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第三篇 体格检查
（四）听诊
1.肺部听诊方法 听诊时被检查者取坐位或仰卧位，肌肉放松，微张口均匀呼吸，必要时可做深呼吸或咳嗽后立即听诊，更利于发现呼吸音及附加音的改变。
听诊顺序一般由肺尖开始，分别检查前胸、侧胸及后背，自上而下逐个肋间进行，注意在左右、上下对称的部位进行对比。
每个部位至少听诊1～2个呼吸周期。
第四章 胸部检查 第三节 肺与胸膜
（四）听诊
2.正常呼吸音
（1）气管呼吸音
1）发生机制：空气进出气管所发出的声音。
2）听诊特点：粗糙、响亮且高调，吸气相与呼气相几乎相等。
3）听诊部位：胸外气管。
（2）支气管呼吸音
1）发生机制：吸入的空气在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音。
2）听诊特点：似抬舌后经口腔时所所发出“ha”的音响。音强而高调，吸气相较呼气相短，因吸气为主动运动，吸气时声门增宽，进气较快；而呼气为被动运动，声门较窄，出气较慢。同时呼气音较吸气音强且高调。
3）听诊部位：喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近。
第四章 胸部检查 第三节 肺与胸膜
（四）听诊
（3）支气管肺泡呼吸音
1）听诊特点：是指兼有支气管呼吸音与肺泡呼吸音的混合性呼吸音。
吸气音性质与肺泡呼吸音的吸气音相似，但音调较高且较响亮。其呼气音性质与支气管呼吸音的呼气音相似，但强度较弱，音调稍低。吸气音和呼气音的强度、音调、时相大致相等。
2）听诊部位：胸骨角附近、肩胛间区第3、4胸椎水平及肺尖部。
第四章 胸部检查 第三节 肺与胸膜
（四）听诊
（4）肺泡呼吸音
1）发生机制：呼吸运动时，进出肺泡的气体使肺泡壁产生周期性的紧张、松弛，肺泡的这种弹性变化和气流的振动是肺泡呼吸音形成的主要因素。
2）听诊特点：此种呼吸音似上齿咬下唇吸气时发出的“fu”音。音响较弱，音调较低，吸气时相较呼气时相长。由于吸气时吸入肺泡的气流量较大、流速较快，而呼气为被动运动，呼出气流量逐渐减少、流速慢，因此肺泡呼吸音的吸气音较呼气音强，音调高，时相长。
3）听诊部位：正常人除支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音听诊部位以外，肺部的其余部位均能听到肺泡呼吸音。
4）生理变异：正常人肺泡呼吸音的强弱与性别、年龄、呼吸的深浅、肺组织弹性的大小、胸壁的厚薄有关。①男性肺泡呼吸音较女性强，因男性呼吸运动较强，且胸壁皮下脂肪较少。②儿童较老年人强，因儿童的肺泡弹性好，且胸壁较薄。③矮胖体型者较瘦长体型者弱，因矮胖体型者胸壁较厚。④肺泡组织较多，胸壁肌肉较薄的部位，如乳房下部及肩胛下部肺泡呼吸音最强，其次为腋窝下部，而肺尖及肺下缘处最弱。
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（四）听诊
3.异常呼吸音 包括异常肺泡呼吸音、异常支气管呼吸音和异常支气管肺泡呼吸音。
（1）异常肺泡呼吸音：为肺脏发生病变时所引起的肺泡呼吸音减弱、增强或性质改变。
1）肺泡呼吸音减弱或消失：可发生于肺部的双侧、单侧或局部。其发生与进入肺泡内的空气量减少、气流流速减慢或声音传导障碍有关。常见病因有：
①胸廓活动受限，如严重胸廓畸形、肋骨骨折、肋间神经痛等；
②呼吸肌疾病，如重症肌无力、膈肌瘫痪等；
③呼吸道阻塞，如阻塞性肺气肿、支气管哮喘、喉头水肿等；
④肺部疾病，如肺炎、肺气肿等；
⑤胸膜病变，如胸腔积液、自发性气胸、胸膜增厚黏连等；
⑥胸壁增厚，如胸壁水肿、皮下气肿、肥胖等；
⑦腹部疾病：如大量腹水、腹部巨大肿瘤等。
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（四）听诊
3.异常呼吸音 包括异常肺泡呼吸音、异常支气管呼吸音和异常支气管肺泡呼吸音。
（1）异常肺泡呼吸音：为肺脏发生病变时所引起的肺泡呼吸音减弱、增强或性质改变。
2）肺泡呼吸音增强：双侧肺泡呼吸音增强与呼吸运动及通气功能增强，进入肺泡的气流量增多或进入肺内空气流速加快有关，常见于
①机体需氧量增加，引起呼吸深长和增快，如运动、发热或甲状腺功能亢进症；
②缺氧兴奋呼吸中枢，导致呼吸运动增强，如贫血等；
③血液酸度增高，刺激呼吸中枢，使呼吸深长，如代谢性酸中毒等。
单侧肺泡呼吸音增强见于一侧肺、胸膜或胸廓病变引起患侧肺泡呼吸音减弱，健侧肺泡呼吸音则出现代偿性增强，如胸腔积液、气胸等。
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（四）听诊
