹痛部位 一般腹痛部位多为病变所在部位。如胃、十二指肠和胰腺疾病，疼痛多在中上腹部；胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹部；急性阑尾炎疼痛在右下腹McBurney点；小肠疾病疼痛多在脐部或脐周；结肠疾病疼痛多在下腹部或左下腹部；膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂，疼痛亦在下腹部。
2.诱发因素 胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物史，急性胰腺炎发作前常有酗酒和（或）暴饮暴食史，部分机械性肠梗阻多与腹部手术有关，腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。
3.腹痛性质和程度
腹痛的特点 主要病因
突发中上腹刀割样疼痛或烧灼样疼痛 胃、十二指肠溃疡穿孔
中上腹持续性隐痛 慢性胃炎、消化性溃疡
上腹持续性钝痛或刀割样疼痛并阵发性加剧 急性胰腺炎
持续及广泛性的剧烈腹痛伴腹肌紧张 急性弥散性腹膜炎
阵发性绞痛 胆结石或泌尿系结石
剑突下阵发性钻顶样疼痛 胆道蛔虫症
思
政
启
迪
无私奉献，忠诚向党守初心
焦裕禄同志事迹
疼痛类别 疼痛的部位 其他特点
肠绞痛 多位于脐周围、下腹部 常伴有恶心、呕吐、腹泻、便秘、肠鸣音增强等
胆绞痛 位于右上腹，放射至右背与右肩胛 常有黄疸、发热，肝可触及或Murphy征阳性
肾绞痛 位于腰部并向下放射至腹股沟、外生殖器及大腿内侧 常有尿频、尿急，尿含蛋白质、红细胞等
三种绞痛鉴别表
4.发作时间 餐后疼痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致；周期性、节律性上腹痛见于胃、十二指肠溃疡；子宫内膜异位者腹痛与月经来潮相关；卵泡破裂者腹痛发生在月经间期。
5.与体位的关系 某些体位可使腹痛加剧或减轻。如胃黏膜脱垂病人左侧卧位疼痛可减轻；十二指肠壅滞症病人膝胸位或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解；胰腺癌病人仰卧位时疼痛明显，前倾位或俯卧位时减轻；反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时明显，直立位时减轻。
四、伴 随 症 状
1.伴发热、寒战 提示有炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外感染性疾病。
2.伴黄疸 可能与肝胆胰疾病有关。急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。
3.伴休克同时有贫血 可能是腹腔脏器破裂（如肝、脾或异位妊娠破裂）；无贫血者则见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎等。腹腔外疾病如心肌梗死、大叶性肺炎也可有腹痛与休克，应特别警惕。
4.伴呕吐、反酸 提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻；伴反酸、嗳气则提示胃、十二指肠溃疡或胃炎。
