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第三篇 体格检查
一、消化性溃疡
消化性溃疡( peptic ulcer)主要指发生在胃、十二指肠,深达黏膜肌层的慢性溃疡。溃疡的形成与胃肠道黏膜在某种情况下被胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关,是一种常见病和多发病。
上腹部疼痛是消化性溃疡的主要症状,其发生机制可能与以下原因有关:
①胃酸对溃疡面的刺激。
②胃酸作用于溃病和周围组织引起化学性炎症,使溃疡壁和溃疡底部神经末梢的痛阓低。
③溃病局部肌张力增高或痉挛。
④溃疡穿透,使浆膜面受侵。
第五章 腹部检查 第六节 腹部常见疾病的主要症状和体征
一、消化性溃疡
1.疼痛的特点
(1)部位:胃溃痛的疼痛多位于中上腹部稍偏高处、剑突下或剑突下偏左处。十二指肠溃疡的疼痛多位于中上腹部、脐上方或脐上偏右处。胃或十二指肠后壁溃疡特别是穿透性溃疡的疼痛可放射至背部。
(2)性质:疼痛性质不一,常为持续性饨痛、隐痛、胀痛、烧灼样痛、饥饿痛等。
(3)节律性:消化性溃疡的疼痛与进餐有一定关系。
胃溃疡的疼痛多在餐后1小时内发生,经1~2小时后逐渐缓解,至下一次餐后再重复出现上述规律,呈进食一疼痛一缓解的规律。
十二指肠溃疡的疼痛则多发生在两餐之间,持续至下一次进餐后缓解,呈疼痛一进食一缓解的规律,又称空腹痛,也可出现夜间痛,可午夜及清晨1时发生疼痛,口服制酸药物、抑酸药物或稍进食物后疼痛可缓解。
(4)周期性:上腹疼痛可持续数天、数周、数月,继以较长时间的缓解期,以后又复发,一年四季均可发病,但好发季节为秋末或春初,与寒冷有明显关系。
(5)长期性:易复发, 上腹部疼痛屡愈屡发,延续数年至数十年,每次发作持续数周至数月不等。
第五章 腹部检查 第六节 腹部常见疾病的主要症状和体征
一、消化性溃疡
1.疼痛的特点
(6)影响因素:过度紧张、劳累、焦虑、忧郁、饮食不慎、气候变化、烟酒和药物影响等因素可使消化性溃疡的症状加剧。可用休息、进食和口服制酸药物或抑酸药物等方法使症状减轻或完全缓解
2.其他症状常有餐后腹胀、反酸、嗳气、胃灼热、流涎、恶心、呕吐、食欲不振、便秘,因食后疼痛发作以致惧怕进食而使体重减轻等症状。
第五章 腹部检查 第六节 腹部常见疾病的主要症状和体征
一、消化性溃疡
【体征】
病人多数为瘦长体型,腹上角成锐角。消化性溃疡缺乏特异性体征,在溃疡活动期多数病人有上腹部局限性轻压痛,胃溃疡压痛点常偏左,十二指肠溃病压痛点常偏右,少数病人可有贫血和营养不良的体征。后壁溃疡穿孔,可有背部皮肤感觉过敏区和明显压痛。出血时可见全身皮肤黏膜苍白。
【井发症】
1.出血 胃、十二指肠溃疡并发出血是上消化道出血的最常见病因,其发生率约占20%，25%表现为呕血和黑便。
2.穿孔 溃疡可发生穿孔。
急性穿孔部位多为十二指肠前壁或胃前壁,腹痛往往突然变得非常剧烈,起始于上腹部,可蔓延至全腹,接着出现腹膜炎的症状和体征,病人可表现为恶心、呕吐、烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、心动过速,甚至有休克表现。全腹壁呈板样强直,有明显压痛和反跳痛,肝浊音界缩小或消失,肠鸣音减弱或消失。
后壁溃疡穿孔或穿孔较小者,只引起局限性腹膜炎,称亚急性穿孔。
后壁溃疡慢性穿孔常与邻近器官发生粘连,形成包裹性积液,称穿透性溃病,可引起持续性、顽固的背部疼痛。
第五章 腹部检查 第六节 腹部常见疾病的主要症状和体征
一、消化性溃疡
【井发症】
