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病 历 书 写
1.什么是病历？
病历是临床医疗工作过程的全面记录，它记录了病人的发病情况、病情演变过程、经过医生如何的诊断和治疗，最后病情的转归的整个过程。
是临床医生根据问诊、体格检查、实验室检查和其他检查获得的资料，经过归纳、分析、整理而写成的。
2.病历是如何完成的？
3.病历的用途是什么？
是医疗、教学和科研的基础资料
是涉及医疗纠纷及诉讼的重要依据
是健康保健档案和医疗保险的依据
完整和规范的病历体现了医生的医疗质量和学术水平
第一章 病历书写的基本要求
1.内容要真实
2.格式要规范
3.描述要精炼，用词要恰当
4.书写要全面，字迹要清晰
5.按规定时间内完成病历
第二章 病历书写的种类、格式与内容
第一节 住院期间的病历
完整病历—即住院病历，由实习医师或低年资的住院医师书写。
入院记录—是简明扼要的病历，由住院医师书写。
其他—病程记录、会诊记录、出院记录、转科记录、死亡记录等。
住院病历(1)
姓名
性别
年龄
民族
籍贯（出生地）
婚姻
工作单位
职业
现住址
入院日期
记录日期
病史陈述者及可靠程度
住院病历（2）
主诉（chief complains)
是患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征
现病史（history of present illness)
是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过
既往史（past history)
包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与现有疾病密切相关的疾病
·系统回顾(review of systems)
主要包括头颅五官、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统、内分泌系统与代谢、造血系统、肌肉与骨关节系统、神经系统及精神状态
住院病历（3）
个人史（personal history)
包括出生地、居住地区和居留时间，职业及工作条件（如对有毒物的接触情况），烟酒嗜好，有无不洁性交史等
婚姻史(marrital history)
包括已婚或未婚，配偶健康状况等
月经史(menstrual history)和生育史(childbearing history)
月经初潮年龄、月经周期、经期天数、 经血量等，以及生育年龄、生育次数、有无流产、死胎等
家族史(family history)
父母及兄弟姐妹的健康状况，有无家族性遗传病史等
住院病历（4）
体格检查
实验室及特殊检查
包括患者入院后24小时内完成的三大常规结果，X线、心电图等结果。如系外院作的检查，注明地点和时间
摘要
它是将病史、体格检查、实验室检查及其他检查的主要资料进行摘要综合，进而提示诊断的依据
初步诊断
按疾病的主次顺序排列
医生签名
常用医疗文件（1）
入院记录 是住院病历的简要形式 由住院医生在 24小时内完成
病程记录 包括首次病程记录和一般病程记录。
会诊记录
转科记录
出院记录
死亡记录
其他 如术前小结、手术记录等
首次病程记录（要求）
1.记录患者的姓名、性别、年龄、入院日期、主诉及最主要的症状、体征、辅助检查结果。
2.根据已有的资料提出最可能的诊断、鉴别诊断及其依据。
3.为证实你的这些诊断和鉴别诊断，还需要进行哪些检查。
4.根据病人情况所需要采取的治疗措施和诊疗计划。
首次病程记录（举例）
2002年10月1日3pm
患者杨玉真、女、40岁，主因劳累后心悸、气短七年，下肢水肿四天于2002年10月1日入院。
一、病例特点：
1.病史 七年前出现劳累后心悸、气短，并发现“心脏扩大”，两年前自觉腹部逐渐长大，一月前加重，不能平卧，咳嗽，痰中带血。四天前发现下肢水肿，尿少而入院。
2.既往史 经常患扁桃体炎。
3.查体 T38゜C P70次／分 R30次／分 Bp100／70mmHg 半坐位，神清，口唇紫绀，巩膜黄染，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。心脏双侧扩大，心尖部可闻及Ⅳ级收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音，肺动脉瓣第二音亢进，心率100次／分，心律绝对不齐，心音强弱不等，双肺底有湿性罗音及散在干鸣。腹软，肝脏肋缘下约2厘米，质软，有压痛，移动性浊音阳性，双下肢水肿。