5.伴腹泻 提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。
6.伴血尿 可能为泌尿系疾病，如泌尿系结石。
五、问诊要点
1.腹痛与年龄、性别、职业的关系 幼儿常见原因有先天畸形、肠套叠、蛔虫病等；青壮年以急性阑尾炎、胰腺炎、消化性溃疡等多见；中老年以胆囊炎、胆石症、恶性肿瘤、心血管疾病多见；育龄妇女要考虑卵巢囊肿扭转、宫外孕等；有长期铅接触史者要考虑铅中毒。
2.腹痛起病情况 急性起病者要特别注意急腹症的鉴别，以决定内、外科处理的方向。缓慢起病者涉及功能性与器质性及良性与恶性疾病的区别，注意病因、诱因、缓解因素。
3.腹痛的部位 腹痛的部位多代表疾病部位，对牵涉痛的理解更有助于判断疾病的部位和性质。
4.腹痛的性质和严重度 腹痛的性质与病变性质密切相关。烧灼样痛多与胃酸等化学性刺激有关；绞痛多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起，如肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛。持续钝痛可能为实质脏器牵张或腹膜外刺激所致；剧烈刀割样疼痛多为脏器穿孔或严重炎症所致；隐痛或胀痛反映病变轻微，可能为脏器轻度扩张或包膜牵扯等所致。
5.腹痛的时间 特别是与进食、活动、体位的关系，已如前述。饥饿性疼痛，进食后缓解多考虑十二指肠溃疡。
6.既往病史询问 相关病史对于腹痛的诊断颇有帮助，如有消化性溃疡病史要考虑溃疡复发或穿孔；育龄妇女有停经史要考虑宫外孕；有酗酒史要考虑急性胰腺炎和急性胃炎等。
医
考
链
接
1.腹痛的发生机制有哪些（ ）
A.内脏性腹痛 B.躯体性腹痛 C.牵涉痛 D.神经性腹痛 E.以上都对
2.腹痛按起病缓急、病程长短可分为（ ）
A.内脏性腹痛 B.躯体性腹痛 C.牵涉痛
D.急性腹痛 E.慢性腹痛
答案：ABC
答案：CD
任务四 腰背痛
腰背痛(lumbodorsalgia)是常见的临床症状之一。许多疾病可以引起腰背痛，其中局部病变占多数，可能与腰背部长期负重，其结构易于损伤有关。邻近器官病变波及或放射性腰背痛也极为常见。
概 述
一、病因与发生机制
（一）按病因分类
1.外伤性
（1）急性损伤：各种直接或间接暴力、肌肉拉力所致的腰椎骨折、脱位或腰肌软组织损伤。
（2）慢性损伤：工作时的不良体位、劳动姿势、搬运重物等引起的慢性累积性损伤。
2.炎症性
（1）感染性：结核菌、化脓菌或伤寒菌对腰部及软组织的侵犯形成感染性炎症。
（2）无菌性炎症：寒冷、潮湿、变态反应和重手法推拿可引起骨及软组织炎症。
3.退行性变 髓核突出和骨刺压迫或刺激神经。
4.先天性疾病 隐性脊柱裂、腰椎骶化或骶椎腰化、漂浮棘突、发育性椎管狭窄和椎体畸形等。
5.肿瘤性疾病 原发性或转移性肿瘤对胸腰椎及软组织的侵犯。
一、病因与发生机制
（二）按腰背痛的原发病部位分类
1.脊柱疾病
2.脊柱旁软组织疾病
3.脊神经根病变
4.内脏疾病
二、临 床 表 现
1.脊柱病变
（1）脊椎骨折：有明显的外伤史，骨折部有压痛和叩痛，脊椎可能有后突或侧突畸形，并有活动障碍。
（2）椎间盘突出：青壮年多见，以腰4～骶1易发，常有搬重物或扭伤史，主要表现为腰痛和坐骨神经痛，咳嗽、喷嚏时疼痛加重，卧床休息时缓解，可有下肢麻木、冷感或间歇性跛行。
