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第三篇 体格检查
1.掌握心脏的触、叩、听诊的方法和临床意义。
2.熟悉血管检查的检查方法和临床意义。
3.了解心脏视诊的方法和临床意义。
4.具有对心脏进行独立诊查的能力，具有对异常体征进行分析的能力。
5.具有爱伤观念；具有耐心细致、严肃认真的工作态度；具有良好的医患沟通能力；具有以人为本、关怀服务的意识。
学习目标
心脏的位置
胸腔中纵隔内，两肺之间，膈肌之上，前平胸骨体和第2~6肋骨，后为食管和5~8胸椎。
心脏的外形
似倒置的圆锥体，2/3位于人体正中线的左侧，1/3位于右侧。
心脏的解剖学要点回顾
心脏检查是体格检查的重要部分，对于诊断心脏疾病，了解其病因、性质、部位、程度等有很大帮助。检查时，被检查者取坐位或仰卧位。室内光线充足，温度适宜，环境安静。检查按视诊、触诊、叩诊和听诊的顺序进行。
（一）视诊
1.检查方法 被检查者一般采取仰卧位或坐位，充分暴露胸部，光线最好来源于左侧。检查者站在被检查者右侧，其视线先与被检查者的胸廓平齐，再俯视整个前胸，双眼视线与心前区呈切线方向观察。
视诊的内容包括心前区外形、心尖搏动及心前区异常搏动。
第四章 胸部检查 第五节 心脏
（一）视诊
2.心前区外形 正常人心前区与右侧对应部位对称，无异常隆起或凹陷。
（1）心前区隆起：常见于①心脏增大：多为儿童时期先天性心脏病造成心脏肥大所致，也可见于风湿性心脏病、心肌炎后心肌病。②鸡胸：多见于佝偻病所致的胸骨前凸。③心包积液：大量心包积液时可出现心前区胸壁向外膨隆，外观饱满。
（2）心前区凹陷: 是指胸骨向后移位，可见于马方综合征和部分二尖瓣脱垂患者。
第四章 胸部检查 第五节 心脏
（一）视诊
3.心尖搏动 心脏收缩时，左心室前壁向前冲击前胸壁，使局部向外搏动，称心尖搏动。
（1）正常心尖搏动：正常成人心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5～1.0cm处，搏动范围直径为2.0～2.5cm。心尖搏动可受体型、体位、妊娠、呼吸等影响而有所变化。矮胖体型、小儿及妊娠时，心尖搏动向上外移；瘦长体型心尖搏动向内下移位；胸壁较厚或女性乳房悬垂时，心尖搏动不易看到。
第四章 胸部检查 第五节 心脏
（一）视诊
3.心尖搏动
（2）异常心尖搏动：包括位置、强度及范围的改变。
1）位置改变：①心脏疾病：左室増大时，心尖搏动向左下移位；右室增大时，心尖搏动向左移位；右位心时，心尖搏动在胸骨右侧第5肋间，即正常心尖搏动的镜相位置。②胸部疾病：一侧胸腔积液或积气，心尖搏动稍向健侧移位；一侧肺不张或胸膜粘连，心尖搏动向患侧移位。③腹部疾病：大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤等，可使心尖搏动位置上移。
2）强度及范围改变：①心尖搏动増强：见于左心室肥大、甲状腺功能亢进症、发热、贫血等。②心尖搏动减弱：见于心包积液、肺气肿、左侧胸腔积液或气胸及心肌病变如心肌炎、心肌病、急性心肌梗死等。③负性心尖搏动：指心脏收缩时，心尖搏动内陷。见于粘连性心包炎，右心室明显增大。
第四章 胸部检查 第五节 心脏
（一）视诊
4.心前区异常搏动 胸骨左缘第2肋间搏动，见于肺动脉扩张；胸骨左缘第3～4肋间搏动，多提示右心室肥大；剑突下搏动，见于肺气肿伴右心室肥大。
第四章 胸部检查 第五节 心脏
第四章 胸部检查 第五节 心脏
(二) 触诊
