资源简介

(共21张PPT)
第三篇 体格诊断
第四章 胸部检查 第六节 血管检查
血管检查时心血管检查的重要组成部分，可为疾病的诊断提供很有价值的资料。
（一）脉搏
检查脉搏主要用触诊，也可用脉搏计描记波形。
检查时可选择桡动脉、肱动脉、股动脉、颈动脉及足背动脉等。
检查时需两侧脉搏情况对比，在检查脉搏时应注意脉搏脉率、节律、紧张度和动脉壁弹性、强弱和波形变化。
1.脉率 正常成人脉率在安静、清醒的情况下为60～100次／分，老年人偏慢，女性稍快，儿童较快，<3岁的儿童多在100次／分以上。各种生理、病理情况或药物影响也可使脉率增快或减慢。
2.脉律 脉搏的节律可反映心脏搏动的节律。正常人脉律规则，有窦性心律不齐者的脉律可随呼吸改变，吸气时增快，呼气时减慢。
各种心律失常患者均可影响脉律，如心房颤动者脉律绝对不规则，脉搏强弱不等和脉率少于心率，后者称脉搏短绌；有期前收缩呈二联律或三联律者可形成二联脉、三联脉；二度房室传导阻滞者可有脉搏脱落。
第四章 胸部检查 第六节 血管检查
（一）脉搏
3.紧张度与动脉壁状态
脉搏的紧张度与动脉硬化的程度有关。检查时，可将两个手指指腹置于桡动脉上，近心端手指用力按压阻断血流，使远心端手指触不到脉搏，通过施加压力的大小及感觉的血管壁弹性状态判断脉搏紧张度。例如将桡动脉压紧后，虽远端手指触不到动脉搏动，但可触及条状动脉的存在，并且硬而缺乏弹性似条索状、迂曲或结节状，提示动脉硬化。
4.强弱
脉搏的强弱与心搏出量、脉压和外周血管阻力相关。脉搏增强且振幅大，见于高热、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全等。脉搏减弱而振幅低，见于心力衰竭、主动脉瓣狭窄与休克等。
第四章 胸部检查 第六节 血管检查
（一）脉搏
5.脉波 指血流通过动脉时动脉内压力上升和下降的情况，利用触诊或无创伤性脉搏示波仪描记，可了解脉搏及波形。
（1）正常脉搏波形：由升支、波峰和降支组成，升支发生在左心室收缩早期，波峰出现在收缩中、晚期，降支发生在心室舒张期。
（2）异常波形：常见的有水冲脉、迟脉、重搏脉、奇脉和无脉。
1）水冲脉：指脉搏骤起骤落，急促而有力，犹如潮水涨落。检查者握紧被检查者手腕掌面，示指、中指、环指指腹触于桡动脉上，并将其前臂高举超过头部，若感觉冲击感明显的脉搏，是由于脉压增大所致。多见于主动脉瓣关闭不全、严重贫血、甲状腺功能亢进症等。
2）交替脉：指节律正常而强弱交替出现的脉搏。其产生是由于左心收缩力强弱交替所致，是心肌损害的表现，见于高血压性心脏病、心肌炎等心功能不全。
3）重搏脉：指正常脉搏波的降支有一个小的重复上升波，波幅低，不能触及。某些病理情况下，此波增大并可触及，有如触到双重的搏动，称为重搏脉。见于伤寒及长期发热性疾病，亦可见于肥厚型心肌病。
4）奇脉：指平静吸气时脉搏明显减弱或消失的现象。是急性心包填塞征之一，对于心包积液和缩窄性心包炎有较大的诊断价值。
5）无脉：指脉搏消失。由于心搏出量减少或动脉阻塞所致。见于休克、多发性大动脉炎。
第四章 胸部检查 第六节 血管检查
（二）血压
血压（BP）通常指体循环动脉血压，是重要的生命体征之一。收缩压（SBP）、舒张压(DBP)。收缩压与舒张压的差值为脉压。舒张压加1/3脉压为平均动脉压(MAP)。临床上以上肢肱动脉测得的血压为代表。
1.测量方法 血压测量方法有直接测量法和间接测量法。
（1）直接测压法
（2）间接测量法：又称袖带加压法，此法使用血压计测量，血压计有汞柱式、弹簧式和电子血压计。其中汞柱式血压计测量较准确、可靠，其操作步骤如下：
1）被检查者30分钟内禁烟、禁咖啡、排空膀胱，并在安静环境下休息至少5min。
2）体位：取坐位或仰卧位测血压，上肢裸露伸直并轻度外展，肘部置于心脏同一水平，
3）缚袖带：将袖带中央位于肱动脉上，袖带紧贴皮肤缠于上臂，袖带下缘在肘窝以上约2～3cm，袖带松紧度以能放进1个手指为宜。
4）放置听诊器：检查者在肱二头肌腱内侧触及肱动脉搏动后，将听诊器体件置于肱动脉搏动处，准备听诊。
第四章 胸部检查 第六节 血管检查
（二）血压
