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(共57张PPT)
胸部检查
普通内科门诊
主诉：男，23岁，工人，高热伴咳嗽、咳痰5天。
现病史：患者5天前受凉出现寒战，体温高达40度，伴咳嗽、咳痰，痰少呈铁锈色，无痰中带血，无胸痛，自服抗炎、止咳药，病情不见好转，病后纳差，睡眠不好，大、小便正常。
既往体健。否认相关无旅行史、接触史、流行病史。
普通内科门诊
设置问题：这位患者究竟患的是什么病？ 假如你是接诊这位患者的大夫下面你要围绕病史作哪些体格检查？
作为一名医生我们首先对患者的胸部进行检查。
一、骨性标志
2、胸骨角(Louis角)
标志 ① 与第2肋骨连接，为
计 数肋骨顺序标志；
② 气管分叉
③ 心房上缘
④ 第5胸椎水平
3、肋骨和肋间隙
①共12对肋骨
②第1—10肋骨在前胸壁与相应的
肋软骨相连，再与胸骨相连
③第11—12肋骨不与胸骨相连，
称为浮肋。
4、腹上角：由第7—10肋软骨构成的
两侧肋弓，汇合于胸骨下端所形成的夹角。
70—110°
5、肩胛骨：肩胛下角位于第7或第8肋骨水平或相当于第8胸椎水平的标志
6、脊柱棘突：后正中线的标志。最突出为第7颈椎棘突，其下为胸椎的起点，为计数胸椎的标志。
7、肋脊角：第12肋骨与脊柱构成的夹角。肾及输尿管的上端位于该角的前方。
肩胛下角
第7肋
肋脊角
第7颈椎棘突
二、胸部的自然陷窝和解剖学区域
1、窝
胸骨上窝
（气管）
锁骨上窝
（两肺尖）
锁骨下窝
腋窝
腋窝
2、区域
肩胛上区
肩胛下区
肩胛间区
肩胛区
三、胸部体表垂直线（七条）
前正中线
锁骨中线
前正中线
锁骨中线
后正中线（脊柱中线）
肩胛线(肩胛下角线)
后正中线
肩胛线
腋前线
腋中线
腋后线
腋前线
腋中线
腋后线
一、 胸壁
1、静脉曲张
见于：腔静脉梗阻
2、皮下气肿 握雪感或捻发感
见于：肋骨骨折（肺受损气体溢出）、
产气荚膜杆菌感染
3、胸壁压痛：触诊
见于：肋软骨炎、软组织炎、
肋骨骨折、
胸骨压痛、叩击痛
—白血病
二、胸廓
1、 正常胸廓： 双侧大致对称
呈椭圆形
前后径：横径 ≈ 1:1.5
2、病理胸廓类型
扁平胸
特点：前后径：横径<1：2。
意义：慢性消耗性疾病：肺结核
瘦长体型
桶状胸
特点：前后径≈横径，呈圆桶状，两侧肋骨平举， 肋间隙变宽。
意义：阻塞性肺疾病（肺气肿）
矮胖体型
佝偻病胸
鸡胸: 前后径 > 横径，胸骨下端前突，前胸部两侧 肋骨凹陷
佝偻病串珠：两侧肋软骨与肋骨交界处隆起
肋膈沟：胸部前下肋骨外翻，自胸骨剑突沿膈肌附着处向内凹陷，形成一带状沟
漏斗胸：胸骨下部剑突处显著向内凹陷，形状似漏斗
胸廓畸形
脊柱畸形所致 胸廓不对称 前凸、后凸、侧凸
意义：脊柱结核、肿瘤、外伤、类风湿脊柱炎等。
主要内容
胸部的体表标志
胸壁与胸廓
肺和胸膜
要 求
病人体位：坐位或仰卧位，充分暴露
室内环境：舒适、安静、温暖
光线：自然光线
检查顺序：上→下，前→侧→后，左 右对比
一、视 诊
呼吸运动
呼吸频率
呼吸节律
4. 呼吸深度
(一)、呼吸运动：
腹式呼吸——男性、儿童，胸廓下部，膈肌运动为主；
胸式呼吸——女性，肋间肌较为重要。
呼吸运动增强：
①双侧：剧烈运动后、代酸、呼吸道部分梗阻
②单侧：代偿性。
呼吸运动减弱或消失：