3.异常呼吸音 包括异常肺泡呼吸音、异常支气管呼吸音和异常支气管肺泡呼吸音。
（1）异常肺泡呼吸音：为肺脏发生病变时所引起的肺泡呼吸音减弱、增强或性质改变。
3)呼气音延长：由于肺组织弹性减弱，使呼气驱动力减小，如慢性阻塞性肺气肿等；或下呼吸道有部分阻塞、狭窄，呼气时胸腔内压增加气道狭窄更加明显，如慢性支气管炎、支气管哮喘等，均可使呼气音延长。
4）断续呼吸音：肺内局部性炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀地进入肺泡，可引起断续性呼吸音，因伴短促的不规则间歇，故又称齿轮呼吸音，常见于肺结核和肺炎等。但当寒冷、疼痛和精神紧张时，亦可听及断续性肌肉收缩的附加音，其与呼吸运动无关，应予鉴别。
5)粗糙性呼吸音：为支气管黏膜轻度水肿或炎症浸润导致管壁不光滑或管腔狭窄，气流进出时产生漩涡或冲击黏稠分泌物引起震动，使呼吸音变粗糙。常见于支气管炎或肺炎早期。
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（四）听诊
（2）异常支气管呼吸音：在正常肺泡呼吸音分布区域内听到支气管呼吸音，称异常支气管呼吸音，又称管状呼吸音。常见原因有：
1）肺组织实变：使支气管呼吸音通过较致密的肺实变部分，传至体表而易于听到。支气管呼吸音的部位、范围和强弱与病变的部位、大小和深浅有关。实变的范围越大、越浅，其声音越强，反之则较弱。常见于大叶性肺炎的实变期。
2）肺内大空腔：当肺内大空腔与支气管相通，其周围肺组织又有实变存在时，音响在空腔内共鸣，并通过传导性较好的实变组织传导到体表，故可听及清晰的支气管呼吸音，常见于肺脓肿、空洞型肺结核等。
3）压迫性肺不张：胸腔积液时，肺组织受压而发生压迫性肺不张，因受压肺组织较致密，有利于支气管音的传导，故于积液区上方可听到支气管呼吸音，但强度较弱。
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（四）听诊
（3）异常支气管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音分布的区域内听到支气管肺泡呼吸音，称异常支气管肺泡呼吸音。由于肺部实变区域较小且与正常含气肺组织混合存在，或肺实变部位较深并被正常肺组织所覆盖。常见于支气管肺炎、浸润性肺结核、大叶性肺炎初期等。
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（四）听诊
4.啰音 指呼吸音之外的附加音，根据声音产生机制与性质不同分为湿啰音和干啰音。
（1）湿啰音：又称水泡音，是一种不连续性呼吸附加音。
1）发生机制：由于呼吸道内有较稀薄的液体，如渗出液、痰液、血液、黏液和脓液等，呼吸时气体通过液体形成水泡并破裂时所产生的声音。
2）特点：多见于吸气时，尤其吸气末较清楚；部位较恒定，性质不易变化。
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（四）听诊
4.啰音 指呼吸音之外的附加音，根据声音产生机制与性质不同分为干啰音和湿啰音
（1）湿啰音：
3）分类：按呼吸道腔径大小和腔内渗出物的多少，分为粗、中、细湿啰音和捻发音。
①粗湿啰音，又称大水泡音。发生于气管、主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期，见于支气管扩张、肺水肿及肺结核或肺脓肿空洞。昏迷或濒死的患者因无力排出呼吸道分泌物，于气管处可听及粗湿啰音，有时不用听诊器亦可听到，称痰鸣音。
②中湿啰音，又称中水泡音。发生于中等大小的支气管，多出现于吸气的中期，见于支气管炎，支气管肺炎等。
③细湿啰音，又称小水泡音。发生于小支气管，多在吸气后期出现，见于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血和肺梗死等。
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4.啰音 指呼吸音之外的附加音，根据声音产生机制与性质不同分为干啰音和湿啰音
（1）湿啰音：
3）分类：按呼吸道腔径大小和腔内渗出物的多少，分为粗、中、细湿啰音和捻发音。
①粗湿啰音，②中湿啰音，③细湿啰音，
④捻发音是一种极细而均匀一致的湿啰音。多在吸气的终末听及，似在耳边用手指捻搓头发时所发出的声音。是由于细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气，所发出的高音调、高频率的细小爆裂音。
