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(共32张PPT)
问诊
掌握问诊的内容。
熟悉问诊的方法和技巧。
了解问诊的注意事项。
第一节 问诊的重要性
问诊又称病史采集，是医生通过对患者或相关人员进行全面、系统询问而获得临床资料的一种诊断方法。
问诊是每个临床医生必须掌握的基本功。
问诊就能对某些患者提出准确诊断，特别在某些疾病，或是疾病的早期。
采集病史是医生诊治疾病的第一步，其重要性还在于它是医患沟通，建立良好医患关系的重要时机。
第二节 问诊的内容
（一）一般项目
（二）主诉
（三）现病史
（四）既往史
（五）系统回顾
（六）个人史
（七）婚姻史
（八）月经史与生育史
（九）家族史
第二节 问诊的内容
（一）一般项目
姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。
年龄应记录实足年龄，不可以“成人”或者“儿”代替，病史陈述非本人者应注明与患者的关系。
第二节 问诊的内容
（二）主诉
为患者感受主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。确切的主诉常可初步反映病情轻重与急缓，并提供对某系统疾患的诊断线索。
主诉应用一两句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间。
如：咽痛、高热2天。
发热、咳嗽3天，加重伴右胸痛2天。
活动后心慌气短1年，加重伴双下肢水肿5天。
例：8年来，无诱因反复发生眼前发黑、晕倒、心慌，持续几分钟自行好转，从未诊治，大约每年发作一次，近2月发作频繁，共5次。
反复心悸、黑朦、晕厥8年，加重2月
问诊内容
第二节 问诊的内容
（二）主诉
例：2年来反复上腹痛，每于饥饿时出现，进食可缓解，曾多次呕血，为咖啡样液体，当地诊断为“溃疡”，经抑酸治疗可好转，为明确诊治来我院。
反复上腹痛、呕血2年
第二节 问诊的内容
（二）主诉
第二节 问诊的内容
（三）现病史 病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。
1、 起病情况与患病的时间
2、 主要症状的特点
3、 病因与诱因
4、 病情的发展与演变
5、 伴随症状
6、 诊治经过
7、 病程中的一般情况
第二节 问诊的内容
（三）现病史 病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。
1、 起病情况与患病时间
起病情况包括起病时的环境、具体时间、发病急缓及诱因或原因。
患病时间指起病到就诊或入院的时间。起病时间一般以年、月、日计算，起病急骤者按小时、分钟计算。
例如脑栓塞起病急骤、肺结核疾病缓慢；脑血栓形成多发生在夜间睡眠过程中，而脑出血多在饮酒、情绪激动的状态下发生。先后出现几个症状，应按照时间顺序叙述，如发热、胸痛20日，呼吸困难10日，下肢浮肿1日。
第二节 问诊的内容
（三）现病史 病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。
1、 起病情况与患病的时间
2、 主要症状的特点
包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。对判断疾病所致的系统或器官、病变的部位、范围及性质等很有帮助。
以疼痛为例，应询问疼痛的性质，是否放射，疼痛的程度，是持续性还是阵发性疼，发作与间歇的时间。例：典型的心绞痛部位（胸骨后）、性质（压榨感）、放射（至左肩）、持续时间（几分钟）、诱因（劳累、精神紧张）、缓解因素（休息、含服硝酸甘油）
典型心绞痛多位于胸骨后，手拳大小，疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述，每次持续一般不会短语于1分钟，不会超过15分钟，休息或者含服硝酸甘油后1—2分钟缓解,不会超过5分钟。
如慢性胆囊炎、胆石症的疼痛常为右上腹发作性绞痛，可放射至右肩，食油腻食物后常诱发。
第二节 问诊的内容
（三）现病史 病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。
1、 起病情况与患病的时间
2、 主要症状的特点
3、 病因与诱因
尽可能了解与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候、环境、情绪、饮食等）。
如在睡眠中发病昏迷，如发生在年轻人或者全家集体发病，应想到是否有煤气中毒的可能性。
如胸痛发生在快走或者骑车过程中，休息即可缓解，诊断心绞痛的可能性很大；
如高血压病人饮酒、情绪激动后突然出现头痛、呕吐、昏迷、肢体运动障碍等，则脑出血的可能性很大。
第二节 问诊的内容
（三）现病史 病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。
1、 起病情况与患病的时间
2、 主要症状的特点
3、 病因与诱因
4、 病情的发展与演变 包括病程中的主要症状的变化或新症状的出现。如起病后主要症状的变化是持续性还是发作性，是进行性加重还是逐渐好转，以及缓解或加重的因素。
如食管癌时，咽下困难为持续性存在，进行性加重。
食管贲门失弛缓症时，咽下困难多呈间歇性发作，病程较长。
肺气肿患者突然出现剧烈胸痛和呼吸困难应考虑自发性气胸的可能性。
有心绞痛病史的患者本次发作疼痛加重而且持续时间较长时，应考虑急性心肌梗死的可能。
第二节 问诊的内容
（三）现病史 病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。
1、 起病情况与患病的时间
2、 主要症状的特点
3、 病因与诱因
4、 病情的发展与演变
