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第三篇 体格检查
（一）胸壁
胸壁检查主要通过视诊和触诊，应注意营养状态、皮肤、淋巴结和骨骼肌发育等，着重检查胸壁静脉、皮下气肿、胸壁压痛和肋间隙。
1.胸壁静脉 正常胸壁无明显静脉可见。当上腔静脉或下腔静脉回流受阻而建立侧支循环时，可见胸壁静脉充盈或曲张。上腔静脉阻塞，胸壁静脉的血流方向自上向下；下腔静脉阻塞，血流方向自下向上。
第四章 胸部检查 第二节 胸壁、胸廓、乳房
（一）胸壁
1.胸壁静脉
第四章 胸部检查 第二节 胸壁、胸廓、乳房
（一）胸壁
2.皮下气肿 胸部皮下组织有气体积存时称为皮下气肿。多由于气管、肺和胸膜破裂后气体逸出，存积于胸壁皮下组织。严重者气体可由胸壁皮下向颈部、腹部或其他部位的皮下蔓延。以手指按压皮肤，可出现捻发感或握雪感。用听诊器胸件按压皮下气肿部位时，可听到类似用手指捻头发的声音，即皮下气肿捻发音。
3.胸壁压痛 正常情况下用手指轻压或轻叩胸壁无疼痛。胸壁组织炎症、肋软骨炎、肋间神经痛、肋骨骨折、肿瘤浸润等，可有局部压痛。胸骨下端压痛或叩击痛，见于白血病。
4.肋间隙 注意肋间隙有无凹陷或膨隆。吸气时肋间隙凹陷提示呼吸道阻塞，气体不能顺利进入肺内。肋间隙膨隆见于大量胸腔积液、气胸、严重肺气肿患者。
第四章 胸部检查 第二节 胸壁、胸廓、乳房
（二）胸廓
正常胸廓两侧大致对称，呈椭圆形。成年人胸廓的前后径比左右径短，两者的比例约为1：1.5，小儿和老年人胸廓前后径略小于或等于横径，胸廓呈圆柱形。常见的胸廓改变有以下几种：
1.扁平胸 胸廓呈扁平状，其前后径小于左右径的一半。见于瘦长体形者，慢性消耗性疾病，如肺结核、肿瘤晚期等。
2.桶状胸 胸廓前后径增大，与横径相等或超过横径，呈圆桶状。肋骨上抬变水平，肋间隙增宽且饱满，腹上角增大。见于严重肺气肿，亦可见于老年人、小儿或矮胖体型者。
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（二）胸廓
第四章 胸部检查 第二节 胸壁、胸廓、乳房
（二）胸廓
常见的胸廓改变有以下几种：
3.佝偻病胸 为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童。
（1）鸡胸：胸廓的前后径略长于左右径，其上下距离较短，胸骨下端前突，胸廓前侧胸壁肋骨凹陷。
（2）佝偻病串珠：胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处常隆起形成串珠状。
（3）肋膈沟：前下胸部的肋骨常外翻，沿膈肌附着部位胸壁向内凹陷形成的水平状深沟。
（4）漏斗胸：胸骨剑突处显著内陷，形似漏斗。
第四章 胸部检查 第二节 胸壁、胸廓、乳房
（二）胸廓
常见的胸廓改变有以下几种：
4.胸廓一侧变形 胸廓一侧膨隆多见于大量胸腔积液、气胸或一侧严重代偿性肺气肿；胸廓一侧平坦或凹陷常见于肺不张、肺纤维化、胸膜广泛粘连等。
5.胸廓局部隆起 见于心脏明显扩大、大量心包积液、主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤等。
6.脊柱畸形引起的胸廓变形 脊柱严重前凸、后凸或侧凸，使胸廓两侧不对称，肋间隙增宽或变窄，胸腔内器官与胸壁表面标志发生改变，当造成胸腔内脏位置发生改变时，可引起呼吸循环功能障碍。常见于脊柱结核、发育畸形等。
第四章 胸部检查 第二节 胸壁、胸廓、乳房
（二）胸廓
第四章 胸部检查 第二节 胸壁、胸廓、乳房
类型 形态 前后径/左右径 临床意义
正常胸廓 正常 前后径略＜左右径
扁平胸 扁平 前后径＜1/2 左右径 瘦长体型者；慢性消耗性疾病者
桶状胸 桶状 前后径≈左右径 老年人、肥胖体型者；肺气肿病人
佝偻病胸 漏斗胸、鸡胸 佝偻病
（三）乳房
乳房检查时光线应充足，被检查者取坐位或仰卧位，充分暴露胸部，先视诊后触诊，按正确的检查顺序，依次检查乳房及引流乳房部位的淋巴结。
1.视诊：注意两侧乳房是否对称；乳房皮肤有无异常改变；乳头位置、大小、两侧是否对称，有无回缩与分泌物。