3.幽门梗阻 十二指肠溃疡和幽门管溃疡可引起幽门反射性痉挛、充血、水肿或瘢痕收缩,而产生幽门梗阻。幽门梗阻病人常表现为餐后上腹饱胀、食欲减退、嗳气、反酸、呕吐,反复发作性呕吐是幽门梗阻的主要症状,多发生于餐后30~60分钟,每隔1~2天发作1次,每次呕吐量可达1L以上,为大量酸酵宿食。腹部检查可发现胃型和胃蠕动波,空腹时上腹部可査到振水音,是幽门梗阻的特征性体征。
4.癌变 胃溃疡癌变率在1%~3%以下,但十二指溃疡病不会引起癌变。如中年以上,有长期胃溃病病史,顽固不愈,近来腹痛的节律性消失,食欲减退,营养状态明显下降,粪便隐血持续阳性,溃疡发生于胃大弯或胃窦部,经严格内科药物治疗4~6周症状无改善者,均提示有溃疡癌变可能。
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二、急性腹膜炎
当腹膜受到细菌感染或化学物质如胃、肠、胰液及胆汁等的刺激时,即可引起腹膜急性炎症,称为急性腹膜炎( acute peritonitis)。临床上以细菌感染所致者最为严重。
【分类】
急性腹膜炎有多种分类方法。
1.按炎症范围分为弥漫性和局限性 弥漫性急性腹膜炎病人炎症广泛,波及整个腹腔。局限性急性腹膜炎病人炎症被粘连分隔在腹腔的某一局部区域。
2.按发病来源分为继发性和原发性 绝大多数腹膜炎为继发性,常继发于腹腔内脏器的穿孔、炎症、损伤破裂的直接蔓延,或继发于外伤及手术的感染。原发性腹膜炎系指腹腔内并无明显的原发感染病灶,病原菌从腹腔外病灶经血液或淋巴液播散而感染腹膜,常见于抵抗力低下的病人,如肾病综合征或肝硬化病人
3.按炎症开始时的性质分为无菌性或感染性
无菌性腹膜炎常见于消化性溃疡急性穿孔的初期,化学性炎症如胃液、胰液、胆汁、尿液或某些囊肿液漏入腹腔或腹腔内出血所致。
感染性腹膜炎则由各种病原体直接侵袭腹膜所致急性弥漫性腹膜炎常见于消化性溃疡急性穿孔和外伤性胃肠穿孔。
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二、急性腹膜炎
【体征】
急性弥漫性腹膜炎病人多呈急性危重病容,全身冷汗,表情痛苦,为减轻腹痛常被迫采取两下肢屈曲仰卧位,呼吸浅速。在病程后期因高热、不能进食、呕吐、失水、酸中毒等,使病人出现精神萎靡、面色灰白、皮肤和口舌干燥、眼球内陷、脉搏频速无力、血压下降等征象。
腹部检查可发现典型的腹膜炎三联征一一肌紧张、压痛和反跳痛。
局限性腹膜炎时,腹肌紧张、压痛、反跳痛局限于腹部的病变局部。
弥漫性腹膜炎病人,视诊时可见腹式呼吸明显减弱或消失,当腹腔内炎性滲出液增多或肠管发生麻痹明显扩张时,可见腹部膨隆。
听诊时肠鸣音减弱或消失。
叩诊时由于胃肠穿孔游离气体积聚于膈下,可出现肝浊音界缩小或消失,腹腔有多量渗液时,可叩出移动性浊音。触诊时全腹均可触及腹肌紧张、压痛和反跳痛,胃溃疡穿孔由于腹膜受胃酸强烈刺激,腹肌强烈收缩可呈现板状腹。如局限性腹膜炎局部形成脓肿,或炎症与周围大网膜和肠管粘连成团时触诊时可在局部扪及有明显压痛的肿块。
第五章 腹部检查 第六节 腹部常见疾病的主要症状和体征
三、肝硬化
肝硬化( liver cirrhosis)是一种肝细胞弥漫损害引起弥漫性纤维组织增生和结节形成，导致正常肝小叶结构破坏和肝内循环障碍为特点的常见慢性肝病。
第五章 腹部检查 第六节 腹部常见疾病的主要症状和体征
三、肝硬化
肝硬化( liver cirrhosis)是一种肝细胞弥漫损害引起弥漫性纤维组织增生和结节形成，导致正常肝小叶结构破坏和肝内循环障碍为特点的常见慢性肝病。
引起肝硬化的病因很多,主要有病毒性肝炎、慢性酒精中毒、血吸虫病、营养不良、代谢障碍、药物和工业毒物中毒及慢性右心衰竭等。