5、 伴随症状 在主要症状的基础上又出现一系列的其他症状，这些伴随症状常是鉴别诊断的重要依据。 因为不同疾病可出现相同的症状，因此单凭一个症状无法判断是哪种疾病，必须要问清伴随症状诊断才有方向，如咯血可为多种病因所引起，问清伴随的症状则诊断的方向会豁然明确。
如大量咯血伴反复发热、咳嗽、吐脓臭痰，则可能为支气管扩张症；
如咯血伴长期低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状者，应考虑肺结核的可能；
如咯血伴心悸、呼吸困难、二尖瓣面容者，应考虑风湿性心脏病二尖瓣狭窄的可能。
第二节 问诊的内容
（三）现病史 病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。
1、 起病情况与患病的时间
2、 主要症状的特点
3、 病因与诱因
4、 病情的发展与演变
5、 伴随症状
6、 诊治经过
患者在本次就诊前曾到过那些医疗单位就诊？接受过何种检查？结果如何？诊断什么病？用过什么药物治疗（包括药名、剂量、途径、用药时间）？疗效如何？如高血压病人的心、脑、肾功能情况，曾经用药，现用药，用药的降压效果和不良反应，是否规律用药等。
第二节 问诊的内容
（三）现病史 病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。
1、 起病情况与患病的时间
2、 主要症状的特点
3、 病因与诱因
4、 病情的发展与演变
5、 伴随症状
6、 诊治经过
7、 病程中的一般情况 应记述患病后到就诊前或入院前的精神、体力、体重、食欲、食量、睡眠与大小便的情况，这对全面评估患者的病情，预后以及应采取什么辅助治疗是很有用的。
主诉：发热、咳嗽、咳痰、右侧胸痛3天
现病史：患者于11月5日因外出受凉后，次日晨出现寒战，约半小时后发热，体温39oC，轻微咳嗽，咳少量白粘痰，同时伴头痛、全身不适及右上胸部刺痛。自以为“感冒”服银翘片未见明显好转。昨日咳嗽、胸痛加重咳铁锈色血痰，胸痛为针刺样，于深吸气时明显，持续发热，体温38-39oC，无寒战，出汗不多。患病后精神、食欲差，饭量明显减少。大便干，小便黄而少。
病例1（就诊日期2008年11月8日）
病例2：林某，男，44岁
问诊内容
主诉：上腹痛1天
现病史：1天前，大量饮酒后突然出现上腹痛，为持续性钝痛，疼痛向后背放射，拒按，弯腰屈膝位稍有好转，伴恶心、呕吐胃内容物，量约800ml ，自服“吗丁啉”无效，遂来我院。患病以来精神差，未进食，睡眠和大小便正常，体重无变化。
第二节 问诊的内容
（四）既往史
既往史包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与现病有密切关系的疾病。记录顺序一般按年月的先后排列。
如风湿性心瓣膜病应询问过去有无游走性关节痛、咽部疼痛；
冠心病和脑血管意外病人有无高血压病史等。
例： 既往史 平素体健,否认其他系统疾病史;2010年行阑尾切除术,术后恢复好;无外伤史;幼年按计划接种疫苗;有青霉素皮试过敏史;无肝炎、结核、菌痢等传染病史。
第二节 问诊的内容
（五）系统回顾
以往出现的症状，记述时间、经过。系统回顾是由很长的一系列直接提问组成，用于作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容。
系统回顾可帮助医师在短的时间内简明扼要地了解，患者除现病史以外的其他各系统是否发生过目前尚存在或已痊愈的疾病，这些疾病与本次疾病有无因果关系。
系统回顾通常包括呼吸、心血管、消化、泌尿生殖、内分泌与代谢、造血、肌肉与骨关节及神经精神八大系统。
第二节 问诊的内容
（五）系统回顾
1.呼吸系统 有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等。
咳嗽的程度、性质、频率、时间，与气候变化和体位改变的关系；
咳痰的颜色、粘稠度、气味；
咯血的颜色和量；
胸痛的部位、性质、程度以及与咳嗽、呼吸、体位变化的关系；
呼吸困难的性质、程度和出现时间；
有无畏寒、盗汗和发热等。
第二节 问诊的内容
（五）系统回顾
2.循环系统 有无心悸、活动后气紧、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿等。
胸痛尤其心前区疼痛的性质、程度、出现和持续时间，放射部位、发作诱因和缓解方法。
心悸的发生时间与诱因；
呼吸困难的诱因、程度以及出现和持续的时间，与体位和活动的关系；
有无咳痰、咯血、水肿、尿量减少、肝区疼痛，有无高血压、心脏病、动脉硬化等病史。
第二节 问诊的内容
（五）系统回顾
3.消化系统 有无食欲减退、吞咽困难、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、呕血、便血、便秘、黄疸等。
吞咽困难系间歇还是进行性，进展情况以及与食物的关系。
呕吐的发生时间、诱因、次数；呕吐物的内容、量、颜色及气味；
呕血的量及颜色；
腹痛的部位、程度、性质和持续时间，有无规律性及放射部位，与饮食、气候等因素的关系，按压后疼痛的变化；
排便次数、粪便颜色、形状、气味和量，排便时有无腹痛或里急后重；
是否伴有发热和皮肤粘膜黄染。
第二节 问诊的内容
（五）系统回顾
1.呼吸系统 有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等。
2.循环系统 有无心悸、活动后气紧、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿等。
3.消化系统 有无食欲减退、吞咽困难、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、呕血、便血、便秘、黄疸等。
