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第三篇 体格检查
进行腹部视诊前,嘱病人排空膀胱,取低枕仰卧位,两手自然置于身体两侧,充分暴露全腹,上自剑突,下至耻骨联合,躯体其他部分应遮盖,应注意保暖,暴露时间不宜过长,以免腹部受凉引起不适。
光线宜充足而柔和,从前侧方射入视野,有利于观察腹部表面的器官轮廓、肿块、肠型和蠕动波等。
医生应站立于病人右侧,按一定顺序自上而下地观察腹部,有时为了查出细小隆起或蠕动波,医生应将视线降低至腹平面,从侧面呈切线方向进行观察。
腹部视诊的主要内容有腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型和蠕动波以及腹壁其他情况等。
第五章 腹部检查 第二节 视诊
一、腹部外形
应注意腹部外形是否对称,有无全腹或局部的膨隆或凹陷,有腹腔积液或腹部肿块时,还应测量腹围的大小。
健康正常成年人平卧时,前腹壁大致处于肋缘与耻骨联合同一平面或略为低凹,称为腹部平坦。
第五章 腹部检查 第二节 视诊
一、腹部外形
(一)腹部膨隆
平卧时前腹壁明显高于肋缘与耻骨联合的平面,外观呈凸起状,称腹部膨隆。
1.全腹膨隆 常见于下列情况：
(1)腹腔积液:腹腔内有大量积液，平卧位时液体下沉于腹腔两侧致侧腹壁明显膨出,腹部外形呈扁而宽,称为蛙腹。侧卧或坐位时,因液体向下移动而使腹下部膨出。
常见于肝硬化门静脉高压症,腹腔积液液量多致腹压增高、此时可使脐部凸出,亦可见于心力衰竭、缩窄性心包炎、腹膜癌转移（肝癌、卵巢癌多见）、肾病综合征、胰源性腹腔积液或结核性腹膜炎等。
(2)腹内积气:腹内积气多在胃肠道内，大量积气可引起全腹膨隆,使腹部呈球形,两侧腰部膨出不明显,移动体位时其形状无明显改变,见于各种原因引起的肠梗阻或肠麻痹。
积气在腹腔内,称为气腹，见于胃肠穿孔或治疗性人工气腹,前者常伴有不同程度的腹膜炎症。
(3)腹内巨大肿块:如足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤等，亦可引起全腹膨隆。
第五章 腹部检查 第二节 视诊
一、腹部外形
(一)腹部膨隆
第五章 腹部检查 第二节 视诊
一、腹部外形
(一)腹部膨隆
2.局部膨隆 腹部的局限性膨隆常因为脏器肿大、腹内肿瘤或炎性肿块、胃或肠胀气以及腹壁上的肿物和疝等。视诊时应注意膨隆的部位、外形,是否随呼吸而移位或随体位而改变,有无搏动等。
上腹中部膨隆常见于肝左叶肿大、胃癌、胃扩张(如幽门梗阻、胃扭转)、胰腺肿瘤或囊肿等。
右上腹膨隆常见于肝肿大(肿瘤、脓肿、淤血等)、胆囊肿大及结肠肝曲肿瘤等。
左上腹膨隆常见于脾肿大、结肠脾曲肿瘤或巨结肠。
腰部膨隆见于多囊肾、巨大肾上腺肿瘤、肾盂大量积水或积脓。
脐部膨隆常因脐疝,腹部炎症性肿块(如结核性腹膜炎致肠粘连)引起。
下腹膨隆常见于子宫增大(妊娠、子宫肌瘤等)、膀胱胀大,后者在排尿后可以消失。
右下腹膨隆常见于回盲部结核或肿瘤、Crohn病及阑尾周围脓肿等。
左下腹膨隆见于降结肠及乙状结肠肿瘤,亦可因干结粪块所致。此外,还可因游走下垂的肾脏或女性病人的卵巢癌或囊肿而致下腹部膨隆。
第五章 腹部检查 第二节 视诊
一、腹部外形
(二)腹部凹陷
仰卧时前腹壁明显低于肋缘与耻骨联合的平面,称腹部凹陷,凹陷亦分全腹和局部,但以前者意义更为重要。
1.全腹凹陷 病人仰卧时前腹壁明显凹陷,见于消瘦和脱水者。严重时前腹壁凹陷几乎贴近脊柱,肋弓、髂嵴和耻骨联合显露,使腹外形如舟状,称舟状腹，见于恶病质,如结核病、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病。