（3）增生性脊柱炎：多见于50岁以上病人，晨起时感腰痛、酸胀、僵直而活动不便，活动腰部后疼痛好转，但过多活动后腰痛又加重，疼痛不剧烈，叩击腰部有舒适感，腰椎无明显压痛。
1.脊柱病变
（4）结核性脊柱炎：腰椎最易受累，其次为胸椎，背痛常为首发症状，疼痛局限，呈隐痛、钝痛或酸痛，夜间明显，活动后加剧，伴有低热、盗汗、乏力、纳差等，晚期可有脊柱畸形、冷脓肿及脊髓压迫症状。
（5）化脓性脊柱炎：腰背痛剧烈，有明显压痛及叩痛，伴畏寒、高热等全身中毒症状。
（6）脊椎肿瘤：以转移性恶性肿瘤多见，顽固性腰背痛，剧烈而持续，休息和药物均难缓解，并有放射性神经根痛。
2.脊柱旁组织病变
（1）腰肌劳损：腰骶酸痛、钝痛，休息时缓解，劳累后加重，弯腰工作时疼痛明显，而伸腰或叩击腰部时疼痛可缓解。
（2）腰肌纤维炎：腰背部弥漫性疼痛，以腰椎两旁肌肉及髂嵴上方为主，晨起时加重，活动数分钟后好转，但活动过多疼痛又加重，轻叩腰部疼痛可缓解。
3.脊神经根病变
（1）脊髓压迫症：为神经根激惹征，疼痛剧烈，呈烧灼样或绞窄样痛，脊柱活动、咳嗽、喷嚏时加重，有一定定位性疼痛，并可有感觉障碍。
（2）蛛网膜下腔出血：出血刺激脊膜和脊神经后根时引起剧烈的腰背痛。
（3）腰骶神经根炎：下背部和腰骶部疼痛，并有僵直感，疼痛向臀部及下肢放射，腰骶部有明显压痛，严重时有节段性感觉障碍，下肢无力，肌萎缩，腱反射减退。
4.内脏疾病引起的腰背痛
（1）泌尿系统疾病：肾炎呈腰肋三角区深部胀痛，有轻微叩痛；肾盂肾炎腰痛鲜明，叩痛明显；肾脓肿多为单侧腰痛，局部肌紧张和压痛；肾结石多为绞痛，叩痛剧烈；肾肿瘤多为钝痛或胀痛，有时呈绞痛。
（2）盆腔器官疾病：前列腺炎和前列腺癌常引起下腰骶部疼痛，伴尿频、尿急、排尿困难；女性慢性附件炎、宫颈炎、子宫脱垂和盆腔炎等可引起腰骶部疼痛，且伴有下腹坠胀感和盆腔压痛。
4.内脏疾病引起的腰背痛
（3）消化系统疾病：胃、十二指肠溃疡，后壁慢性穿孔时上腹部疼痛的同时，可出现下胸上腰椎区域疼痛；急性胰腺炎常有左侧腰背部放射痛；部分胰腺癌可出现腰背痛，前倾坐位时疼痛缓解，仰卧位时加重；溃疡性结肠炎和克罗恩病，消化道功能紊乱时，常伴有下腰痛。
（4）呼吸系统疾病：胸膜炎、肺结核和支气管肺癌等可引起后胸和侧胸肩胛部疼痛，胸膜病变时疼痛随深呼吸加重，而脊柱本身无病变、无压痛、运动不受限。
三、伴 随 症 状
1.伴脊柱畸形 脊柱骨折、脊柱先天畸形、脊柱结核、强直性脊柱炎。
2.伴活动受限 脊柱外伤、强直性脊柱炎、腰背部软组织急性扭挫伤。
3.伴发热 脊柱结核、类风湿关节炎、化脓性脊柱炎、椎旁脓肿。
4.伴尿频、尿急及排尿不尽 尿路感染、前列腺炎或前列腺肥大、肾或输尿管结石。
5.伴嗳气、反酸和上腹胀痛 胃十二指肠溃疡、胰腺病变。
6.伴腹泻或便秘 溃疡性结肠炎、克罗恩病。
7.下腰痛伴月经异常、痛经、白带过多 宫颈炎、盆腔炎、卵巢及附件炎症或肿瘤。
四、问诊要点
1.起病时间 外伤或感染患者可准确指出疼痛时间，慢性累积性腰部损伤，仅能述说大概时间。
2.起病缓急 腰背部外伤，脏器急性病变，如肾结石，胆道胰腺疾病起病急骤；腰椎结核，腰肌劳损等起病缓慢。
3.疼痛部位 脊椎及其软组织病变引起的腰背痛多在病变部位；此外应注意不同部位放射痛的鉴别诊断意义。
