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(共54张PPT)
心肌梗死
诊断学
学
习
目
标
知识目标：掌握心肌梗死的心电图特点，理解该疾
病心电图形成机制。
能力目标：能够分析心肌梗死的心电图，学会分析
其具体分期和定位。
素质目标：具备良好的医德医风、敬业精神及沟通
能力和人文关怀能力。
学
习
内
容
一、心肌梗死心电图基本图形及机制
二、心肌梗死的图形演变及分期
三、心肌梗死的定位诊断
四、心肌梗死的不典型图形改变与鉴别诊断
一、心肌梗死时心电图基本图形及机制
心肌梗死中心部分心肌发生坏死，坏死周围的心肌发生损伤和缺血。
心肌梗死的心电图改变表现为坏死型、损伤型和缺血型改变三者的合并。
心肌缺血、损伤、坏死与心电图波形的关系
（一）缺血型改变
1.心电图表现：
T波高而直立——心内膜下肌层
T波倒置——心外膜下肌层
缺血性T波改变
A .内膜下缺血，T波高耸直立；B .外膜下缺血，T波倒置呈冠状T；C .穿壁性缺血，T波倒置加深。
2.原理：
在心肌梗死发病数小时内（超急期），宽大、高耸T波可能是由于内膜下心肌缺血、细胞内K+外溢造成局部高钾所致。
心肌梗死时外膜下心肌缺血范围较广，该处复极延迟，复极程序与正常不同，从内侧开始，T波向量背对缺血部位，故T波倒置、尖深二支对称（冠状T）。
3.特点：
①暂时、可恢复的，仅影响了复极过程。
②病理检查可无组织学改变。
③心肌受轻而短暂的损伤，其他方式如损伤、压力、炎症也可产生同样改变。心肌细胞内超微结构中可逆性改变。
（二）损伤型改变
1.心电图表现：
面向损伤心肌的导联ST段抬高。
ST段抬高的形态
A 平台型，B 弓背状型，C 凸面向上型，D 凹面向下型，E 正常形态型， F 单向曲线型
2.原理：
①损伤电流学说
舒张期：受损心肌极化程度较正常心肌低，二部位间产生电位差，电流自强处流向弱处，这种电流称损伤电流，此电流发生于心室舒张期称舒张期损伤电流，由于损伤型心肌除极过程未受到明显影响，能正常除极产生QRS，除极完后复极受影响产生电位差，把T-P段压低，而显出ST段的抬高。
收缩期：缺血心肌不能完全除极，与正常除极的心肌不同，在细胞膜上带有正电荷，二者之间产生电流，即收缩期损伤电流。为心外膜一侧损伤，使朝向外膜面上边的导联ST段升高。
②除极波受阻
当部分心肌损伤时，产生保护性除极受阻，即大部分除极心肌呈负电位时，部分受损伤部位不除极，仍为正电位，出现电位差，产生与受损区同向的ST向量，以此解释持续持久的ST段抬高似更合理。
3.特点：
①心肌损伤虽较严重，但是暂时的，可恢复的。
②病理检查：可无组织学改变。
（三）坏死型改变
1.心电图表现：
异常Q波（Q>1/4R深度，宽>0.04s或QS）。
钳夹冠脉后的实验性心梗
2.原理：
除极波背向坏死区进行。
梗死的心肌在心外膜下心肌层失活以后，失去其除极向量，而心脏的其他部分心肌仍然照常发生除极向量。
3.特点：
①不仅影响复极，也影响除极。
②心肌受损达极度，不能恢复。
③病理切片，心肌组织坏死。
1.心肌梗死最可靠的心电图诊断是
A.心动过速
B.频发早搏
C.T波倒置
D.ST段抬高
E.异常宽深的Q波
答案：E
医
考
链
接
2.心肌梗塞的"损伤型"心电图改变主要表现在：
A.R波电压降低
B.异常Q波
C.T波直立高耸
D.ST段抬高
E.T波倒置
答案：D
医
考
链
接
二、心肌梗死的图形演变及分期
大多数典型心肌梗死的心电图表现应具备以下三点：
QRS向量的改变：病理性Q波
ST向量的改变：具有Q波的导联ST段异常抬高
T向量的改变：具有Q波的导联T波倒置
（一）典型演变规律和分期
1.超急性期：心梗后n分钟～n小时， T波高尖对称，ST段斜型抬高，凹面消失，与直立T波相连，无异常Q波。
2.急性期：心梗后n小时～n天，ST段进一步抬高（墓碑状），T波开始倒置，出现病理性Q波。
