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第三篇 体格检查
被检查者取坐位或仰卧位，充分暴露胸部。室内应光线充足、温度适宜、安静舒适。肺脏检查一般按视诊、触诊、叩诊、听诊的顺序进行，先前胸、后侧胸、最后背部，注意左右、上下、前后对比。
（一）视诊
1.呼吸运动
（1）呼吸运动类型 成年男性及儿童以腹式呼吸为主。成年女性以胸式呼吸为主。实际这两种呼吸运动多同时进行，以其中一种呼吸运动为主。
某些疾病可使呼吸运动发生改变，肺炎、重症肺结核、胸膜炎、肋骨骨折、肋间神经痛等胸部疾患，均可使胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强；
腹膜炎、大量腹水、巨大卵巢囊肿、肝脾极度肿大等腹部疾病及妊娠晚期，由于膈肌向下运动受限，使腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强。
第四章 胸部检查 第三节 肺与胸膜
（一）视诊
1.呼吸运动
（2）呼吸困难 因病变部位不同可分为三种类型
1）吸气性呼吸困难：上呼吸道阻塞时，因气流不能顺利进入肺，当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，称为“三凹征”。表现为吸气时间延长，吸气费力。常见于气管阻塞，如气管肿瘤、异物等。
第四章 胸部检查 第三节 肺与胸膜
（一）视诊
1.呼吸运动
（2）呼吸困难 因病变部位不同可分为三种类型
2）呼气性呼吸困难：下呼吸道阻塞时，因气流呼出不畅，呼气需要用力，从而引起肋间隙膨隆。表现为呼气时间延长，呼气费力。常见于支气管哮喘和阻塞性肺气肿。
3）混合性呼吸困难：广泛胸肺病变使呼吸面积减少，影响换气功能，表现为呼气、吸气均费力，呼吸频率浅快，可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音。常见于重症肺炎、重症肺结核、大面积肺梗死、大量胸腔积液和气胸，广泛胸膜增厚。
第四章 胸部检查 第三节 肺与胸膜
（一）视诊
1.呼吸运动
2.呼吸频率 正常成人静息状态下，呼吸频率为为12～20次／分，呼吸与脉搏之比为1：4。
新生儿呼吸频率较快，可达44次／分，随着年龄的增长而逐渐减慢。
（1）呼吸过速：指成人呼吸频率超过20次／分。见于剧烈体力活动、发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进及心力衰竭等。一般体温每升高l℃，呼吸增加4次／分。
（2）呼吸过缓：指呼吸频率低于12次／分。见于麻醉剂或镇静剂过量和颅内压增高等。
第四章 胸部检查 第三节 肺与胸膜
（一）视诊
3.呼吸深度
（1）呼吸深快：正常人在剧烈运动、情绪激动或紧张时，呼吸可加深加快。
（2）呼吸浅快：见于肺炎、胸膜炎、胸腔积液、气胸、呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水和肥胖等。
（3）呼吸深慢：见于糖尿病酮中毒和尿毒症酸中毒等。当严重代谢性酸中毒时，出现深而慢的呼吸，由于细胞外液碳酸氢不足，pH降低，通过肺脏排出CO2，进行代偿，以调节细胞外酸碱平衡，此种深长的呼吸称库斯莫尔（Kussmaul）呼吸。
（4）呼吸浅慢：表浅而缓慢的呼吸见于休克、昏迷、脑膜炎等。
第四章 胸部检查 第三节 肺与胸膜
（一）视诊
4.呼吸节律 正常成年人在静息状态下，呼吸的节律均匀而整齐。在病理状态下，呼吸的节律可有周期性的变化。常见的呼吸节律改变有：
（1）潮式呼吸：又称陈—施(Cheyne-Stokes)呼吸。是一种由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停，周而复始，形成如潮水涨落的节律。其发生机制是由于呼吸中枢的兴奋性降低，使调节呼吸的反馈系统失常。多发生于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高及某些中毒，如糖尿病酮症酸中毒、巴比妥中毒等。
