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(共53张PPT)
心脏检查
2024/3/4
病例摘要：男，55岁，胸骨后持续疼痛3小时急诊入院。
患者于3小时前生气后突然感到胸骨后疼痛，压榨性，向左肩部放射，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗，无心悸、气短，大、小便正常，体温无变化。
既往体健，无高血压、心绞痛病史。吸烟20年，每天1包，不嗜酒。
普通内科门诊
2024/3/4
普通内科门诊
设置问题：这位患者究竟患的是什么病？ 假如你是接诊这位患者的大夫下面你要围绕病史作哪些体格检查？
作为一名医生我们首先对患者的心脏进行检查。
位于胸腔中纵膈内
胸骨和第2-6肋软骨后方
第5-8胸椎前方
约2/3居正中线左侧，1/3在右侧
一、视　诊
１．心前区隆起
２．心尖搏动
３.心前区异常搏动
注意事项
注意事项
体位：坐位或仰卧位
充分暴露胸部，不宜隔着衣服做检查
环境：安静，温暖，自然光线
正常：心前区与右侧相应部位对称,
无异常隆起。
异常：
① 隆起：先天性心脏病
后天性心脏病
② 饱满： 大量心包积液
１．心前区隆起
正常心尖搏动：
位置： 在第5肋间左锁骨中线内
0.5—1.0cm处。
范围： 直径为2.0 --2.5cm。
２．心尖搏动
心尖搏动的改变
(1)心尖搏动位置的改变
生理条件　
体位：仰卧时 心尖搏动略上移
左侧卧位 心尖搏动可左移2-3cm
右侧卧位 向右移1.0-2.5cm
体型：矮胖型 心脏横位心尖搏动可达第4肋间
瘦长型 心脏呈垂位心尖搏动下移达第6肋间
心尖搏动的改变
（１）心尖搏动位置的改变
病理条件：
1) 心脏疾病：
左室增大： 心尖搏动向左下移位。
右室增大： 心尖搏动向左移位，
但不向下移位。
左右室增大：心尖搏动向左下移位
伴有心界向两侧扩大。
右位心：心尖搏动在胸骨右缘第5肋间。
(2)心尖搏动强度及范围的改变
生理条件 胸壁 厚与薄
肋间 宽与窄
运动、激动
病理条件
增强：左室肥大、甲亢、发热等
　 减弱：心肌病变等
负性心尖搏动
心脏收缩时，心尖搏动内陷。
见于粘连性心包炎。
胸骨左缘第3-4肋间搏动——右心室肥大
胸骨左缘第 2 肋间搏动——肺动脉高压
胸骨右缘第 2 肋间搏动——升主动脉扩张
升主动脉夹层
剑突下搏动——右心室肥大、 腹主动脉瘤
３ 心前区异常搏动
二、触　诊
１．心尖搏动及心前区搏动
２．震颤
３．心包摩擦感
触诊较视诊准确
检查方法:
视诊见心尖搏动
视诊未见心尖搏动
检查抬举性搏动（左室肥大的可靠体征）
１．心尖搏动及心前区搏动
产生机制：
与杂音相同，系血液经狭窄的瓣膜口或关闭
不全或异常通道流至较宽广的部位产生漩涡，使
瓣膜、心壁或血管壁产生振动传至胸壁所致。
震颤的临床意义：
为器质性心血管病（狭窄）特征性体征之一
不同类型的病变，震颤部位及时相不同。
2．震 颤
时期 部位 常见病变
收缩期 胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣狭窄
胸骨左缘第2肋间 肺动脉瓣狭窄
胸骨左缘第3～4肋间 室间隔缺损
舒张期 心尖部 二尖瓣狭窄
连续性 胸骨左缘第2肋间 动脉导管未闭
心前区震颤的临床意义
３．心包摩擦感
产生机制：
急性心包炎时，心包膜
纤维素渗出致表面粗糙，
心脏收缩时脏层与壁层
心包摩擦产生振动
传至胸壁所致。
触诊部位在心前区，以胸骨左缘第3，4肋间明显
前倾，呼气末明显
收缩期更易触及
如心包渗液增多，则摩擦感消失
心包摩擦感触诊特点
目的：确定心界，判定心脏大小、形状
肺部——心脏（被肺遮盖）——心脏（不被肺遮盖）
（清音） （相对浊音） （绝对浊音）
↓
相对浊音界
反映心脏实际大小
三、叩 诊
采用适当方法：
间接叩诊法
遵循一定顺序：
先左后右（先叩左界，后叩右界）
自下而上
由外向内
叩诊力度适中：
适当力度，用力均匀。
叩诊要求
正常成人心浊音界
右界（cm） 肋间 左界（cm）
2～3 Ⅱ 2～3
2～3 Ⅲ 3.5～4.5
3～4 Ⅳ 5～6
Ⅴ 7～9
（左锁骨中线距胸骨中线为8～10cm）
四、听 诊
听诊内容：
心脏瓣膜听诊区
听诊顺序
听诊内容
心率 心律 心音
额外心音
心脏杂音
心包摩擦音
二尖瓣区
肺动脉瓣区
主动脉瓣区
主动脉瓣第二听诊区
三尖瓣区
（一）心脏瓣膜听诊区
二尖瓣区
肺动脉瓣区
主动脉瓣区
主动脉瓣第二
听诊区
三尖瓣区
（二）听诊顺序
心率
心律
心音
额外心音
杂音
心包摩擦音
（三）听诊内容
1．心率
正常：
成人心率 60-l00次／min，多数心率 70-80次／min，
儿童多在 100 次／min以上。
异常：
心动过速——
成人心率超过100次／min
心动过缓——
成人心率低于60次／min
正常心律：正常成人心律规整。
窦性心律不齐：部分青年及儿童，吸气时心率加快，呼气时心率减慢，一般无临床意义。
2．心律
期前收缩（早搏）：