见于肺淤血、肺炎早期和肺泡炎等。持续存在的捻发音为病理性的，而正常老年人或长期卧床的患者，可在肺底听及捻发音，在数次深呼吸或咳嗽后可消失，一般无临床意义。
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（2）干啰音：
1）发生机制：由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音。呼吸道狭窄的原因有①炎症引起的黏膜充血水肿和分泌物增加；②支气管平滑肌痉挛；③管腔内肿瘤或异物阻塞；④管壁外淋巴结肿大或纵隔肿瘤压迫引起的管腔狭窄）。
2）特点：吸气、呼气时均可听及，呼气时较清楚；强度和性质易改变，部位易改变，短时间内数量可明显增减。
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（四）听诊
（2）干啰音：
3）分类：根据音调的高低可分为高调和低调两种。①高调干啰音：又称哮鸣音、哨笛音。音调高，呈短促的“zhi-zhi”声或带音乐性。用力呼气时其音质常呈上升性，多发生于较小的支气管或细支气管。②低调干啰音：又称鼾音。音调低，呈呻吟声或鼾声的性质，多发生于气管或主支气管。
4）临床意义：发生于双侧肺部的干啰音，常见于支气管哮喘，慢性支气管炎和心源性哮喘等。局限性干啰音，是由于局部支气管狭窄所致，常见于支气管内膜结核或肿瘤等。
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（四）听诊
5.语音共振
（1）检查方法：嘱被检查者按平时说话的声音强度重复发“yi”长音，可用听诊器听到柔和而不清晰的声音，即语音共振。检查时要在胸部两侧对称部位比较其强弱与性质。
（2)发生机制：与触觉语颤基本相同，被检查者喉部发音产生的振动经气管、支气管、肺泡传至胸壁，用听诊器听到的声音。
（3）特点：正常人在气管和大支气管附近听到的声音较强，如胸骨上窝和肩胛间区，右胸上部较左胸上部清楚，其他部位则较弱且字音含糊，肺底最弱。
第四章 胸部检查 第三节 肺与胸膜
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5.语音共振
（4）分类：在病理情况下，语音共振的性质发生变化，根据听诊音的差异可分为以下几种。
1）支气管语音：为语音共振的强度和清晰度均增加，常同时伴有语音震颤增强，叩诊浊音和听及病理性支气管呼吸音，见于肺实变。
2）胸语音：是一种更强、更响亮和较近耳的支气管语音，言词清晰可辨，容易听及。见于大范围的肺实变区域。
3）羊鸣音：不仅语音的强度增加，而且其性质发生改变，带有鼻音性质，颇似“羊叫声”。嘱被检查者说“yi-yi-yi”音，往往听到的是“a-a-a”，则提示有羊鸣音的存在。常在中等量胸腔积液的上方肺受压的区域听到，亦可在肺实变伴有少量胸腔积液的部位听及。
4）耳语音：嘱被检查者用耳语声调发“yi、yi、yi”音，在胸壁上听诊时，正常人在能听到肺泡呼吸音的部位，仅能听及极微弱的音响，但肺实变时，可清楚地听到增强的耳语音。
(5)临床意义：语音共振减弱见于支气管阻塞、胸腔积液、胸膜增厚、胸壁水肿、肥胖及肺气肿等疾病。语音共振增强见于肺实变、肺空洞及胸腔积液上方压迫性肺不张的区域。

第四章 胸部检查 第三节 肺与胸膜
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6.胸膜摩擦音 正常胸膜表面光滑，胸膜腔内并有微量液体存在，因此，呼吸时胸膜脏层和壁层之间相互滑动并无音响发生。
（1）产生机制：当胸膜面由于炎症、纤维素渗出而变得粗糙时，呼吸时两层胸膜相互摩擦，可出现胸膜摩擦音。似用一手掩耳，以另一手指在其手背上摩擦时所听到的声音。
（2）特点：①胸膜摩擦音通常于呼吸两相均可听到，一般于吸气末或呼气初较为明显：②屏气时消失：③深呼吸或加压听诊器体件时，摩擦音的强度可增加。④最常听到的部位是前下侧胸壁，因呼吸时该区域的呼吸动度最大。⑤胸膜摩擦音可随体位的变动而消失或复现。⑥当胸腔积液较多时，摩擦音可消失，在积液吸收过程中当两层胸膜又接触时，可再出现。
（3）临床意义：见于急性纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤及尿毒症等。
7.胸膜摩擦音与心包摩擦音的区别
胸膜摩擦音屏气时消失。
心包摩擦音与心跳一致，屏气时清楚，尤其在呼气末屏气时更清楚。
第四章 胸部检查 第三节 肺与胸膜
再不完美的行动，也胜过被动的等待。五步、十步都是进步，顿悟、渐悟都是领悟。只要你开始出发，就已经赢过了还睡在起点的人。
谢 谢

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