5）充气加压：向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动声消失，再升高20～30mmHg。
6）放气、读值：缓慢放掉袖带内气体，双眼平视汞柱下降平面，根据Korotkoff 5期法判断血压值。首先听到的响亮拍击声(第1期)代表收缩压，随后拍击声有所减弱和带有柔和吹风样杂音成为第2期，在第3期当压力进一步降低而动脉血流量增加后，拍击声增强和杂音消失，然后音调突然变得沉闷为第4期，最终声音消失即达第5期。第5期的血压值即舒张压。
7）放气、读值：测量2次，间隔l～2分钟，取其平均值为测量结果。
注意事项：
①重复测量时应将袖带内气体完全排空后，稍等片刻后再测量。
②对于Korotkoff音不消失者，则以第4期变音时的数值作为舒张压。
③舒张压声音消失距离明显变调20mmHg以上，则应同时记录两个数值，如收缩压为160mmHg，声音明显变调为80mmHg，声音消失为20mmHg，则记录为160／80～20mmHg。
④袖带宽度为上臂长度的2/3，为保证测量准确，须使用适当尺寸的袖带。
⑤对需密切观察血压者，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计。
第四章 胸部检查 第六节 血管检查
（二）血压
类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）
正常血压 ≤120 和 ≤80
正常高值 高血压 120～139 和/或 ≥140 和/或 80～89
≥90
1级（轻度） 140～159 和/或 90～99
2级（中度） 160～179 和/或 100～109
3级（重度） ≥180 和/或 ≥110
单纯收缩期高血压 ≥140 和 ＜90
2.血压标准 我国成年人高血压分类和标准见表 血压水平的定义和分类
注：当收缩压与舒张压分属不同级别时，以较高的分级为准；
单纯收缩期高血压可参照收缩压水平分为1、2、3级。
第四章 胸部检查 第六节 血管检查
（二）血压
3.血压变化的临床意义
（1）高血压 定义为：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和／或舒张压90mHg。收缩压≥140mHg和舒张压＜90mmHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140／90mmHg，也诊断为高血压。
约95%的高血压原因不明，称原发性高血压。
约5％的高血压继发于其他疾病，称为继发性高血压，如肾脏疾病、肾上腺皮质或髓质肿瘤等。
（2）低血压 当血压低于90／60mmHg时称低血压。持续的低血压状态多见于严重病症，如休克、心肌梗死、急性心脏压塞等。低血压也可有体质的原因，患者自诉一贯血压偏低，一般无症状。
第四章 胸部检查 第六节 血管检查
（二）血压
3.血压变化的临床意义
（3）双侧上肢血压差别显著 正常双侧上肢血压差别达5～l0mmHg，若超过此范围则属异常，见于多发性大动脉炎或先天性动脉畸形等。
（4）上下肢血压差异常 正常下肢血压高于上肢血压20～40mmHg，如下肢血压等于或低于上肢血压，则提示相应部位动脉狭窄或闭塞，见于主动脉狭窄或胸腹主动脉型大动脉炎等。
（5）脉压改变 正常脉压为30～40mmHg。
脉压>40mmHg，称脉压增大，主要见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进症、严重贫血及老年主动脉硬化等。
脉压<30mmHg，称脉压减小，主要见于主动脉瓣狭窄、心力衰竭、低血压、心包积液等。
第四章 胸部检查 第六节 血管检查
（二）血压
4.动态血压监测 (ABPM)，是高血压诊治中的一项进展。
测量应使用符合国际标准(BHS和AAMI)的动态血压检测仪，按设定间期24h记录血压。一般设白昼时间为6am～l0pm；每15或20min测血压一次；晚间为l0pm～次晨6am，每30min记录一次。
动态血压的国内正常参考标准介绍如下：