第四章 胸部检查 第三节 肺与胸膜
（一）视诊
4.呼吸节律 正常成年人在静息状态下，呼吸的节律均匀而整齐。在病理状态下，呼吸的节律可有周期性的变化。常见的呼吸节律改变有：
（2）间停呼吸 又称比奥(Biots)呼吸。表现为有规律呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个段时间后又开始呼吸，如此周而复始。间停呼吸的周期是10～60s。其发生机制同潮式呼吸，但更为严重，预后多不良,多见于临终患者。
第四章 胸部检查 第三节 肺与胸膜
（一）视诊
4.呼吸节律 正常成年人在静息状态下，呼吸的节律均匀而整齐。在病理状态下，呼吸的节律可有周期性的变化。常见的呼吸节律改变有：
（2）间停呼吸 又称比奥(Biots)呼吸。表现为有规律呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个段时间后又开始呼吸，如此周而复始。间停呼吸的周期是10～60s。其发生机制同潮式呼吸，但更为严重，预后多不良,多见于临终患者。
（3）抑制性呼吸 此为胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然中断，呼吸运动短暂地突然受到抑制，患者表情痛苦，呼吸较正常浅而快。常见于急性胸膜炎、胸膜肿瘤、肋骨骨折及胸部严重外伤等。
（4）叹息样呼吸 某些患者自觉胸部发闷，正常呼吸一段时间间隔做一次深大呼吸，常伴有叹息声。此多为功能性改变，见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症者。
第四章 胸部检查 第三节 肺与胸膜
（二）触诊 触诊检查包括胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感。
1.胸廓扩张度 指呼吸时的胸廓活动度。胸廓扩张度与胸壁软组织、肋骨、胸膜腔压力、肺组织弹性等因素有关。
（1）检查方法：常在前胸和背部检查。
①检查前胸时，检查者将两手置于胸廓前下部两侧对称部位，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线相遇，手掌和其余的手指置于前侧胸壁。
②检查背部时，检查者左右拇指在背部第10肋骨水平，对称地放置于后正中线两侧数厘米处，双拇指间留一块松弛的皮褶，其余手指对称地放置于胸廓两侧。
嘱被检查者做深呼吸运动，观察比较两侧胸廓活动度是否一致。
第四章 胸部检查 第三节 肺与胸膜
（二）触诊 触诊检查包括胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感。
1.胸廓扩张度
（2）临床意义：正常人平静呼吸或深呼吸时，两侧胸廓呈对称性张缩。
1）一侧胸廓活动度降低：见于大量胸腔积液、气胸、肺不张、胸膜增厚等。
2）双侧胸廓扩张度降低：见于阻塞性肺气肿、双侧肺纤维化等。
3）双侧胸廓扩张度均增强: 见于呼吸运动增强，如发热、代谢性酸中毒，以及大量腹水、肝脾肿大、腹腔内巨大肿瘤、急性腹膜炎等疾病所致的胸式呼吸代偿性增强。
第四章 胸部检查 第三节 肺与胸膜
（二）触诊 触诊检查包括胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感。
2.语音震颤 为被检查者发出声音时所产生的声波振动，沿着气管、支气管及肺泡传到胸壁，可用手掌触知，称为语音震颤（简称语颤）。
（1）检查方法：检查者将双手掌或手掌尺侧缘平置于被检查者胸壁的对称部位，嘱被检查者用同等的强度重复发长音“yi”，自上而下，从内到外，交叉比较两侧相同部位语颤是否相同，注意有无增强或减弱。