①双侧：慢阻肺、胸腔积液或气胸、呼吸肌麻痹等
②单侧：一侧胸腔积液或气胸、胸膜肥厚粘连等
(二)、呼吸频率
正常：成人静息为 16～20次/ 分，与脉搏之比为1:4。
异常： 呼吸过快（>20次/分）：发热、疼痛、贫血、甲亢、
心衰、气胸
呼吸过缓（<12次/分）：镇静剂，麻醉剂过量、颅内压 高
*
（三）呼吸深度：
浅快：肺炎、胸膜炎、严重鼓肠、腹水
深度变化
深长：（Kussmaul呼吸）严重代谢性酸中毒
(四)、呼吸节律
正常：均匀而整齐。
异常：潮式呼吸（cheyne-stokes）：
呼吸中枢受抑、大脑损伤
间停呼吸(biots)：
呼吸中枢受抑、大脑损伤
断续呼吸：
急性胸膜炎、肺肿瘤、肋骨骨折
叹气样呼吸：
神经衰弱、精神紧张
二、触 诊
胸廓扩张度
语音震颤
胸膜摩擦感
（一）胸廓扩张度：
胸廓扩张度的检查方法
临床意义
一侧胸廓扩张度减弱，见于一侧的大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等。
（二）语音震颤（触觉语颤）
操作：手掌尺侧或掌面
两侧胸壁
患者以同等强度重复发 “ yi ”
自上而下 从内到外 从前胸到后背 交替对比
语颤减弱或消失
①肺气肿
②支气管阻塞
③大量胸腔积液或气胸
④胸膜肥厚
⑤胸壁皮下气肿 ，水肿
语颤增强
①肺实变
②肺内巨大空腔
③压迫性肺不张
(三) 胸膜摩擦感
定义 ：正常人无胸膜摩擦感，当胸膜有炎症或肿瘤浸润时，因有大量纤维蛋白沉着，胸膜失去正常的润滑状态，变为粗糙不平，当深呼吸时，壁层和脏层摩擦，可在胸壁上触到一种颤动感觉（似皮革相互摩擦的感觉），屏气时消失。触到胸膜摩擦感时，也可听到胸膜摩擦音。
临床意义：胸膜炎。
触诊明显部位:双侧下胸部，吸气末、呼气始易触到。
三、叩 诊
叩诊的方法
间接叩诊
直接叩诊
叩诊的注意事项
叩诊的顺序：
上→下，外→内，前→侧→后
（一）正常胸部叩诊音响及其生理变异
（二）正常肺界叩诊及其变化的临床意义
1. 肺上界（Kronig 峡 ）
正常范围：4-6cm
意义 ①缩小:
肺结核、肺纤维化
②增宽：肺气肿
2. 肺下界：两侧大致相同
正常范围 平静
锁骨中线 —— 6肋间隙
腋中线 —— 8肋间隙
肩胛下线 ——10肋间隙
体形影响 矮胖:高一肋间隙
瘦长:低一肋间隙
临床意义 下移：慢阻肺、腹腔内脏下垂
上移：肺不张、肺纤维化、腹腔巨大肿瘤。
inferior
Infer.(6th)
(8th)
(10th)
3.肺下界移动度：呼吸时，肺下界的移动范围
正常范围 平静 6-8cm
临床意义 移动度减弱（<4cm）：慢阻肺、肺纤维化、肺不张
复习思考题
1.正常胸部触诊内容是什么？
2.触觉语颤增强的临床意义？
3.正常胸部叩诊音有哪几种？
4.胸部病理性叩诊音有哪几种？
四、听 诊
肺部呼吸音(正常、异常)
啰音
胸膜摩擦音
(一) 听诊注意的几个问题
1. 听诊体位：坐位，仰卧位
2. 听诊顺序：
由肺尖开始，自上而下。
前胸 侧胸 背部
左右对比，上下对比。
3. 听诊环境：
用手温暖体件后置于皮肤上听诊；
皮肤汗液多时应擦净；
室内温暖，安静。
1.正常呼吸音
概念：呼吸时，气流进出呼吸道及肺泡产生湍流而引起振动，发出声音，经肺及胸壁，在体表所听到的声音。
分 类 性 质（吸:呼） 听诊区域