临床上将肝硬化分为代偿期(早期)和失代偿期(中、晚期),但两期间的分界并不明显或有重叠的现象,不应机械地套用。
代偿期肝硬化症状较轻微,常缺乏特征性,可有食欲减退、消化不良、腹胀、恶心、大便不规则等消化系统症状及乏力、头晕、消瘦等全身症状。
失代偿期肝硬化时上述症状加重,并可出现水肿、腹腔积液、黄疸、皮肤黏膜出血、发热、肝性脑
病、少尿、无尿等症状。
第五章 腹部检查 第六节 腹部常见疾病的主要症状和体征
三、肝硬化
【体征】
肝硬化病人面色灰暗,缺少光泽,皮肤、巩膜黄染,面、颈和上胸部可见毛细血管扩张或蜘蛛痣，手掌的大、小鱼际和指端有红斑称为肝掌,男性常有乳房发育并伴压痛。肝脏由肿大而变小,质地变硬,表面不光滑。脾脏轻至中度肿大,下肢常有水肿,皮肤可有瘀点、瘀斑、苍白等肝功能减退失代偿期肝硬化均可出现门静脉高压的表现。
1.腹腔积液 是肝硬化晚期最突出的临床表现。有腹腔积液后腹壁紧张度增加,病人直立时下腹部饱满,仰卧时则腹部两侧膨隆呈蛙腹状。大量腹腔积液使腹压增高时,脐受压而凸出形成脐疝。叩诊有移动性浊音,大量腹腔积液可有液波震颤。大量腹腔积液使横膈抬高和运动受限,可发生呼吸困难和心悸。腹腔积液压迫下腔静脉可引起肾淤血和下肢水肿。
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三、肝硬化
2.侧支循环的建立与开放 门静脉高压时,静脉回流受阻,使门静脉与腔静脉之间形成侧支循环,临床上重要的侧支循环有下列三条无名静脉。
(1)食管和胃底静脉曲张:系门静脉系统的胃冠状静脉和腔静脉系统的食管静脉形成侧支,经奇静脉回流入上腔静脉，产生食管下端和胃底黏膜下静脉曲张,如粗糙食物、胃酸侵蚀或腹内压突然升高,可致曲张静脉破裂出血,表现为呕血、黑粪、休克,甚至肝性脑病,严重时可危及生命。
(2)腹壁静脉曲张:门静脉高压使脐静脉重新开放与腹壁静脉形成侧支，使脐周腹壁静脉曲张，脐以上腹壁静脉血流经胸壁静脉和腋静脉回流入上腔静脉，脐以下腹壁静脉经大隐静脉、髂外静脉回流入下腔静脉,在剑突下,脐周腹壁静脉曲张处可听到静脉连续性营营声。腹壁静脉高度曲张外观可呈水母头状。
(3)痔静脉曲张:门静脉系统的直肠上静脉与腔静脉系统的直肠下静脉和肛门静脉吻合成侧支,明显扩张形成痔核,破裂时引起便血。
3.脾肿大 门静脉高压时,脾脏由于慢性淤血,脾索纤维增生而轻、中度肿大,脾肿大时可伴脾功能亢进,全血细胞减少。当发生上消化道出血时,脾脏可暂时缩小。当发生脾周炎围时,可出现左上腹隐痛,脾区摩擦感和摩擦音。
第五章 腹部检查 第六节 腹部常见疾病的主要症状和体征
四、急性阑尾炎
急性阑尾炎( acute appendicitis)是指阑尾的急性炎症性病变,是外科最常见的急腹症。
【症状】
腹痛是主要症状,早期为中上腹或脐周范围较弥散疼痛(内脏神经痛),经数小时后炎症波及浆膜和腹膜壁层,出现定位清楚的右下腹疼痛(躯体神经痛)。据统计约70%~80%病人有典型转移性右下腹痛病史。少数病人病情发展快,疼痛一开始即局限于右下腹。病人常伴有恶心、呕吐便秘、腹泻及轻度发热。
第五章 腹部检查 第六节 腹部常见疾病的主要症状和体征
四、急性阑尾炎
【体征】
病程的早期在上腹或脐周有模糊不清的轻压痛，数小时后右下腹 Mcburney点(阑尾点)有显著而固定的压痛和反跳痛，这是诊断阑尾炎的重要依据。
若右手加压左下腹降结肠区,再用左手反复按压前上端,病人诉右下腹痛,称为罗夫辛征( Rovsing sign)阳性,这是由于结肠内气体倒流刺激发炎阑尾所致。
左侧卧位,两腿伸直,当使右下肢被动向后过伸时发生右下腹痛,称为腰大肌征( iliopsoas sign)阳性,此征提示炎症阑尾位于盲肠后位。