第四章 胸部检查 第三节 肺与胸膜
（二）触诊 触诊检查包括胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感。
2.语音震颤
（2）临床意义：语音震颤的强弱主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好。
1）语音震颤增强，常见于：
①肺实变：见于大叶性肺炎实变期、大片肺梗死等，因肺组织实变密度较高，声波传导良好。
②肺空洞：见于肺结核、肺脓肿、肺肿瘤所致的空洞，接近胸壁的肺内巨大空腔，声波在空洞内产生共鸣，尤其是当空洞周围有炎性浸润并与胸壁粘连时，更有利于声波传导，使语音震颤增强。
③压迫性肺不张：见于胸腔积液上方受压而萎陷的肺组织。肺不张时肺泡内含气量减少，导致肺组织密度增加，而传导声波能力增强。
第四章 胸部检查 第三节 肺与胸膜
（二）触诊 触诊检查包括胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感。
2.语音震颤
（2）临床意义：
1）语音震颤增强，常见于： ①肺实变；②肺空洞；
③压迫性肺不张。
2）语音震颤减弱或消失，常见于：
①肺泡内含气量过多，如肺气肿、支气管哮喘发作时；
②支气管阻塞，如阻塞性肺不张、气管内分泌物增多；
③大量胸腔积液或气胸；
④胸壁皮下气肿或胸壁高度水肿。
第四章 胸部检查 第三节 肺与胸膜
（二）触诊 触诊检查包括胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感。
3.胸膜摩擦感
胸膜摩擦感指急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于胸膜而使其表面变得粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦，由检查者双手感触到如皮革摩擦的感觉。
特点：通常于呼气、吸气两相均可触及，屏住呼吸时则消失。
检查方法：检查者用手掌轻贴胸部腋中线第5～7肋间隙处，令患者反复做深呼吸。有时只能在吸气相末触到，于胸廓的下前侧部触及，因该处为呼吸时胸廓动度最大的区域。
临床意义：胸膜摩擦感可见于渗出性胸膜炎早期。当出现胸腔积液时，两层胸膜分离，胸膜摩擦感消失。
第四章 胸部检查 第三节 肺与胸膜
（三）叩诊
1.叩诊方法 肺部叩诊采用直接叩诊法和间接叩诊法，间接叩诊法最为常用。
（1）体位：被检查者取坐位或仰卧位，放松肌肉，双臂下垂，均匀呼吸。检查前胸部时，胸部挺直；检查侧胸部时，双臂抱头；检查背部时，头稍低，双臂交叉抱肘或抱肩，上身前倾。
（2）方法：间接叩诊时叩诊前胸和后背时，板指平贴肋间隙，并与肋骨平行；叩诊肩胛间区时，板指与脊柱平行。
第四章 胸部检查 第三节 肺与胸膜
（三）叩诊
1.叩诊方法 肺部叩诊采用直接叩诊法和间接叩诊法，间接叩诊法最为常用。
（3）顺序：叩诊时遵循从上而下，依次叩诊前胸、侧胸、背部的顺序。检查前胸，从锁骨上窝开始，然后沿锁骨中线、腋前线自第1肋间隙从上而下逐一肋间隙叩诊。检查侧胸壁，自腋窝开始沿腋中线、腋后线叩诊，向下检查至肋缘。检查背部，自肺尖开始，沿肩胛线逐一肋间隙向下，直至肺底膈活动范围被确定为止。
（4）注意事项：①环境宜安静、温暖；②被检查者要平静、均匀呼吸；③要同侧上下对比、左右对称部位对比，注意叩诊音的变化；④叩击力量要均匀、适中。⑤卧位时，靠床面部分的音响较浊。
第四章 胸部检查 第三节 肺与胸膜
（三）叩诊
1.叩诊方法
第四章 胸部检查 第三节 肺与胸膜
（三）叩诊
2. 正常叩诊音 正常肺部叩诊音为清音。
胸部叩诊音根据其强度、音调、时限和性质分为清音、过清音、鼓音、浊音和实音。胸壁厚薄、肺组织含气量、肺泡的张力、邻近器官等均可影响叩诊音的强弱和音调高低。