4.疼痛的性质 腰椎骨折和腰肌急性扭伤多为锐痛，化脓性炎症呈跳痛，腰肌陈旧性损伤为胀痛，肾结石则感腰部绞痛。
四、问诊要点
5.疼痛的程度 急性外伤、炎症、泌尿系统结石、脊椎肿瘤压迫神经根等的疼痛剧烈；腰肌慢性劳损、肌纤维织炎和盆腔脏器炎症引起的疼痛一般轻微模糊。
6.疼痛的诱因及缓解因素 腰肌劳损多因劳累和活动过多时加重，休息时缓解；风湿性腰背痛常在天气变冷或潮湿阴冷的环境工作时诱发；盆腔妇科疾病常在月经期因充血而下腰部疼痛加重；腰椎间盘突出在咳嗽喷嚏和用力大小便时加重。
7.伴随症状 除腰背痛外，是否有相应脏器病变的症状。见本节相关内容。
8.职业特点 询问是否有长期负重职业时（搬运工作或铅球等体育运动），长期负重易产生腰背部疼痛。
医
考
链
接
1.腰背痛按病因分为5大类，除了（ ）
A.外伤及炎症 B.退行性变 C.肿瘤性疾病
D.脊椎病变 E.先天性疾病
2.感染性脊椎炎中最常见的疾病是（ ）
A.结核性脊柱炎 B.化脓性脊柱炎 C.伤寒脊柱炎
D.无菌性脊柱炎 E.先天性疾病
答案：D
答案：A
任务五 关节痛
概 述
关节痛(arthralgia)是关节疾病最常见的症状。根据不同病因及病程，关节痛可分急性和慢性。急性关节痛以关节及其周围组织的炎性反应为主，慢性关节痛则以关节囊肥厚及骨质增生为主。
一、病因与发生机制
1.外伤性 外力碰撞关节或使关节过度伸展扭曲，关节骨质、肌肉、韧带等急性损伤；持续的慢性机械损伤，或急性外伤后关节面破损留下粗糙瘢痕或处理不当造成的慢性损伤。
2.感染性 细菌直接入侵关节、细菌经血液到达关节内、关节邻近感染蔓延至关节内、关节穿刺时消毒不严等。
3.变态反应和自身免疫性 抗原抗体反应及自生抗体形成。
4.退行性关节病 关节的炎症或慢性劳损、局部损伤等引起关节面发生退行性改变，软骨下骨板反应性增生，形成骨刺。
5.代谢性骨病 维生素D缺乏、磷摄入不足、骨质疏松、脂质代谢障碍、嘌呤代谢障碍、某些代谢内分泌疾病如糖尿病性骨病、皮质醇增多症性骨病、甲状腺或甲状旁腺疾病引起的骨关节病等。
6.骨关节肿瘤 骨良恶性肿瘤及转移性肿瘤。
二、临 床 表 现
1.外伤性关节痛 急性：常在外伤后即出现受损关节疼痛、肿胀和功能障碍；慢性：有明确的外伤史，反复出现关节痛，过度活动和负重及气候寒冷等刺激诱发，药物及物理治疗后缓解。
2.化脓性关节炎 起病急，全身中毒症状明显。病变关节红、肿、热、痛，功能障碍，各个方向的被动活动均引起剧烈疼痛。
3.结核性关节炎 儿童和青壮年多见。负重大、活动多、肌肉不发达的关节易患，脊柱最常见，其次为髋关节和膝关节。病变关节肿胀疼痛，程度较化脓性关节炎轻，活动后疼痛加重。晚期有关节畸形和功能障碍，如关节旁有窦道形成，常可见有干酪样物质流出。
4.风湿性关节炎 起病急剧，以膝、踝、肩和髋关节多见。病变关节出现红、肿、热、痛，呈游走性，肿胀时间短，消失快，常在1～6周内自然消肿，不留下关节僵直和畸形改变。
5.类风湿关节炎 多由一个关节起病，以手中指指间关节首发疼痛。继而出现其他指间关节和腕关节的肿胀疼痛，也可累及踝、膝和髋关节，常对称。病变关节活动受限，晨僵。可伴有全身发热。晚期常因关节附近肌肉萎缩、关节软骨增生而出现畸形。