心脏触诊的目的是进一步确定视诊的心尖搏动和心前区异常搏动，以及发现心脏病特有的震颤及心包摩擦感。
触诊手法有：
①中指、示指并拢触诊法：用指腹确定心尖搏动的准确位置、强度和范围。
②手掌或手掌尺侧触诊法：触诊有无震颤和心包摩擦感，确定位置、判断心脏搏动时期。
第四章 胸部检查 第五节 心脏
(二) 触诊
1.心尖搏动 用触诊法确定心尖搏动的位置、强度和范围，较视诊更准确。触诊心尖搏动时，检查者先用右手全手掌或手掌尺侧置于被检查者心前区，判断心尖搏动的位置。再用右手示指和中指并拢的指腹确定心尖搏动的准确位置、范围，有无抬举样心尖搏动等。
心尖搏动强而有力，向心前区冲击，呈抬举样称抬举性心尖博动，是左心室肥大的可靠体征。
第四章 胸部检查 第五节 心脏
(二) 触诊
2.震颤 又称“猫喘”。指触诊心前区感到的一种细微震动感，犹如猫呼吸时在其气管附近触摸到的感觉。触诊时用右手掌或手掌尺侧在心前区心脏各瓣膜听诊区依次触诊，注意有无震颤及其位置、时期。
其发生机制系血液流经狭窄的口径或异常的通道形成湍流，造成瓣膜、血管壁或心腔壁震动并传至胸壁所致。震颤的出现提示心血管器质性病变，多见于心脏瓣膜狭窄及先天性心脏病，如二尖瓣狭窄、室间隔缺损等。震颤出现的时期、部位与心脏疾病的关系。
第四章 胸部检查 第五节 心脏
(二) 触诊
2.震颤的临床意义
部位 时相 病变
胸骨右缘第2肋间 收缩期 主动脉瓣狭窄
胸骨左缘第2 肋间 收缩期 肺动脉瓣狭窄
胸骨左缘第3、4 肋间 收缩期 室间隔缺损
胸骨左缘第3肋间 连续性 动脉导管未闭
心尖区 舒张期 二尖瓣狭窄
第四章 胸部检查 第五节 心脏
(二) 触诊
3.心包摩擦感 是在心前区触及的连续性震动感。触诊心包摩擦感时，用右手掌或手掌尺侧缘缘在胸骨左缘第3、4肋间隙触诊，注意有无心包摩擦感及其强度和时期。
其发生机制为急性心包炎时渗出的纤维蛋白使心包粗糙，当心脏收缩时脏层与壁层心包摩擦产生振动，经胸壁传至体表所致。
心包摩擦感的特点是：在胸骨左缘第4肋间最清楚；收缩期和舒张期均可触及，收缩期更明显；坐位前倾或呼气末时更明显；屏住呼吸时心包摩擦感仍存在，与呼吸无关。
第四章 胸部检查 第五节 心脏
（三）叩诊
心脏叩诊可以确定心界，以判断心脏的大小、形态及其在胸腔内的位置。
1.叩诊方法 叩诊时，被检查者取仰卧位或坐位。
（1）叩诊法：检查者用间接叩诊法，宜采用轻叩法叩诊，注意叩诊的力度要适中和均匀。板指每次移动的距离不超过0.5cm 。
（2）体位与板指：被检查者取仰卧位时，检查者立于其右侧，左手板指与肋间平行（与心缘垂直）；被检查者取坐位时，检查者与其面对而坐，左手板指与肋间垂直（与心缘平行）。
心浊音界
右界
左界
心脏叩诊（卧位）
心脏叩诊（坐位）
第四章 胸部检查 第五节 心脏
（三）叩诊
心脏叩诊可以确定心界，以判断心脏的大小、形态及其在胸腔内的位置。
2.叩诊顺序 先叩左界，后叩右界；自下而上，由外向内，逐肋叩诊。
（1）叩诊左心界时，先确定心尖搏动点，从心尖搏动最强点外2～3cm处开始，由外向内叩诊，叩诊音由清音变为浊音时的部位为心界标记点，如此向上逐一肋间叩诊，直至第2肋间。
（2）叩诊心右界时，先沿右锁骨中线自上而下叩出肝上界，然后于其上一肋间（一般为第4肋间）由外向内叩出浊音界，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间，分别标记。
（3）测量：用直尺测量前正中线至各标记点的垂直距离，再测量左锁骨中线距前正中线的距离，以记录心脏相对浊音界的距离。