24h平均血压值<130/80mmHg；白昼平均值<135/85mmHg；夜间平均值<125/75mmHg。
正常情况下，夜间血压值较白昼低10%～15%。
凡是疑有单纯性诊所高血压(白大衣高血压)、隐蔽性高血压、顽固难治性高血压、发作性高血压或低血压，以及降压治疗效果差的患者，均应考虑作动态血压监测作为常规血压的补充手段。
第四章 胸部检查 第六节 血管检查
（三）颈静脉及肝-颈静脉回流征
1．颈静脉
2．肝一颈静脉回流征
医生用手逐渐用力按压患者右上腹部肿大的肝脏时，可见颈静脉充盈更为明显，称肝一颈静脉反流征阳性，是右心功能不全的重要体征之一。
由于右心衰竭，可导致肝瘀血与右心室终末压升高，右心室不能完全接受按压时增加的回心血量，因而颈静脉充盈更为明显。
此征亦见于心包积液、缩窄性心包炎。
第四章 胸部检查 第六节 血管检查
（四）血管杂音及周围血管征
1.静脉杂音 由于静脉血压力低，不易出现涡流，故杂音不明显。
临床较有意义的有颈静脉营营音（无害性杂音），在颈根部近锁骨处，甚至在锁骨下，尤其是右侧可出现低调、柔和、连续性杂音，坐位及站立时明显，系颈静脉血流快速回流入上腔静脉所致。
以手指压迫颈静脉暂时中断血流，杂音可消失，属无害性杂音。应注意与甲亢的血管杂音和某些先天性心脏病的杂音鉴别。
肝硬化门静脉高压引起腹壁静脉曲张时，在肚脐周围或上腹部闻及连续性静脉营营音。
2.动脉杂音 动脉杂音多见于周围动脉、肺动脉和冠状动脉。
如多发性动脉炎的狭窄病变部位可听到收缩期杂音；
肾动脉狭窄时。在上腹部或腰背部闻及收缩期杂音；
肺内动静脉瘘时，在胸部相应部位有连续性杂音。
第四章 胸部检查 第六节 血管检查
（四）血管杂音及周围血管征
3.周围血管征 周围血管征包括毛细血管搏动征、枪击音和Duroziez双重音。常见于主动脉瓣重度关闭不全、甲亢和严重贫血等患者。
（1）毛细血管搏动征 用手指轻压受检者指甲甲床末端，或以玻片轻压口唇黏膜，如见到红、白交替的节律性微血管搏动现象，称为毛细血管搏动征。主要见于脉压增大的疾病如主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进和严重贫血等。
（2）枪击音 将听诊器体件置于浅表大动脉（一般采用肱动脉或股动脉）处，听到一种短促如射枪的声音，称为枪击音，是脉压增大时血流冲击血管壁所致。
（3）Duroziez双重音 将听诊器体件置于股动脉上，稍加压力，可闻及收缩期及舒张期双期吹风样杂音，称Duroziez双重杂音。主要见于主动脉关闭不全、甲状腺功能亢进和严重贫血等。
第四章 胸部检查 第七节 心脏常见疾病的体征
（一）二尖瓣狭窄
二尖瓣狭窄主要病因为风湿性心肌炎反复发生后遗留的慢性心脏瓣膜损害，瓣膜增厚、粘连，进而瓣膜狭窄。引起左心房血液在舒张期流入左心室受阻，左心室充盈减少致使左心房压力増高、左心房增大、肺瘀血，继而肺动脉高压，右心室负荷过重，右心室增大，最终导致右心衰。
1.症状 主要症状为劳力性呼吸困难，偶有阵发性夜间呼吸困难，可有咳嗽和咯血。
2.体征 视诊二尖瓣面容，心尖搏动位置正常或略向左移；触诊心尖部有舒张期震颤，左侧卧位时较明显；叩诊心浊音界早期稍向左增大，心腰部膨出，心浊音界呈梨形；听诊心尖部可闻及较局限的递增型隆隆样舒张中晚期杂音，可伴有开瓣音，P2 亢进、分裂，肺动脉瓣区Graham Steell杂音。
第四章 胸部检查 第七节 心脏常见疾病的体征
（二）二尖瓣关闭不全
常见原因有风湿性心脏病、二尖瓣脱垂、老年性二尖瓣退行性变等。二尖瓣关闭不全使收缩期左心室血液反流至左房，引起左心房容量负荷增加，压力增高；舒张期左心室容量负荷过重，左心室扩大，排血量降低而产生症状，最终发生左心衰。
1.症状 轻度关闭不全者可无症状，较重者可有心悸、乏力、活动时气促。
2.体征 视诊左心室增大时，心尖搏动向左下移位。触诊心尖搏动有力，可呈抬举样，重者可触及收缩期震颤。叩诊心浊音界向左下扩大，晚期可向两侧扩大。听诊心尖部可闻及3／6级以上性质粗糙的全收缩期吹风样杂音，并向左腋下或左肩胛下区传导；心尖区S，减弱；P2增强和分裂。