3.亚急性期：心梗后n周，抬高的ST段开始逐渐下降，T波倒置逐渐加深再缓慢恢复，Q波依然存在。
4.陈旧期：ST段恢复至基线水平，T波恢复直立，病理性Q波持续存在。
（二）无Q波型心肌梗死
其特征性心电图表现在ST段和T波，分为三型。
无Q波型心肌梗死不能单独由心电图作出诊断，只有当ST段和T波的变化持续24h以上，并伴有典型的胸痛和心肌酶谱的变化时，才可以作出无Q波型心肌梗死的诊断。
1.ST段压低型：部分导联ST段压低>1mm。
2.ST段抬高型：部分导联ST段抬高>1～2mm，可呈弓背向上，开始抬高，以后转为压低。
3.T波倒置型：部分导联T波倒置>1mm多与ST段压低型并存。
急性无Q波心肌梗死
I、II、III、V1-4 T波呈冠状T倒置， V2-4 ST段下降，无Q波。
1.心肌梗死早期(超急性期)，主要表现为
A.缺血型T波
B.巨大高耸T波
C.单向曲线
D.坏死型Q波
E.心律失常
答案：BC
医
考
链
接
2.心肌梗死近期(亚急性期)，主要表现为
A.缺血型T波
B.巨大高耸T波
C.ST段弓背抬高
D.坏死型Q波
E.心律失常
答案：AD
医
考
链
接
三、心肌梗死部位诊断
左冠状动脉前降支阻塞时常发生前壁梗死，右冠状动脉阻塞时常发生下壁或下后壁梗死，左冠状动脉旋支阻塞时常发生侧壁梗死，但较少见。心肌梗死范围的大小与反映梗死导联的多少呈正比。广泛性心肌梗死时，在较多的导联上出现坏死型波形，而局灶性心肌梗死则只在较少导联上有表现。
心脏冠状动脉供血和室壁：
左前降支——左室前壁、前室间隔
左回旋支——左室侧壁
右冠状动脉——右室壁、左室后壁、
左室下壁
心肌梗死的定位诊断
部位 导 联
前壁 V3~6
前间壁 V1~3
前侧壁 V4~6
高侧壁 Ⅰ、aVL、 V6
下壁 Ⅱ、Ⅲ、aVF
后壁 V7~9
后侧壁 V5~6、Ⅱ、Ⅲ、aVF、I 、aVL
心尖 V4~6 、 Ⅱ、Ⅲ、aVF
右室 V3R~6R
急性后壁心肌梗死
急性前壁心肌梗死
前壁心肌梗死
急性前间壁心肌梗死
1.下壁心肌梗塞时，典型的梗塞波形出现在：
A.Ⅱ导联
B.Ⅲ导联
C.aVF导联
D.aVL导联
E.aVR导联
答案：ABC
医
考
链
接
（一）心肌梗死的不典型图形改变
1.非Ｑ波型心肌梗死
非Ｑ波型心肌梗死约占急性心肌梗死的50%
诊断主要依据临床表现和心肌酶学
但部分病例心电图很有助于诊断
四、心肌梗死的不典型图形改变与鉴别诊断
非Ｑ波型心肌梗死常见心电图表现：
广泛多导联ST段显著压低或抬高，T波倒置，且有ST-T的演变过程，不出现病理性Ｑ波
2.心肌梗死合并室壁瘤
常见心电图表现：ST段斜型升高持续达半年以上
3.心肌梗死合并左束支传导阻滞
完全性左束支传导阻滞通常会掩盖梗死图形，最主要的还是要看有无ST-T的动态演变。
4.心肌梗死合并右束支传导阻滞
①初始向量显示心肌梗死特征
②终末向量显示右束支传导阻滞特征
（二）鉴别诊断
1.早期复极综合征
2.急性心包炎
3.左心室肥大
4.预激综合征(W-P-W)
5.肥厚型心肌病
6.重症急性心肌炎
7.左侧气胸和慢性肺气肿等
1.常规心电图诊断急性心肌梗死时需和哪些疾病鉴别：
A.急性心包炎
B.重症急性心肌炎
C.左侧气胸
D.慢性肺气肿
E.早期复极综合征
答案：ABCDE
医
考
链
接
思
政
启
迪
心肌梗死发生后，心肌细胞的生命力随着时间的进展而逐渐衰退，最终死亡，这一系列的现象都将被描记在心电图中，这细微的变化都是心肌细胞在向我们求救！所以，作为医生，我们一定不能放过任何细节，对所有的临床资料都要认真观察、思考，找出诊断疾病的蛛丝马迹。临床医生常说，时间就是“心机”，只有抓住这一分一秒的机会，从细节中找出关键点，我们才能快速做出正确的判断，挽救患者的性命！
思
维
导
图

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