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第三篇 体格检查
颈部检查应在安静、自然的状态下进行，被检查者取舒适坐位或仰卧位，充分暴露颈部和肩部。检查时手法应轻柔，当怀疑颈椎有疾患时更应注意。检查内容包括颈部的姿势与活动、颈部血管，甲状腺和气管等情况。
第三章 头颈部检查 第三节 颈 部
一、 颈部分区
根据解剖结构，将颈部两侧各分为两个大三角区域，即颈前三角和颈后三角。
颈前三角为胸锁乳突肌内缘、下颌骨下缘与前正中线之间的区域。
颈后三角为胸锁乳突肌的后缘、锁骨上缘与斜方肌前缘之间的区域。
第三章 头颈部检查 第三节 颈 部
二、颈部外形与运动
正常人颈部直立时两侧对称，检查时嘱被检查者头稍后仰，更易观察颈部有无包块、瘢痕和两侧是否对称。
正常人坐位时颈部直立，伸屈、转动自如。临床常见的异常改变有：
1.头不能抬起：见于严重消耗性疾病的晚期、重症肌无力、脊髓前角细胞炎、进行性肌萎缩等。
2.斜颈：头部向一侧偏斜称为斜颈，见于颈肌外伤、瘢痕收缩、先天性颈肌挛缩和斜颈。先天性斜颈者的胸锁乳突肌粗短，如两侧胸锁乳突肌差别不明显时，可嘱病人把头位复正，此时病侧胸锁乳突肌的胸骨端会立即隆起，为诊断本病的特征性表现。
3.颈部运动受限并伴有疼痛：见于软组织炎症、颈肌扭伤、肥大性脊椎炎、颈椎结核或肿瘤等。
4.颈部强直：为脑膜受刺激的特征，见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。
第三章 头颈部检查 第三节 颈 部
三、颈部血管
（一）颈静脉
正常人立位、坐位或半坐卧位（上身与水平面呈45°角度）时颈外静脉多不显露，去枕平卧位时颈静脉可见充盈，充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内。正常情况下不会出现颈静脉搏动。
异常表现有：
1.颈静脉怒张 立位、坐位颈静脉明显充盈，或半坐卧位（上身与水平面呈45°）时充盈的水平超过锁骨上缘至下颌角距离的下2/3，称为颈静脉怒张。提示颈静脉压增高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉阻塞综合征。

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三、颈部血管
（一）颈静脉 异常表现有：
1.颈静脉怒张
2.肝-颈静脉反流征 当右心衰竭引起肝瘀血肿大时，用手按压肝区，可使颈静脉充盈更为明显，称为肝-颈静脉反流征阳性，是右心功能不全的重要征象之一，亦可见于缩窄性心包炎和心包积液。
产生机制是，当按压腹部时，腹腔内压增高，腹腔脏器的血液向下腔静脉和右心回流增加，右心不能有效地排出增加的血量，导致中心静脉压增高，颈静脉充盈明显。
3.颈静脉搏动 三尖瓣关闭不全伴颈静脉怒张时，可看到颈静脉搏动。颈静脉搏动柔和，范围弥散，触诊时无搏动感。

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三、颈部血管
（二）颈动脉
正常人在安静状态下不易看到颈动脉搏动，只在剧烈活动后心搏出量增加时可见，且很微弱。
异常如在安静状态下出现颈动脉的明显搏动，则多见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲状腺功能亢进及严重贫血病人。
颈动脉搏动为膨胀性，强劲有力，搏动感明显。应与颈静脉搏动鉴别。

第三章 头颈部检查 第三节 颈 部
三、颈部血管
第三章 头颈部检查 第三节 颈 部
三、颈部血管
（三）颈部血管听诊
听诊颈部血管，一般让被检查者取坐位，用钟型听诊器听诊，
发现异常杂音，应注意其部位、强度、性质、音调、传播方向、出现时间，及体位变动和呼吸等对杂音的影响。
1.生理性静脉血管音
正常人坐位或立位时，在右锁骨上窝听到的低调、柔和、连续性的静脉嗡鸣音，用手指压迫颈静脉后即可消失。
2.异常血管性杂音
在颈部大血管区听到收缩中期，吹风样高音调血管性杂音，应考虑颈动脉粥样硬化或椎动脉狭窄。
在锁骨上窝处听到杂音，则可能为锁骨下动脉狭窄，见于颈肋压迫。


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四、甲状腺
甲状腺位于甲状软骨下方，呈蝶状紧贴在气管的两侧，正常约15～25g。甲状腺表面光滑、柔软，不易触及，可随吞咽动作上下移动，以此可与颈前其他包块鉴别。

