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第三篇 体格检查
腹部听诊时,将听诊器膜型体件置于腹壁上,全面听诊各区。
听诊内容主要有:肠鸣音、血管杂音、摩擦音和搔刮试验等。
一、肠鸣音
肠蠕动时,肠管内气体和液体随之流动,产生一种断断续续的咕噜声(或气过水声)称为肠鸣音。
在正常情况下,肠鸣音大约每分钟4~5次。
肠蠕动增强时,肠鸣音每分钟可达10次以上,但音调不特别高亢,称肠鸣音活跃,见于急性胃肠炎、服泻药后或胃肠道大出血时;
如次数多且肠鸣音响亮、高亢,甚至呈叮当声或金属音,称肠鸣音亢进,见于机械性肠梗阻。此类病人肠腔扩大,积气增多,肠壁胀大变薄,且极度紧张,与亢进的肠鸣音可产生共鸣,因而在腹部可听到高亢的金属性音调。
第五章 腹部检查 第三节 听诊
腹部听诊时,将听诊器膜型体件置于腹壁上,全面听诊各区。
听诊内容主要有:肠鸣音、血管杂音、摩擦音和搔刮试验等。
一、肠鸣音
如肠梗阻持续存在,肠壁肌肉劳损,肠壁蠕动减弱,肠鸣音亦减弱,或数分钟才听到一次,称为肠鸣音减弱,也可见于老年性便秘、腹膜炎、电解质紊乱(低血钾)及胃肠动力低下等。
如持续听诊2分钟以上未听到肠鸣音,用手指轻叩或搔弹腹部仍未听到肠鸣音,称为肠鸣音消失,见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。
第五章 腹部检查 第三节 听诊
腹部听诊内容主要有:肠鸣音、血管杂音、摩擦音和搔刮试验等。
二、血管杂音
血管杂音有动脉性和静脉性杂音。
动脉性杂音常在腹中部或腹部两側。
腹中部的收缩期血管杂音(喷射性杂音)常提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。前者可触到该部搏动的肿块;后者则搏动减弱,下肢血压低于上肢,严重者触不到足背动脉搏动。
如收缩期血管杂音在左、右上腹,常提示肾动脉狭窄,可见于年轻的高血压病人。
如该杂音在下腹两侧,应考虑髂动脉狭窄。
静脉性杂音为连续性潺潺声,无收缩期与舒张期性质。
常出现于脐周或上腹部,尤其是腹壁静脉曲张严重处,此音提示门静脉高压(常为肝硬化引起)时的侧支循环形成,称克昌韦耶-鮑姆加滕综合征( Cruveilhier- Baumgarten syndrome)
第五章 腹部检查 第三节 听诊
腹部听诊内容主要有:肠鸣音、血管杂音、摩擦音和搔刮试验等。
二、血管杂音
血管杂音有动脉性和静脉性杂音。
第五章 腹部检查 第三节 听诊
三、摩擦音
在脾梗死致脾周围炎、肝周围炎或胆囊炎累及局部腹膜等情况下,可于深呼吸时,于各相应部位听到摩擦音( friction sound),严重时可触及摩擦感。腹膜纤维渗出性炎症时,亦可在腹壁听到摩擦音。
四、搔刮试验
搔刮试验( scratch test)用于肝下缘触诊不清楚时,以协助测定肝下缘。病人取仰卧位,医生左手持听诊器膜型体件置于右肋缘肝脏表面上,右手示指在上腹部沿听诊器膜型体件半圆形等距离搔刮腹壁,当其未达肝缘时,只听到遥远而轻微的声音,当搔刮至肝脏表面时,声音明显增强而近耳。这是因为实质性脏器对声音的传导优于空腔脏器之故。此法常用于腹壁较厚或不能满意地配合触诊的病人,有时用于鉴别右上腹肿物是否为肿大的肝脏。
第五章 腹部检查 第三节 听诊
腹部叩诊的主要作用在于叩知某些脏器的大小和叩痛,胃肠道充气情况,腹腔内有无积气、积液和肿块等。直接叩诊法和间接叩诊法均可应用于腹部,但一般多采用间接叩诊法,因其较为准确、可靠。
腹部叩诊内容如下：
1.腹部叩诊音
正常情况下,腹部叩诊大部分区域均为鼓音,只有肝、脾所在部位,增大的膀胱和子宫占据的部位,以及两侧腹部近腰肌处叩诊为浊音。
当肝、脾或其他脏器极度肿大,腹腔内肿瘤或大量腹腔积液时,鼓音范围缩小,病变部位可出现浊音或实音。
当胃肠高度胀气或胃肠穿孔致气腹时,则鼓音范围明显增大或出现于不应有鼓音的部位(如肝浊音界内)。
叩诊可从左下腹开始逆时针方向至右下腹部,再至脐部,借此可获得腹部叩诊音的总体印象。
第五章 腹部检查 第四节 叩诊
二、肝脏及胆囊叩诊
用叩诊法确定肝上界时,一般都是沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线,由肺区向下叩向腹，当由清音转为浊音时,即为肝上界。
确定肝下界时,最好由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩,由鼓音转为浊音处即是。
第五章 腹部检查 第四节 叩诊
二、肝脏及胆囊叩诊
一般叩得的肝下界比触得的肝下缘高1~2cm。