4.泌尿系统 有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、夜尿增多、颜面水肿等。
5.血液系统 有无皮肤苍白、头昏眼花、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、脾肝肿大等。
6.内分泌与代谢系统 有无多饮、多尿、多食、怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或消瘦、色素沉着、闭经等。
7.神经精神系统 有无头痛、记忆力减退、语言障碍、感觉异常、瘫痪、惊厥； 幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常等。
8.肌肉骨骼系统 有无肢体肌肉疼痛、关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力等。
第二节 问诊的内容
（六）个人史
1、社会经历 包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。
如：自幼生长在江西南昌市，1970年在南昌郊区农村插队劳动，1995年参军来西安至今。无血吸虫及疫水接触史。
2、职业及工作条件 包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。
如：20岁起从事采煤工作，井下作业18年。否认毒物接触史及传染病接触史。
3、习惯与嗜好 起居与卫生习惯、饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量，以及其它异嗜物和麻醉药品、毒品等。
4、有无冶游史 有否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。
第二节 问诊的内容
（七）婚姻史
记述未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等 。
如：22岁结婚，爱人患高血压病。妊娠3次，人工流产2次，足月顺产1女已5岁。
（八）月经史与生育史
月经初潮的年龄、月经周期和月经天数，经血的量和色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。
行经期（天）
初潮年龄 末次月经时间（LMP）或绝经年龄
月经周期（天）
如：
3~5天
14 2020年1月10日（或50岁）
28~30 天
第二节 问诊的内容
（九）家族史
询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否与患者同样的疾病。对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。
遗传性疾病：血友病、白化病
多基因遗传病：糖尿病、高血压、肿瘤、变态反应性疾病、精神病等
第三节 问诊的方法和技巧
1.问诊前要沟通 从礼节的交谈开始，自我介绍，用语言或体语表示愿意为解除他的病痛和满足患者的要求尽自己的所能。
2.询问病史要程序化 问诊一般由主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问。
如：您哪不舒服？ 病了多长时间？
3.询问时间要准确 是指要明确主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序，包括症状或体征开始的确切时间及直至目前的演变过程。
如：您腹痛在什么时间开始的？
4.询问症状要详细 对主要症状要详细询问特点，包括出现的部位、性质、持续时间和程度、缓解和加剧的因素等。
如：是上腹痛还是下腹痛？哪部分最明显？以前有无类似发作？多在什么情况下发作？除腹痛外还有什么其他不适吗？
5.特殊患者要注意技巧 对多话唠叨者、焦虑与抑郁、缄默与忧伤、愤怒与敌意、危重和晚期患者、老年人、儿童、残疾患者、精神疾病患者。
第四节 问诊的注意事项
1.态度诚恳耐心 问诊是态度要诚恳，语言要文明，语气要和蔼，交谈要耐心。
2.语言通俗易懂 要使用通俗易懂的词语，不要采用医学术语。
3.杜绝暗示诱导 错误：是不是下午发热？ 正确：什么时间发热明显些？
错误：你的上腹痛进食能减轻吗？ 正确：你的上腹痛在什么情况下能减轻？
4.避免心理损害 忌对患者有不良刺激的语言和表情。
5.减少重复提问 提问要注意目的性、系统性和测重性。
6.把握问诊节奏
7.及时核对信息
8.区分轻重缓急 对急危重症患者，简要询问和重点检查后，应立即进行抢救。
9.保守患者隐私 绝不可以随意泄露，患者个人隐私。
问诊的五个基本要素-AEIOU
即使每个病史各不相同，一个优质的问诊，必须具备五个基本要素-AEIOU
静听（Audition）诚恳而细致地听取病人的叙述
评价（Evaluation）判断各种资料的相关关系及其重要性
询问（Inquiry）完整的史料，抓住重点，深入追询，尽量引证核实（对有有助于诊断的资料要打破砂锅问到底）
观察（Observation）观察病人的面容表情、姿势，注意体语
理解（Understanding）领会病人关注的问题，对疾病的看法及对诊断、治疗的期望等
2500年以前，医学之父希波克拉底 就曾经说过：“医生有三大法宝，语言、药物和手术刀。医生的语言就像医生的刀子一样，可以救人也可以伤人，正面的语言和负面的语言有着不同的惊人效果。
To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always.
有时治愈，常常帮助，总是安慰。
——这是长眠在纽约东北部的撒拉纳克湖畔的特鲁多医生的墓志铭
谢 谢

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