6.退行性关节炎 早期表现为步行、久站和天气变化时病变关节疼痛，休息后缓解。晚期病变关节疼痛加重，持续并向他处放射，关节有摩擦感，活动时有响声。关节周围肌肉挛缩常呈屈曲畸形，病人常有跛行。
7.痛风关节炎 常在饮酒、劳累或高嘌呤饮食后急起关节剧痛，局部皮肤红肿灼热。病人常于夜间痛醒，以第1跖趾关节、拇指关节多见。踝、手、膝、腕和肘关节也可受累。病变呈自限性，有时在1～2周内自行消退，但经常复发。晚期可出现关节畸形，皮肤破溃，经久不愈，常有白色乳酪状分泌物流出。
三、伴 随 症 状
1.伴高热、畏寒、局部红肿热痛 化脓性关节炎。
2.伴低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲下降 结核性关节炎。
3.伴晨僵和关节畸形 类风湿关节炎。
4.伴心肌炎、舞蹈病 风湿热。
5.伴血尿酸升高、局部红肿热痛 痛风。
6.伴皮肤红斑、光过敏、低热和多器官损害 系统性红斑狼疮。
7.伴皮肤紫癜、腹痛、腹泻 关节受累型过敏性紫癜。
四、问诊要点
1.关节疼痛出现的时间 反复发作的慢性关节疼痛，疼痛不剧烈，而以其他器官受累症状为主，如系统性红斑狼疮，代谢性骨病等常难以陈述确切的起病时间。外伤性，化脓性关节炎常可问出起病的具体时间。
2.关节疼痛的诱因 风湿性关节炎常因气候变冷，潮湿而发病；痛风常在饮酒或高嘌呤饮食后诱发；增生性关节炎常在关节过度负重，活动过多时诱发疼痛。
3.疼痛部位 化脓性关节炎多为大关节和单关节发病；结核性关节炎多见于髋关节和脊椎；指趾关节痛多见于类风湿性关节炎；增生性关节炎常以膝关节多见；足母趾和第一跖趾关节红肿热痛多为痛风。
四、问诊要点
4.疼痛出现的缓急程度及性质 急性外伤，化脓性关节炎及痛风起病急剧，疼痛剧烈，呈烧灼切割样疼痛或跳痛；骨折和韧带拉挫伤则呈锐痛；骨关节肿瘤呈钝痛；系统性红斑狼疮，类风湿关节炎，增生性骨关节病等起病缓慢，疼痛程度较轻，呈酸痛胀痛。
5.加重与缓解因素 化脓性关节炎局部冷敷可缓解疼痛；痛风多因饮酒而加重，解热镇痛药效果不佳而秋水仙碱效果显著；关节肌肉劳损休息时疼痛减轻，活动则疼痛加重；增生性关节炎夜间卧床休息时，静脉回流不畅骨内压力增高，疼痛加重，起床活动后静脉回流改善，疼痛缓解，但活动过多疼痛又会加重。
四、问诊要点
6.伴随症状 包括局部症状如红肿灼热，功能障碍和肌肉萎缩，并询问有何全身症状，以便明确关节痛是否因全身疾病引起。
7.职业及居住环境 长期负重的职业易患关节病，如搬运工、翻砂工、体操、举重、摔跤运动员等。工作和居住在潮湿寒冷环境中的人员，关节病的患病率明显升高。
8.慢性病史及用药史 注意询问有无慢性病，特别是引起关节痛的疾病，并了解用药情况，如是否长期服用镇痛药和糖皮质激素等。
医
考
链
接
1.患者王某，65岁，昨日进食大量海鲜后出现右足第1跖趾关节急性疼痛，局部皮肤红肿灼热。最可能诊断为（ ）
A.右足第1跖趾类风湿关节炎
B.右足第1跖趾风湿性关节炎
C.右足第1跖趾痛风性关节炎
D.右足第1跖趾化脓性关节炎
E.以上都不对
答案：C
思
维
导
图
掌握概念判断出疼痛的临床症状
在理解引起疼痛发病机制的前提下熟悉各种疼痛的病因
疼痛
结合病人的年龄伴随症状，体征，辅助检查等最终得出不同疼痛的疾病诊断
谢
谢
观
看

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