吸气时出现腹凹陷见于膈肌麻痹和上呼吸道梗阻。
早期急性弥漫性腹膜炎引起腹肌痉挛性收缩,膈疝时腹内脏器进入胸腔,都可导致全腹凹陷。
2.局部凹陷 较少见,多由于手术后腹壁瘢痕收缩所致,病人立位或加大腹压时,凹陷可更明显。白线疝、切口疝于卧位时可见凹陷,但立位或加大腹压时,局部反而膨出。
第五章 腹部检查 第二节 视诊
一、腹部外形
(二)腹部凹陷
第五章 腹部检查 第二节 视诊
二、呼吸运动
正常人可以见到呼吸时腹壁上下起伏,吸气时上抬,呼气时下陷,即为腹式呼吸运动,男性及小儿以腹式呼吸为主,而成年女性则以胸式呼吸为主,腹壁起伏不明显。
腹式呼吸减弱常因腹膜炎症、腹腔积液、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或妊娠等。
腹式呼吸消失常见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎或膈肌麻痹等。
腹式呼吸増强,常为癔症性呼吸或胸腔疾病(如大量积液等)。
第五章 腹部检查 第二节 视诊
三、腹壁静脉
正常人腹壁皮下静脉一般不显露,皮肤较薄而松弛的老年人可见静脉显露于皮肤,。其他使腹压增加的情况(如腹腔积液、腹腔巨大肿物、妊娠等)也可见静脉显露。
正常时脐水平线以上的腹壁静脉血流自下而上经胸壁静脉和腋静脉而进入上腔静脉,脐水平以下的腹壁静脉自上而下经大隐静脉而流入下腔静脉。
第五章 腹部检查 第二节 视诊
三、腹壁静脉
腹壁静脉曲张(或扩张)常见于门静脉高压致循环障碍或上、下腔静脉回流受阻。
门静脉高压显著时,于脐部可见到一簇曲张静脉向四周放射,形如水母头。腹壁曲张静脉常以脐为中心向四周伸展,血液经脐静脉(胚胎时的脐静脉于胎儿出生后闭塞而成圆韧带,此时再通)脐孔而入腹壁浅静脉流向四方。
下腔静脉阻塞时,曲张的静脉大多分布在腹壁两侧,有时在臀部及股部外侧,脐以下的腹壁浅静脉血流方向也转流向上。
上腔静脉阻塞时,上腹壁或胸壁的浅静脉曲张血流方向均转流向下,借简单的指压法即可鉴别。
第五章 腹部检查 第二节 视诊
三、腹壁静脉
检査血流方向可选择一段没有分支的腹壁静脉,医生将右手示指和中指并拢压在静脉上，然后一只手指紧压静脉向外滑动,挤出该段静脉内血液,至一定距离后(约7.5~10cm)放松该手指,另一手指紧压不动,看静脉是否充盈,如迅速充盈,则血流方向是从放松的一端流向紧压手指的一端。再同法放松另一手指,观察静脉充盈速度,即可看出血流方向。
第五章 腹部检查 第二节 视诊
四、胃肠型和蠕动波
正常人腹部一般看不到胃和肠的轮廓及蠕动波形。
胃肠道发生梗阻时,梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起,可显出各自的轮廓,称为胃型或肠型，当伴有该部位的蠕动加强时,可以看到蠕动波。
胃蠕动波自左肋缘下开始,缓慢地向右推进,到达右腹直肌旁(幽门区)消失,此为正蠕动波。有时可见到自右向左的逆蠕动波。
第五章 腹部检查 第二节 视诊
四、胃肠型和蠕动波
肠梗阻时亦可看到肠蠕动波,小肠梗阻所致的蠕动波多见于脐部,严重梗阻时,胀大的肠袢呈管状隆起,横行排列于腹中部,组成多层梯形肠型,并可看到明显的肠蠕动波,运行方向不一,此起彼伏,全腹膨胀,听诊时可闻高调肠鸣音或呈金属音调。
结肠远端梗阻时,其宽大的肠型多位于腹部周边,同时盲肠多胀大成球形,随每次蠕动波的到来而更加隆起。
如发生了肠麻痹,则蠕动波消失。
在观察蠕动波时,从侧面观察更易察见,亦可用手轻拍腹壁而诱发之。
第五章 腹部检查 第二节 视诊
五、腹壁其他情况