在确定肝的上下界时要注意体型,匀称体型者的正常肝脏在右锁骨中线上,其上界在第5肋间,下界位于右季肋下缘。两者之间的距离为肝上下径,约为9~11cm;在右腋中线上,其上界为第7肋间,下界相当于第10肋骨水平;在右肩胛线上,其上界为第10肋间。矮胖体型者肝上下界均可高一个肋间,瘦长体型者则可低一个肋间。
肝浊音界扩大见于肝癌、肝脓肿、病毒性肝炎、肝淤血和多囊肝等。
肝浊音界缩小见于急性重型病毒性肝炎、肝硬化和胃肠胀气等。
肝浊音界消失代之以鼓音者,多由于肝表面覆有气体所致，是急性胃肠穿孔的一个重要征象。
肝区叩击痛对于诊断病毒性肝炎、肝脓肿或肝癌有一定的意义。
胆囊位于深部,且被肝脏遮盖,临床上不能用叩诊检査其大小,仅能检查胆囊区有无叩击痛，胆囊区叩击痛为胆囊炎的重要体征。
第五章 腹部检查 第四节 叩诊
二、肝脏及胆囊叩诊
肝浊音界扩大见于肝癌、肝脓肿、病毒性肝炎、肝淤血和多囊肝等。
肝浊音界缩小见于急性重型病毒性肝炎、肝硬化和胃肠胀气等。
肝浊音界消失代之以鼓音者,多由于肝表面覆有气体所致，是急性胃肠穿孔的一个重要征象。
第五章 腹部检查 第四节 叩诊
二、肝脏及胆囊叩诊
肝区叩击痛对于诊断病毒性肝炎、肝脓肿或肝癌有一定的意义。
第五章 腹部检查 第四节 叩诊
三、胃泡鼓音区及脾脏叩诊
胃泡鼓音区( Traube space)：位于左前胸下部肋缘以上,约呈半圆形,为胃底穹窿含气而形成。
其上界为横膈及肺下缘,下界为肋弓,左界为脾脏,右界为肝左缘。
正常情况下胃泡鼓音区应该存在(除非在饱餐后),大小则受胃内含气量的多少和周围器官组织病变的影响,。
此区明显缩小或消失可见于中、重度脾肿大,左侧胸腔积液、心包积液、肝左叶肿大(不会使鼓音区完全消失)、急性胃扩张或溺水病人。
第五章 腹部检查 第四节 叩诊
三、胃泡鼓音区及脾脏叩诊
脾脏浊音区的叩诊宜采用轻叩法,在左腋中线上进行。正常时在左腋中线第9~11肋之间叩到脾脏浊音,其长度约为4~7cm,前方不超过腋前线。脾脏浊音区扩大见于各种原因所致脾肿大。脾脏浊音区缩小见于左侧气胸、胃扩张、肠胀气等。
第五章 腹部检查 第四节 叩诊
四、腹水的叩诊
1.腹腔内有较多的液体存留时,因重力作用,液体多潴积于腹腔的低处,故在此处叩诊呈浊音。
检查时先让病人仰卧,腹中部由于含气的肠管在液面浮起,叩诊呈鼓音,两侧腹部因腹腔积液积聚叩诊呈浊音。
医生自腹中部脐水平面开始向病人左侧叩诊,发现浊音时,板指固定不动,嘱病人右侧卧,再度叩诊,如呈鼓音,表明浊音移动。同样方法向右侧叩诊,叩得浊音后嘱病人左侧卧,以核实浊音是否移动。这种因体位不同而出现浊音区变动的现象,称移动性浊音。这是发现有无腹腔积液的重要检查方法。
当腹腔内游离腹腔积液在1000ml以上时,即可查出移动性浊音。
第五章 腹部检查 第四节 叩诊
四、腹水的叩诊
2.如果腹腔积液量少,用以上方法不能查出时,若病情许可可让病人取肘膝位,使脐部处于最低部位。
由侧腹部向脐部叩诊,如由鼓音转为浊音,则提示有120ml以上腹腔积液的可能(即水坑征puddle sign)。
也可让病人站立,如下腹部积有液体而呈浊音,液体的上界呈一水平线，在此水平线上为浮动的肠曲,叩诊呈鼓音。
第五章 腹部检查 第四节 叩诊
四、腹水的检查
下列情况易误为腹腔积液,应注意鉴别。
1.肠梗阻时肠管内有大量液体潴留,可因病人体位的变动,出现移动性浊音,但常伴有肠梗阻的征象。
2.巨大的卵巢囊肿,亦可使腹部出现大面积浊音,其浊音非移动性,鉴别点如下:
①卵巢囊肿所致浊音,于仰卧时常在腹中部,鼓音区则在腹部两侧,这是由于肠管被卵巢囊肿压挤至两侧腹部所致；
②卵巢囊肿的浊音不呈移动性;
③尺压试验 也可鉴别,即当病人仰卧时,用一硬尺横置于腹壁上,医生两手将尺下压,如为卵巢囊肿,则腹主动脉的搏动可经囊肿壁传到硬尺,使尺发生节奏性搏动;如为腹腔积液,则搏动不能被传导,硬尺无此种搏动。
第五章 腹部检查 第四节 叩诊
五、肋脊角叩击痛
主要用于检查肾脏病变。检查时,病人采取坐位或侧卧位,医生用左手掌平放在其肋脊角处(肾区),右手握拳用由轻到中等的力量叩击左手背。
正常时肋脊角处无叩击痛。
当有肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎时,肾区有不同程度的叩击痛。
第五章 腹部检查 第四节 叩诊
六、膀胱叩诊
叩诊在耻骨联合上方进行,通常从上往下,由鼓音转成浊音。
当膀胱内有尿液充盈时,耻骨上方叩诊呈圆形浊音区。
女性在妊娠时子宫增大,子宫肌瘤或卵巢囊肿时,在该区叩诊也呈浊音,应予鉴别。
排尿或导尿后复查,如浊音区转为鼓音,即为尿潴留所致膀胱胀大。
腹腔积液时,耻骨上方叩诊也可有浊音区,但此区的弧形上缘凹向脐部,而膀胱胀大时浊音区的弧形上缘凸向脐部。
第五章 腹部检查 第四节 叩诊

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