第四章 胸部检查 第五节 心脏
（三）叩诊
3.正常心浊音界 心脏及大血管为不含气器官，心脏表面无肺遮盖的区域,叩诊呈实音（绝对浊音）, 其边界为绝对浊音界；心脏两侧被肺遮的区域叩诊呈浊音（相对浊音），其边界为相对浊音界。
因为相对浊音界反映心脏的实际大小，故叩诊心界指叩诊心脏相对浊音界。
正常人心左界自第2肋间起向外逐渐形成一个外凸弧形，直至第5肋间。右界几乎与胸骨右缘一致，仅第4肋间稍超过胸骨右缘。正常人心脏左右相对浊音界与前正中线的平均距离。
右(cm) 肋间 左（cm）
2～3 Ⅱ 2～3
2～3 Ⅲ 3.5～4.5
3～4 Ⅳ 5～6
Ⅴ 7～9
注：正常成人左锁骨中线距前正中线的距离为8~10cm
第四章 胸部检查 第五节 心脏
（三）叩诊
4.心浊音界各部分的组成 心脏左界第2肋间处相当于肺动脉段，第3肋间为左心耳，第4、5肋间为左心室，其中肺动脉段与左心室交接处向内凹陷，称心腰。心脏右界第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为右心房。
第四章 胸部检查 第五节 心脏
（三）叩诊
5.心浊音界改变及其临床意义 心浊音界大小、形态和位置可受心脏病变和心外因素的影响。
（1）心脏病变 主要包括房室增大和心包积液等。
1）左心室增大：心浊音界向左下扩大，心腰部由钝角变为近似直角，使心脏浊音区呈靴形，称为靴型心。常见于主动脉瓣关闭不全和高血压性心脏病等，也称主动脉型心。
2）右心室增大：右心室轻度增大时仅使心绝对浊音界增大，相对浊音界无明显改变；右心室显著增大时，相对浊音界向左、右两侧扩大，但因心脏同时沿长轴顺钟向转位，故向左侧增大明显。常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄等。
3）左、右心室扩大：心浊音界向两侧扩大，且左界向左下扩大，呈普大型，称普大型心脏。常见于扩张型心肌病、重症心肌炎、全心衰竭等。
第四章 胸部检查 第五节 心脏
（三）叩诊
5.心浊音界改变及其临床意义 心浊音界大小、形态和位置可受心脏病变和心外因素的影响。
（1）心脏病变 主要包括房室增大和心包积液等。
4）左心房及肺动脉扩大：胸骨左缘第2、3肋间心浊音界向外扩大，使心腰部饱满或膨出，心浊音区呈梨形，称为梨形心常见于二尖瓣狭窄，也称二尖瓣型心。
5）心包积液：心包大量积液时，心界向两侧扩大，且心浊音界随体位而改变，坐位时心浊音界呈三角形烧瓶样，仰卧位时心底部浊音界明显增宽，心尖部浊音区变小，为心包积液的特征性体征。
6）升主动脉瘤或主动脉扩张:表现为第1、2肋间隙的浊音区增宽，常伴收缩期搏动。
第四章 胸部检查 第五节 心脏
（三）叩诊
5.心浊音界改变及其临床意义 心浊音界大小、形态和位置可受心脏病变和心外因素的影响。
（1）心脏病变 主要包括房室增大和心包积液等。
（2）心外因素 心脏的邻近组织对心脏浊音界亦有明显影响。如一侧大量胸腔积液和气胸时，患侧心界叩不出，健侧心界向外移位；肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大时，心界叩不出；肺气肿时，心浊音界缩小或叩不出。大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤时，因横膈抬高，心脏呈横位，心界向左扩大。

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