1.皮疹 不同种类的皮疹提示不同的疾病,充血性或出血性皮疹常出现于发疹性高热疾病或某些传染病(如麻疹、猩红热、伤寒、斑疹伤寒)及药物过敏等。紫癜或荨麻疹可能是过敏性疾病全身表现的一部分。一侧腹部或腰部的疱疹(沿脊神经走行分布)提示带状疱疹的诊断。
2.色素 正常情况下,腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡。
皮肤皱褶处(如腹股沟及系腰带部位)有褐色素沉着,可见于肾上腺皮质功能减退( Addisondisease)。
腰部、季肋部和下腹部皮肤呈蓝色,为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁的皮下所致格雷特纳征(Crey- Turner sign),可见于重症急性胰腺炎和肠绞窄。
脐周围或下腹壁皮肤发蓝为腹腔内大出血的征象库伦征( Cullen sign),见于重症急性胰腺炎或宫外孕破裂等。
妇女妊娠时,在脐与耻骨之间的中线上有褐色素沉着,常持续至分娩后才逐渐消退。
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五、腹壁其他情况
3.腹纹 多分布于下腹部和左、右下腹部,白纹为腹壁真皮结缔组织因张力增高断裂所致,呈银白色条纹,可见于肥胖者或经产妇女。
妊娠纹出现于下腹部和髂部,下腹部者以耻骨为中心略呈放射状, 在妊娠期呈淡蓝色或粉红色,产后则转为银白色而长期存在。
紫纹是皮质醇增多症的常见征象,出现部位除下腹部和臀部外,还可见于股外侧和肩背部。
第五章 腹部检查 第二节 视诊
五、腹壁其他情况
4.瘢痕 腹部瘢痕多为外伤、手术或皮肤感染的遗迹,有时对诊断和鉴别很有帮助,特别是某些特定部位的手术鞭痕,常提示病人的手术史。
如右下腹 McBurney点处切口瘢痕标志曾行阑尾手术,
右上腹直肌旁切口瘢痕标志曾行胆囊手术,
左上腹弧形切口瘢痕标志曾行脾切除术等。
第五章 腹部检查 第二节 视诊
五、腹壁其他情况
5.疝 腹部疝可分为腹内疝和腹外疝两大类,前者少见,后者较多见。为腹腔内容物经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱部分向体表凸出而形成。
脐疝多见于婴幼儿,成人则可见于经产妇或有大量腹腔积液的病人;
先天性腹直肌两侧闭合不良者可有白线疝;
手术瘢痕愈合不良处可有切口疝;
股疝位于腹股沟韧带中部,多见于女性;腹股沟疝则偏于内侧。
男性腹股沟斜疝可下降至阴囊,该疝在直立位或咳嗽用力时明显,至卧位时可缩小或消失,亦可以手法还纳,如有嵌顿则可引起急性腹痛。
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五、腹壁其他情况
6.脐部 脐部凸出或凹陷的意义已如前述,脐部分泌物呈浆液性或脓性,有臭味,多为炎症所致。分泌物呈水样,有尿味,为脐尿管未闭的征象。脐部溃烂,可能为化脓性或结核性炎症;脐部溃疡如呈坚硬、固定而凸出,多为癌肿所致。
7.腹部体毛 男性胸骨前的体毛可向下延伸达脐部。男性阴毛的分布多呈三角形,尖端向上,可沿前正中线直达脐部;女性阴毛为倒三角形,上缘为一水平线,止于耻骨联合上缘处,界限清楚。
腹部体毛增多或女性阴毛呈男性型分布见于皮质醇增多症和肾上腺性变态综合征。
腹部体毛稀少见于腺垂体功能减退症、黏液性水肿和性腺功能减退症。
8.上腹部搏动 大多由腹主动脉搏动传导而来,可见于正常人较瘦者。腹主动脉瘤和肝血管瘤时,上腹部搏动明显。二尖瓣狭窄或三尖瓣关闭不全引起右心室增大,亦可见明显的上腹部搏动。腹主动脉和右心室搏动两者的鉴别方法见第五章第五节心脏触诊。
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