低位或盆腔内阑尾炎症时,可有直肠右前壁触痛或触及肿块病人可有低热,无寒战，体温常低于38℃，但可随病情发展而升高，当阑尾炎进展至坏死穿孔后，出现高热，右下腹压痛和反跳痛更明显，并伴局部腹肌紧张。形成阑尾周围脓肿时,可触及有明显压痛的肿块。
第五章 腹部检查 第六节 腹部常见疾病的主要症状和体征
五、肠梗阻
肠梗阻( intestinal obstruction)是肠内容物在肠道通过受阻所产生的一种常见的急腹症。
【分类】
肠梗阻根据产生原因可分为以下几种。
1.机械性肠梗阻 临床上最常见，是由于各种原因引起肠腔狭小,影响肠内容物顺利通过,如肠粘连、肠扭转、肠套叠、绞窄性疝、蛔虫团或粪块堵塞肠腔等原因所致。
2.动力性肠梗阻 肠腔无狭窄,由于肠壁肌肉运动功能紊乱，使肠内容物不能通过，动力性肠梗阻又分为麻痹性肠梗阻和痉挛性肠梗阻。前者常见于腹部大手术后,急性弥漫性腹膜炎,腹膜后出血、感染和低钾血症等情况；后者较少见,于肠腔受外伤、异物、炎症或铅中毒等刺激所致。
3.血运性肠梗阻 由于肠系膜血管有栓塞或血栓形成而致肠管缺血,继而肠壁平滑肌发生麻痹,肠内容物运行停滞。较少见,但病情凶险。
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五、肠梗阻
肠梗阻( intestinal obstruction)是肠内容物在肠道通过受阻所产生的一种常见的急腹症。
【分类】
肠梗阻根据产生原因可分为以下几种。
1.机械性肠梗阻
2.动力性肠梗阻
3.血运性肠梗阻
此外,根据肠壁有无血液循环障碍,分为单纯性和绞窄性肠梗阻;
根据肠腔梗阻的程度,分为完全性和不完全性肠梗阻;
根据肠梗阻发展的快慢,分为急性和慢性肠梗阻。
临床上肠榎阻随着病理过程的演变和发展,可由单纯性发展成绞窄性,由不完全性转变成完比全性,由慢性转变为急性,由机械性转变为麻痹性肠梗阻。
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五、肠梗阻
【症状】
临床表现为腹痛、呕吐、排便排气停止和腹胀。
腹痛是最主要症状,机械性肠梗阻时,梗阻近端肠段平滑肌产生强烈收缩,而出现阵发性剧烈绞痛,约数分钟一次,小肠梗阻的腹痛较结肠梗阻严重。高位小肠梗阻时一般腹痛在上腹部，低位小肠梗阻腹痛常位于脐周，结肠梗阻腹痛常位于下腹部。
肠道积气积液可产生腹胀,小肠梗阻时以上腹和中腹部腹胀明显,结肠梗阻以上腹和两侧腹部腹胀明显。
早期即有反射性呕吐,吐出胃肠内容物,高位小肠梗阻呕吐发生早,可吐出胃肠液及胆汁,呕吐量大；低位小肠梗阻呕吐出现较晚,先吐胃液和胆汁,以后可吐出粪臭味小肠内容物,如有肠管血供障碍,可吐出咖啡色血性液体；麻痹性肠梗阻可有溢出性严重呕吐；结肠梗阻一般无呕吐,或到病程晚期才有呕吐。
病人常无排便和排气,但在完全性小肠梗阻的早期,可排出结肠内积存的少量气体和粪便。
第五章 腹部检查 第六节 腹部常见疾病的主要症状和体征
五、肠梗阻
【体征】
呈痛苦重病面容,眼球凹陷呈脱水貌,呼吸急促,脉搏细速,甚至血压下降、休克等征象。
腹部检查见腹部膨胀，小肠梗阻可见脐周不规则呈梯形多层排列的肠型和动波，结肠梗阻可见腹部周边明显膨胀。
机械性肠梗阻病人可听到肠鸣音明显亢进，呈金属音调。
麻痹性肠梗阻病人肠鸣音减弱或消失。
当腹腔有渗液时,出现移动性浊音。腹肌紧张且伴压痛，绞窄性肠梗阻病人可出现反跳痛。
第五章 腹部检查 第六节 腹部常见疾病的主要症状和体征
五、肠梗阻
第五章 腹部检查 第六节 腹部常见疾病的主要症状和体征
我们必须在失败中寻找胜利， 在绝境中寻求希望。

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