首次病程记录（举例）
二、拟诊讨论：
1.风湿性心脏病
（1）二尖瓣狭窄伴关闭不全 心脏杂音、扩大。
（2）心房颤动 心律绝对不齐，心音强弱不等。
（3）心功能不全Ⅲ级 活动后心悸、气短、不能平卧，双肺啰音，肝大，肝颈静脉回流征阳性，双下肢浮肿。心房颤动 心律绝对不齐，心音强弱不等。
2.肺感染 咳嗽，咯痰，双肺有干湿罗音。
3.肝硬化 腹胀，巩膜黄染，肝大，移动性浊音阳性。
三、诊治计划：
1.查三大常规
2.查肝功能、肝炎全项、血沉、抗链“O”、X光片、心电图、心肌酶、超声心动图等。
3.治疗 强心、利尿、扩血管、抗炎等
记录者 XXX
一般病程记录
是记录病人在整个住院期间病情的发展变化和诊疗过程。内容应真实，记录及时、有重点、有分析、有判断、有总结，不要记成流水账。
要求：首先标明书写日期
一般病人：每日记录一次
轻病人：每2～3天记录一次，但不能间 隔时间太长
重病人：根据病情随时记录，一天应记录多次
一般病程记录（内容）
1.病人的自觉症状、精神、情绪、饮食、大小便等
2.病情变化，症状、体征的改变或有何新的发现
3.实验室检查的结果，以及对这些结果的分析、判断和评价
4.各种诊疗操作的记录
5.对临床诊断的补充、修正以及修改的依据
6.上级医师查房意见
7.治疗情况（包括用药理由及反应，医嘱变更及理由）
8.各科会诊意见
9.家属及有关人员的反映、要求，医师向家属及单位介绍情况的谈话要点等
10.病人情况有重大转折，或住院时间超过一个月者，需做阶段性小结
11.格式，注明记录时间及签名
会诊记录
什么情况下需要会诊？
1.出现其它科室情况，本科不能处理
2.疑难病症，不能单独解决
种类：1.单科会诊，由会诊医师填写会诊意见（包括病情简述，专科检查所见，对病情判断分析，需要进一步检查内容及治疗。）
2.集体会诊，由住院医师记录所有参加会诊医师的意见。
转科记录
病人在住院期间出现其他科情况，经有关科室会诊同意转入该科，需写转科记录。
转出前由原科医师写转出记录
内容包括：病人姓名、性别、年龄、入院日期、主诉、入院时情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的、医生签名等。
转入后由接受科医师写转入记录
住院医生需在24小时内完成。重点记录转科前病情、转科原因、转入时体格检查情况、进一步检查项目及治疗措施等。
出院记录（内容）
1.一般项目： 姓名、性别、年龄等
2.入院时情况：入院理由、简单病史、查体等
3.入院后诊治经过：包括病情变化、各种检查结果及所给予的治疗
4.出院时病人情况：症状、体征、重要检查及复查结果。
5.出院注意事项及医嘱
6.出院时应在门诊病历上书写“出院记录”，包括入院日期、出院日期、住院天数、住院号及其他检查号（CT、病理、X光等）、住院经过、出院诊断、出院时情况及医嘱。
死亡记录
1.记录在病程记录中，由当班医师书写，内容包括死亡时间、抢救过程、死亡原因及参加抢救人员。
2.死亡记录，基本格式同出院记录相似，包括入院情况、诊治经过、病情转危及抢救过程，死亡原因及最后诊断。
其它记录
术前小结 包括术前病情，手术理由，拟手术种类，术中及术后可能出现的情况及对策等
术前讨论记录 对病情较重或手术难度较大的病人应有术前讨论
手术记录 重点记录手术发现
术后记录 包括手术情况，术中发现，术中病情变化，术后给予的治疗措施等
再次住院记录
因旧病复发而再次（或多次）住入同一医疗机构时，可写再入院记录。数写内容基本同入院记录，现病史中要求对前几次住院诊治情况予以小结后，再描写本次入院的现病史。
如因新患疾病而再次入院，此次疾病与旧病无关，需按完整病历书写。将过去的住院诊断列入既往史或系统回顾中。
第二节 门诊病历
一、要求
1.简明扼要，重点突出
2.书写完毕有医师签全名
二、格式
1.初诊病历
2.复诊病历
3.急诊病历
急诊病历（特殊要求）
1.时间记录要求精确至XX时XX分。
2.病史大致与门诊病历相同，体征必须包括生命体征：血压、脉搏、呼吸、体温、神志状态等及化验、影像等检查结果。
3.记录抢救措施和抢救经过。
4.经抢救无效死亡者，需记录死亡时间、死亡原因及诊断。

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