第三章 头颈部检查 第三节 颈 部
四、甲状腺
（一）甲状腺检查法
1．视诊：观察甲状腺的大小和对称性。嘱被检查者做吞咽动作，可见肿大的甲状腺随吞咽上下运动。如不易辨认时，再嘱被检查者两手放于枕后，头向后仰，再进行观察即较明显。正常人甲状腺外观不突出，女性在青春发育期可略增大。


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四、甲状腺
（一）甲状腺检查法
2．触诊：包括甲状腺峡部和侧叶的检查。注意甲状腺的大小、质地、是否对称、有无结节、压痛及震颤等。动作宜轻柔，避免由于重压引起疼痛、咳嗽、憋气等。
（1）触诊甲状腺峡部：峡部位于环状软骨下方第2～4气管环前，被检查者取坐位，检查者站于被检查者前面用拇指或站于被检查者后面用示指，从胸骨上切迹向上触摸，若触到气管前软组织并随吞咽在手指下滑动，进一步判断有无增厚、肿块等。
（2）触诊甲状腺侧叶 嘱被检查者头稍前屈，稍偏向检查侧利于松弛皮肤和肌肉。
①位于被检查者前面触诊：一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样的方法检查另一侧甲状腺
②位于被检查者后面触诊：一手示、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前触诊甲状腺。配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。
第三章 头颈部检查 第三节 颈 部
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四、甲状腺
（一）甲状腺检查法
3.听诊：当触到甲状腺肿大时，由于甲状腺腺体增生，血管增多、增粗、血流加速。用钟型听诊器直接放在肿大的甲状腺上，注意有无血管杂音。如甲状腺功能亢进症时，可听到低调的、连续性血管嗡鸣音；弥漫性甲状腺肿伴功能亢进时，可听到收缩期吹风样血管杂音。
（二）甲状腺肿大的分度
甲状腺肿大分三度：
Ⅰ度不能看出肿大但能触及；
Ⅱ度能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内；
Ⅲ度超过胸锁乳突肌外缘。
第三章 头颈部检查 第三节 颈 部
四、甲状腺
（三）甲状腺肿大的临床意义
生理性肿大见于女性青春期、妊娠期、哺乳期，甲状腺轻度肿大，表面光滑，质地柔软，常不伴其他症状。病理性肿大常见的原因有：
1．甲状腺功能亢进症 甲状腺对称或非对称性肿大，质地柔软，触诊时可有震颤，可能听到连续性血管杂音。
2．单纯性甲状腺肿 甲状腺对称性肿大，质地柔软，多为弥漫性，也可为结节性，不伴有甲状腺功能亢进体征。
3．甲状腺癌 甲状腺不对称性肿大，呈结节性，表面凸凹不平、质地坚硬，与周围组织粘连而固定。
4. 甲状腺腺瘤 甲状腺呈圆形或椭圆形肿大，单发或多发，表面光滑，质地坚韧。
5．慢性淋巴性甲状腺炎(桥本甲状腺炎) 甲状腺多为对称性、弥漫性、结节性肿大，表面光滑，质地坚韧，边界清楚，与周围组织无粘连。本病与甲状腺癌的鉴别方法是：慢性淋巴性甲状腺炎时，由于肿大的炎性腺体可将颈总动脉向后推移，在腺体后缘可以触到颈总动脉搏动；而甲状腺癌则往往将颈总动脉包绕在癌组织内，在腺体后缘不能触到颈总动脉搏动，可借此作鉴别。
6．甲状旁腺腺瘤 甲状旁腺位于甲状腺之后，发生腺瘤时可使甲状腺突出，检查时也随吞咽移动，需结合甲状旁腺功能亢进的临床表现加以鉴别。
第三章 头颈部检查 第三节 颈 部
五、气管
正常人气管位于颈前正中部。
（一）检查方法
检查时被检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然直立状态，检查者将示指与环指分别置于其两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间，或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。正常人两侧距离相等，如距离不等表示气管移位。
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五、气管
正常人气管位于颈前正中部。
（二）临床常见的异常表现
根据气管的偏移方向，可判断病变的性质。
1.向健侧移位：见于一侧大量胸腔积气、积液，纵隔肿瘤以及单侧甲状腺肿大时，可将气管推向健侧。
2.向患侧移位：见于一侧肺不张、肺纤维化、胸膜粘连肥厚时，可将气管拉向患侧。
3.气管牵曳：主动脉弓动脉瘤时，由于心脏收缩时瘤体膨大将气管压向后下，故随心脏搏动可触及气管向下曳动，称气管牵曳（Oliver征）。
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