（三）主动脉瓣狭窄
主动脉瓣狭窄主要病因有风湿性疾病、先天性疾病和退行性主动脉瓣钙化。主动脉瓣狭窄使左心室射血阻力増高，产生向心性肥厚，左心室顺应性降低，左心房后负荷增加，最终导致左心室功能衰竭。同时，由于冠状动脉血流量减少也可导致左心衰竭；脑供血不足可出现眩晕、昏厥甚至猝死。
1.症状 主要症状为头晕、面色苍白，重者可发生晕厥，呼吸困难及心绞痛。
2.体征 视诊心尖搏动增强，位置可稍移向左下。触诊心尖搏动有力，呈抬举样，胸骨右缘第二肋间可触及收缩期震颤。叩诊心浊音界正常或可稍向左下增大。听诊在胸骨右缘第2肋间可闻及3／6级以上，粗糙递增递减型喷射性收缩期杂音，向颈部传导。可闻及A2逆分裂,心尖部可有S4。


第四章 胸部检查 第七节 心脏常见疾病的体征
（四）主动脉瓣关闭不全
主要病因为风湿性疾病，其次是主动脉硬化、感染性心内膜炎等。主动脉瓣关闭不全可致舒张期主动脉血液反流，左心室容量和压力增加，出现代偿性肥厚和扩张，进而引起左心衰竭。返流血液对二尖瓣前叶的冲击，使舒张期二尖瓣处于半关闭状态，形成相对性二尖瓣狭窄。血液反流致舒张压降低，脉压增大。
1.症状 主要症状为心悸、头晕、心绞痛等。
2.体征 视诊可见点头运动，心尖搏动向左下移位，重度关闭不全者颈动脉搏动明显。触诊心尖搏动向左下移位，呈抬举性，有水冲脉及毛细血管搏动等周围血管征。叩诊心界向左下增大，心腰加深，心浊音界呈靴形。听诊主动脉瓣第二听诊区可闻及柔和递减型叹气样舒张期杂音，可向心尖区传导，坐位前倾最清楚；A2减弱；心尖部可闻及 Austin Flint杂音；周围血管可闻及枪击音和Duroziea双重杂音。

第四章 胸部检查 第七节 心脏常见疾病的体征
（五）心包积液
心包积液是指心包腔内积聚过多液体（正常心包液约50ml）。病因可分为感染性与非感染性。症状轻重取决于积液量与积液速度。大量或迅速生成的积液，使心包腔内压力迅速增高，致使心胜舒张受阻，影响静脉回流，心室充盈及排血均随之降低。积液量较大时可出现急性心包压塞而危及生命。
1.症状 多有心前区闷胀、心悸、呼吸困难、腹胀、水肿等，以及原发病的症状，如结核的低热、盗汗，化脓性感染的畏寒、高热等。
2.体征 视诊心前区饱满，心尖搏动明显减弱或消失。触诊心尖搏动减弱或触不到，心尖搏动在心浊音界内侧；心包炎初期积液量少时，可触及心包摩擦感；奇脉。叩诊心浊音界向两侧扩大，且随体位改变而变化。听诊少量积液时心前区闻及心包摩擦音，积液量增多时心音弱而遥远。其他体征可出现颈静脉怒张、肝一颈静脉回流征阳性、奇脉、脉压变小等。由于肺受扩大心包的挤压，可于左肩胛下角下区出现语颤增强，叩诊浊音，听诊可闻及支气管肺泡呼吸音，称为Ewar征。
第四章 胸部检查 第七节 心脏常见疾病的体征
(六) 心力衰竭
心力衰竭是指心肌收缩力降低使心排血量不能满足机体代谢需要的一种综合征。是心血管疾病的严重表现或终末阶段。临床上以肺循环和（或）体循环瘀血以及组织灌注不足为特征，又称为充血性心力衰竭。
1.症状
（1）左心衰表现为乏力，进行性劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，咳嗽，咳泡沫样痰，少数出现咯血。
（2）右心衰表现为腹胀、食欲不振及少尿，甚至恶心、呕吐。
第四章 胸部检查 第七节 心脏常见疾病的体征
(六) 心力衰竭
2.体征
（1）左心衰主要为肺瘀血的体征。视诊不同程度的呼吸急促、轻微发绀、高枕卧位或端坐体位。急性肺水肿时咳出大量粉红色泡沫痰、大汗淋漓，呼吸窘迫。触诊重者可有交替脉。叩诊除原发病的特点外，多无特殊发现。听诊心率增快；心尖及其内侧可闻及舒张期奔马律；P2亢进；急性肺水肿时，双肺布满湿啰音及哮鸣音。
（2）右心衰主要是体循环瘀血的体征。视诊颈静脉怒张、周围性发绀、下垂部位凹陷性水肿。触诊可触及不同程度的肝大、压痛及肝一静脉回流征阳性。叩诊重者可有胸腔积液与腹腔积液征。听诊除原发心脏病的体征外，可闻及右心室舒张期奔马律及三尖瓣相对不全的收缩期吹风样杂音。
第四章 胸部检查 第七节 心脏常见疾病的体征

展开更多......

收起↑