生理性变异为①前胸上部较下部叩诊音稍浊，因肺上叶体积较下叶小，含气量少且上胸部肌肉发达。②右肺上叶叩诊音稍浊，因右上肺叶较左上肺叶小，右侧胸大肌较发达；③右肺下部叩诊音稍浊，因受肝脏影响；④左侧3、4肋间叩诊音稍浊，因靠近心脏；⑤左下肺叩诊音呈鼓音，因胃泡的存在；⑥背部的叩诊音较前胸部稍浊，因背部肌肉较发达。
第四章 胸部检查 第三节 肺与胸膜
（三）叩诊
3. 肺界叩诊
（1）肺上界：即肺尖的上界，其内侧为颈肌，外侧为肩胛带。检查自斜方肌前缘中点开始叩诊，逐渐叩向外侧，当清音变为浊音，即为肺上界的外侧终点。然后由起始部向内侧叩诊，当清音变为浊音时，即为肺上界的内侧终点。此清音带的宽度即为肺尖的宽带，又称Kronig峡，正常为4～6cm 。
因肺尖位置较低，且右侧肩胛带的肌肉较发达，故右侧较左侧稍窄。
肺上界变窄或叩诊呈浊音，见于肺尖部结核、肿瘤、肺纤维化、肺萎缩；双侧肺上界增宽，叩诊呈过清音，见于肺气肿、气胸。
第四章 胸部检查 第三节 肺与胸膜
（三）叩诊
3. 肺界叩诊
（2）肺前界：正常的肺前界相当于心脏的绝对浊音界。右肺前界相当于胸骨线的位置，左肺前界则相当于胸骨旁线第4～6肋间隙的位置。当心脏扩大，心肌肥厚，心包积液，主动脉瘤，肺门淋巴结明显肿大时，左、右两肺前界间的浊音区扩大。肺气肿时浊音区缩小。
第四章 胸部检查 第三节 肺与胸膜
（三）叩诊
3. 肺界叩诊
（3）肺下界：正常人两侧肺下界大致相同，平静呼吸时分别位于锁骨中线、腋中线、肩胛线第6肋间隙、第8肋间隙、第10肋间隙。
叩诊的方法：分别在锁骨中线、腋中线、肩胛线自上而下叩诊，当清音变为浊音即为肺下界。左侧由于心浊音界的影响，叩出腋中线、肩胛线上的肺下界。
正常肺下界的位置可因体型、发育情况的不同而有所差异，如矮胖者的肺下界可上升1肋间隙，瘦长者可下降1肋间隙。
病理情况下，肺下界降低见于肺气肿、腹腔内脏下垂，肺下界上升见于肺不张、胸腔积液、膈肌上升，如腹水、气腹、肝脾肿大、腹腔内巨大肿瘤及膈肌麻痹等。
第四章 胸部检查 第三节 肺与胸膜
锁骨中线
腋中线
肩胛下角线
（三）叩诊
3. 肺界叩诊
（4）肺下界移动度：相当于呼吸时膈肌的移动范围，肺下界移动度只需叩肩胛线。
第四章 胸部检查 第三节 肺与胸膜
（三）叩诊
3. 肺界叩诊
（4）肺下界移动度：相当于呼吸时膈肌的移动范围，肺下界移动度只需叩肩胛线。
检查方法：先在被检查者平静呼吸时，沿肩胛线自上而下叩出肺下界，板指在原位翻转使手指腹侧向外，用笔在该处做一标记。
再嘱其深吸气后屏住呼吸，迅速沿该线继续向下叩诊，当清音变浊音时，此为肺下界最低点，用笔在该处作一标记；
最后嘱其深呼气后屏住呼吸，然后由下向上叩诊，当浊音变清音时，此为肺下界最高点，作标记。
测量深吸气至深呼气两个标记点之间的距离，即为肺下界移动度。正常为6～8cm。
肺下界移动度减小见于①肺组织弹性减小，如肺气肿；②肺组织萎缩，如肺不张和肺纤维化；③肺组织炎症、水肿等。大量气胸、胸腔积液、胸膜广泛粘连增厚时肺下界移动度不易叩出。
第四章 胸部检查 第三节 肺与胸膜
（三）叩诊
3. 肺界叩诊
（4）肺下界移动度：
第四章 胸部检查 第三节 肺与胸膜
（三）叩诊
4. 肺部异常叩诊音 正常胸部清音区如出现清音以外的其他叩诊音如浊音、实音、鼓音、过清音等，称为异常叩诊音，提示肺或胸膜的病理改变。叩诊音改变与病变性质、病灶范围、深度等有关。
胸部常见的异常叩诊音有：
（1）浊音或实音：见于肺部含气量减少如肺炎、肺结核；肺内有不含气病变：如肺肿瘤、肺包囊虫病；胸膜腔病变：如胸腔积液、胸膜粘连或增厚；胸壁疾病：如胸壁水肿、肿瘤等。
（2）鼓音：见于气胸、空洞型肺结核、液化破溃的肺脓肿或肺囊肿。
（3）过清音：见于肺弹性减弱而含气量增多者，如肺气肿、支气管哮喘发作时。
第四章 胸部检查 第三节 肺与胸膜

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