支气管呼吸音 管样（1:3）“ha” 胸骨上窝、颈6-7、胸1-2
支气管肺泡呼吸音 沙沙声（1:1） 胸骨角两侧、肩胛间区3～4胸椎两侧；肺尖附近
肺泡呼吸音 轻柔沙沙声（3:1） “fu” 大部分肺野（乳房下部，肩胛下部及腋下）
2 异常呼吸音
3.啰音
定义：呼吸音之外的附加音。非呼吸音的改变，正
常情况不存在。
按照性质分类：干罗音
湿罗音
⑴．干啰音：
机制：各种原因所致的官腔狭窄
听诊特点：
分类： 高调：哨笛音 —— 细小支气管
低调：鼾音 —— 气管、主支气管
意义：双肺广泛干啰音 —— 哮喘、慢阻肺、 心源性哮喘
局限性干啰音 ——支气管内膜结核或肿瘤
以下是干啰音的特点，除了　 A.是呼吸音之外的附加声音
B.呼气时明显
C.持续时间较长
D.性质和部位固定不变
E.音调较高
D
⑵．湿啰音（水泡音）
机制：官腔中有液体。
听诊特点：
分类：
大水泡音 ：气管、主支气管或空洞内，吸气早期。
支扩、肺水肿、空洞型肺疾病
中水泡音 ：中等支气管。支气管炎、支气管肺炎
小水泡音 ：小支气管 。细支气管炎、支气管肺炎
意义：
①局限：肺炎、肺结核、支扩
②双肺满布：急性肺水肿——急性左心衰
③双肺底：肺淤血——慢性左心衰，支气管肺炎
时相 部位 病变
粗湿啰音 吸气早期 大气管 支扩、肺水肿
中湿啰音 吸气中期 中支气管 支气管炎、支气管肺炎
细湿啰音 吸气晚期 小支气管 细支气管炎、支气管肺炎
捻发音 吸气末期 细支气管 细支气管炎、肺泡炎
湿啰音临床意义
4 语音共振
检查方法
嘱被检查者用一般的声音强度重复发“yi”长音，喉部发音产生的振动经气管、支气管、肺泡传至胸壁，由听诊器听及
语音共振分类
支气管语音
耳语音
5.胸膜摩擦音
定义：当胸膜发生炎症时，表面粗糙，可随呼吸运动产生
两层摩擦的声音，称胸膜摩擦音。好象两手背互相
摩擦时所产生的声音，呼气吸气均可听到，屏气时
消失；深呼吸时声音可加强。(与心包积液鉴别)
部位：一般在前下侧胸部最易听到。
病变：多见于胸膜炎、胸膜肿瘤等。
肺与胸膜常见疾病的体征
疾病 视诊 触 诊 叩诊 听诊
胸廓 呼吸动度 气管位置 语音震颤 音响 呼吸音 罗音 语音共振
大叶肺炎 对称 患侧↓ 正中 患侧↑ 浊音 管性呼吸音 湿罗音 患侧↑
肺气肿 桶状 两侧↓ 正中 两侧↓ 过清音 减弱 多无 减弱
哮喘 对称 两侧↓ 正中 两侧↓ 过清音 减弱 干罗音 减弱
肺水肿 对称 两侧↓ 正中 正常或↓ 正常或浊音 减弱 湿罗音 正常或↓
肺不张 患侧平坦 患侧↓ 移向患侧 ↓或消失 浊音 ↓或消失 无 ↓或消失
胸腔积液 患侧饱满 患侧↓ 移向健侧 ↓或消失 实音 ↓或消失 无 减弱
胸膜增厚 患侧凹陷 患侧↓ 移向患侧 减弱 浊音 减弱 无 减弱
气胸 患侧饱满 患侧↓消失 移向健侧 ↓或消失 鼓音 ↓或消失 无 ↓或消失
扩张度、语颤、胸膜摩擦感及临床意义。
叩诊的方法、顺序，叩诊音强度、音调、时限和性质及临床意义
视诊
触诊
叩诊
方法、顺序及异常呼吸音的临床意义。
听诊
胸部和肺体格检查的步骤和主要内容
大小、形状、皮肤颜色、浅静脉呼吸（频率、节律和形式、有无喘鸣）。
复习思考题
1.正常肺部呼吸音的特点和听诊部位？
2.啰音的种类及临床意义？

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