是在规则心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一较长间歇。
按其来源可分房性、室性和交界性三种。
听诊特点，提前出现的那一次心跳的第一心音增强，第二心音减弱。
常见的心律失常
心房纤颤：
是由于心房内异位节律点发出异位冲动产生的多个折返所致。
听诊特点，心律绝对不规则；第一心音强弱不等；脉搏短绌（心率快于脉率）
S1产生机制：
标志着心室收缩的开始，
心室收缩，二、三尖瓣快速关闭，瓣叶及其附属结构突然紧张引起振动所产生。
3．心音
S1听诊特点：
音调较低，强度较响，性质较钝
历时较长(持续约0.1s)
与心尖搏动同时出现
心尖部听诊最清楚
S2产生机制：
标志心室舒张开始,
主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭引起瓣膜和大血管壁振动所产生。
S2听诊特点：
音调较高
性质较S1清脆
历时较短(0.08s)
在心尖搏动之后出现
心底部听诊最清楚
S3通常只在部分儿童
和少年可听到，成年人
中一般听不到。
S3产生机制
出现在心室快速充盈期末，
心室肌转为被动舒张时产生紧张性振动所致。
出现在舒张晚期， 与心房收缩有关。
此音很弱，一般听不到，如能听到常为病理性。
S4产生机理：
心音 音调 性质 强度 历时 最响部位
第一心音 低 较钝 较响 较长 心尖部
(55-58Hz) (0.1s)
第二心音 高 较S1 较S1 较短 心底部
(62Hz） 清脆 为弱 (0.08S)
第三心音 低 重浊 弱 短 心尖部
(<50Hz) 低钝 (0.04S) 内上方
第四心音 低 沉浊 很弱 心尖部
及内侧
只有正确区分第一心音与第二心音
才能正常判定收缩期和舒张期
确定异常心音或杂音出现的时期
4．心脏杂音
指除心音和额外
心音之外出现的具有
不同频率、不同程度、
持续时间较长的夹杂
声音。
由于血液因流速或方向异常产生湍流，使心壁、瓣膜或血管壁产生振动所致。
产生机制
血
流
加
速
血液
粘稠
度降
低
瓣膜
口狭
窄或
关闭
不全
异
常
通
道
心
脏
内
漂
浮
物
1）最响部位
2）时期
3）性质
4）传导
5）强度
6）体位、呼吸和运动对杂音的影响
听诊内容
　　杂音最响部位与病变部位、血流方向和传导介质有关．
杂音在某瓣膜听诊区最响，提示病变在该区相应的瓣膜。
　　例如：杂音在心尖部最响，提示病变在二尖瓣。
1）最响部位
不同时期的杂音反映不同的病变
收缩期杂音：房室瓣关闭不全、半月瓣狭窄
舒张期杂音：房室瓣狭窄、半月瓣关闭不全
连续性杂音：动脉导管未闭
2）时期
指由于振动的频率不同而表现为音色和音调的不同， 临床上常以生活中的类似声音来形容。
吹风样杂音（高调）：二、三尖瓣关闭不全
主、肺动脉瓣狭窄
隆隆样杂音（低调）：二尖瓣狭窄
叹气样（泼水样）杂音：主动脉瓣关闭不全
肺动脉瓣关闭不全
3）性质
杂音对判定心血管疾病有重要意义，但不能单凭有无杂音来判定有无心脏病。
有杂音不一定有心脏病，
有心脏病也可无杂音。
临床意义
指壁层与脏层心包由于炎症或其他原因发生纤维蛋白沉积而粗糙，以致在心脏搏动时互相摩擦而产生振动。
听诊特点：性质粗糙，呈搔抓样，与心跳一致，整个心前区可听到，以胸骨左缘3、4肋间最响，坐位前倾时更明显 。
临床意义：各种心包炎。
5．心包摩擦音
第六节
血管检查
测量方法：
① 直接测量方法，即将特制导管经穿刺周围
动脉，送入主动脉，导管末端经换能器外
接床边监护仪，自动显示血压数值。
② 间接测量法，即目前广泛采用的袖带加压
法，此法采用血压计测量。血压计有汞柱
式、弹簧式和电子血压计，以汞柱式最为
常用。
血压(blood pressure，BP)
袖带加压法测量具体方法是:
1) 病人休息5一10min，坐位或仰卧位，
被测的上肢(一般为右上肢)肘部应与
心脏同一水平，上臂伸直并轻度外展。
袖带气囊部分对准肱动脉，缚于上臂，
袖带下缘应距肘弯横纹上2—3cm。
2) 检查者先触知肘窝处肱动脉搏动，再
将听诊器体件置于肱动脉上，轻压听
诊器体件与皮肤接触，不可压得太重
不得与袖带接触，更不可塞在袖带下
3）向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失再将汞柱升高20--30 mm Hg后，开始缓慢放气。听到第一次声响时的汞柱值为收缩压，最终声音消失为舒张压。收缩压与舒张压之差为脉压。
血压判定标准
1999年WHO标准
理 想 血 压： ＜120/80 mmHg
正 常 血 压： ＜130/85 mmHg
正 常 高 限 ： 130-139/85-89 mmHg
高血压Ⅰ级： 140-159/90-99 mmHg
高血压Ⅱ级： 160-179/100-109 mmHg
高血压Ⅲ级： ≥180/110 mmHg
脉 压 差： 30-40mmHg

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