（1）对称性 正常女性坐位时两侧乳房基本对称。观察双侧乳房的大小、位置和外形是否对称。一侧乳房明显增大见于先天性畸形、囊肿、炎症及肿瘤等。一侧乳房明显缩小多见于发育不全。
第四章 胸部检查 第二节 胸壁、胸廓、乳房
（三）乳房
1.视诊：注意两侧乳房是否对称；乳房皮肤有无异常改变；乳头位置、大小、两侧是否对称，有无回缩与分泌物。（1）对称性
（2）乳房皮肤 观察皮肤有无红肿、溃疡、皮疹、橘皮样变、静脉扩张、瘢痕、色素沉着等。
①皮肤发红提示局部炎症或乳癌累及浅表淋巴管引起的癌性淋巴管炎。炎症者常伴局部肿、热、痛，癌性淋巴管炎局部皮肤呈深红色，不伴热、痛。
②水肿：肿瘤浸润导致癌组织机械性填塞皮肤淋巴管引起淋巴水肿,局部皮肤肿胀、硬韧，毛囊及毛囊孔明显下陷，局部皮肤呈橘皮或猪皮样改变。
③单侧乳房浅表静脉扩张，常是晚期乳癌或乳腺肉瘤的征象。双侧乳房浅表静脉扩张多为妊娠、哺乳或颈根部静脉受压引起。
④色素沉着：肾上腺皮质功能减退时乳晕可出现明显色素沉着。
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（三）乳房
1.视诊：注意两侧乳房是否对称；乳房皮肤有无异常改变；乳头位置、大小、两侧是否对称，有无回缩与分泌物。（1）对称性
（2）乳房皮肤 观察皮肤有无红肿、溃疡、皮疹、橘皮样变、静脉扩张、瘢痕、色素沉着等。
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（三）乳房
1.视诊：注意两侧乳房是否对称；乳房皮肤有无异常改变；乳头位置、大小、两侧是否对称，有无回缩与分泌物。（1）对称性
（2）乳房皮肤
（3）乳头 注意乳头位置、大小、两侧是否对称，有无回缩与分泌物。
正常乳头圆柱形，两侧大小相等，颜色相似。
①乳头回缩：如自幼发生，为发育异常；如近期发生，可能为癌变。
②异常分泌物：出现血性分泌物见于肿瘤，出现黄色分泌物见于慢性囊性乳腺炎等。
第四章 胸部检查 第二节 胸壁、胸廓、乳房
（三）乳房
2.触诊
（1）被检者体位：被检查者可取坐位或仰卧位进行检查。取坐位时，先双臂下垂，必要时双臂高举过头或双手叉腰。取仰卧位时，应在肩下置一小枕，手臂置于枕后，使乳房能较对称地位于胸壁上，以便进行详细检查。
（2）检查顺序：先检查健侧，再检查患侧。为便于检查和记录，通常以乳头为中心作一垂直线和平行线，将乳房分为四个象限。检查时依次按外上、外下、内下、内上象限的顺序触诊，再挤压乳头，最后依次检查双侧腋窝、锁骨上窝及颈部淋巴结。
（3）检查方法：检查者的手指和手掌平放在乳房上，用指腹轻施压力，以旋转或来回滑动进行由浅入深触诊。检查动作要轻柔，不宜用手指抓捏乳腺。
第四章 胸部检查 第二节 胸壁、胸廓、乳房
（三）乳房
2.触诊
（4）检查内容：注意乳房质地，有无肿块以及肿块的部位、数目、大小、质地、边界、触痛、活动度、表面是否光滑，与皮肤及胸肌有无粘连等。乳头有无异常分泌物，引流区域淋巴结有无肿大或异常。
正常乳房呈模糊的颗粒感和柔韧感，随不同年龄和生理周期可有改变。
青年人乳房柔软，质地均匀一致；老年人多呈纤维感和结节感。
乳房是由腺体组织的小叶所组成，当触及小叶时，切勿误以为肿块。
月经期乳房小叶充血，乳房有紧张感，月经后充血迅速消退。
妊娠期乳房增大并有柔韧感，而哺乳期则呈结节感。
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（三）乳房
3.临床常见异常改变
（1）急性乳腺炎：乳房红、肿、热、痛，常局限于一侧乳房的某一象限。触诊有硬结包块，伴寒战、发热等全身中毒症状，常发生于哺乳期妇女，亦可见于青年女性和男性。
（2）乳腺良性肿瘤：质地较软，界限清楚并有一定活动度，多为乳腺囊性增生、乳腺纤维瘤等。
（3）乳腺癌：一般无炎症表现，多为单发，并于皮下组织粘连，局部皮肤呈橘皮样，乳头常回缩。多见于中年以上的妇女，晚期常伴有腋窝淋巴结转移。
（4）男性乳房增生：常见于内分泌紊乱，如使用雌激素、肾上腺皮质功能亢进及肝硬化等。
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