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第一章 常见症状
第十节 恶心与呕吐
掌握恶心与呕吐的病因、临床表现。
熟悉恶心与呕吐的伴随症状。
了解恶心与呕吐的发生机制。
第十节 恶心与呕吐
一、概念
恶心( nausea)是一种上腹不适、紧迫欲吐的感觉，严重者可伴有皮肤苍白、出汗、流涎、心动过缓与血压下降等迷走神经兴奋的症状；
呕吐( vomiting)是指胃强力收缩，迫使胃或部分小肠的内容物逆流，经食管从口腔排出体外的现象。恶心常为呕吐前奏，但也可仅有恶心而无呕吐，或仅有呕吐而无恶心。
第十节 恶心与呕吐
二、病因
引起恶心与呕吐的病因很多，按发病机制不同可分为下列几类:
1.反射性呕吐
2.中枢性呕吐
3.前庭功能障碍
4.精神性呕吐
第十节 恶心与呕吐
二、病因
引起恶心与呕吐的病因很多，按发病机制不同可分为下列几类:
1.反射性呕吐
(1)咽部受刺激:如咽部炎症、咳嗽、吸烟等。
(2)胃肠疾病:如急性或慢性胃炎、急性胃肠炎、急性胃扩张、消化性溃疡、幽门梗阻、十二指肠壅滞、急性肠炎、急性阑尾炎、肠梗阻等。
(3)肝、胆、胰疾病:如急性或慢性肝炎、急性或慢性胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫、急性胰腺炎等。
(4)腹膜疾病:如急性腹膜炎等。
(5)其他全身性疾病:如急性心肌梗死、心力衰竭、休克;泌尿系统结石、急性肾盂肾炎;急性盆腔炎、异位妊娠破裂等;急性传染病、青光眼、屈光不正等;刺激嗅觉、味觉及视觉引起呕吐等。

第十节 恶心与呕吐
二、病因
2.中枢性呕吐
(1)中枢神经系统疾病:①颅内感染:如脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑寄生虫等;②脑血管疾病如偏头痛、高血压脑病、脑梗死、脑出血等;③颅脑外伤:如脑挫裂伤、颅内血肿等;④癫痫:特别是癫痫持续状态。
(2)全身性疾病:如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、甲状腺功能亢进症、肾上腺皮质功能不全、低血糖、低钠血症等。
(3)药物反应:如洋地黄、吗啡、抗生素及抗肿瘤药物等。
(4)中毒:如乙醇、重金属、有机磷农药、鼠药、一氧化碳中毒等。
5)早孕反应
3.前庭功能障碍 常见于迷路炎、梅尼埃病、晕动病等。
4.精神性呕吐 常见于胃肠神经症、神经性厌食、癔症等。
第十节 恶心与呕吐
三、发生机制
呕吐是一系列复杂的反射动作，其过程可分为恶心、干呕( vomiturition)与呕吐三个阶段。恶心时胃张力和蠕动减弱，十二指肠张力增强，可伴或不伴十二指肠反流;干呕时胃上部放松而胃窦部短暂收缩;呕吐时胃窦部持续收缩，继而贲门开放，最后膈肌、肋间肌及腹肌突然收缩，腹压骤增，迫使胃或部分小肠内容物急速而猛烈的反流，通过食管、口腔而排出体外。呕吐与反食不同，反食是指无恶心与呕吐的协调动作，胃内容物一口一口地反流至口腔溢出的过程。
第十节 恶心与呕吐
三、发生机制
反射性呕吐是由于器官或组织有病理改变或受到刺激，产生冲动经神经传入呕吐中枢引起，中枢性呕吐是由于颇内病变直接压迫或药物刺激呕吐中枢引起。
呕吐中枢位于延髓，它由两个功能不同的结构组成。一个是神经反射中枢，当来自内脏、躯体、大脑皮质、前庭器官以及化学感受器触发带等末梢神经的冲动，经自主神经的传入纤维上行刺激呕吐中枢产生呕吐反射动作;另一个为化学感受器触发带，其本身不产生呕吐反射动作，它接受外来的化学物质或药（如乙醇、洋地黄、吗啡等)及内生代谢产物如尿毒症、酮症酸中毒等)的刺激，引起兴奋，产生神经冲动，并将冲动传入呕吐中枢再引起呕吐动作。

第十节 恶心与呕吐
四、临床表现
1.呕吐的时间
①晨起呕吐:早孕反应、尿毒症、慢性乙醇中毒、功能性消化不良等，鼻窦炎、慢性咽炎常有晨起恶心与干呕;
②晚上或夜间呕吐多见于幽门梗阻；
③乘飞机、车、船发生呕吐常提示晕动病。
2.呕吐与进食的关系
①进餐时或餐后即刻呕吐，多见于幽门管溃疡或精神性呕吐;
②餐后1小时以上呕吐称为延迟性呕吐，提示胃张力下降或胃排空延迟；
③餐后较久或6小时以上呕吐，见于幽门梗阻；
④餐后骤起呕吐伴腹泻，特别是集体发病者，多见于急性食物中毒。
第十节 恶心与呕吐
四、临床表现
3.呕吐的特点
①与进食有关，且伴有恶心先兆，呕吐后腹部不适减轻，考虑胃、十二指肠疾病；
②有恶心先兆、呕吐后腹部不适未见减轻，考虑肝胆胰及腹膜疾病;
③无恶心先兆，呕吐呈喷射状，多见于颅内高压;
④进餐后即刻呕吐，无恶心或很轻，吐后又可进食，长期反复发作而营养状态不受影响，考虑为精神性呕吐。
第十节 恶心与呕吐
四、临床表现
4.呕吐物的性状
①呕吐物为发酵、腐败气味的隔夜宿食，见于幽门梗阻;
②呕吐物无酸味提示贲门狭窄、贲门失弛缓症;
③呕吐物有粪臭味者提示低位肠梗阻;
④呕吐物中有蛔虫者见于胆道蛔虫、肠道蛔虫;
⑤)呕吐物含大量酸性液体者多见于胃泌素瘤、十二指肠溃疡;
⑥呕吐物呈咖啡渣样见于上消化道出血。
第十节 恶心与呕吐
四、临床表现
5.呕吐对机体的影响 呕吐可将胃内有害物吐出，具有一定的保护作用。但反复持续剧烈的呕吐会导致水电解质与酸碱平衡紊乱及营养障碍，有时还会引起食管贲门黏膜撕裂，神志不清者，呕吐物被吸入可造成吸入性肺炎，甚至窒息而危及生命，应予高度重视。

第十节 恶心与呕吐
五、伴随症状
1.呕吐伴剧烈头痛、视乳头水肿及意识障碍等多见于颅内高压。
2.呕吐伴腹痛、腹泻多见于急性胃肠炎、急性中毒、霍乱等。
3.呕吐伴右上腹痛与发热、寒战、黄疸应考虑胆囊炎或胆石症等。
4.呕吐伴有听力障碍、眩晕及眼球震颤等多见于前庭器官疾病。
5.育龄妇女呕吐伴停经多系妊娠反应。
第十节 恶心与呕吐
六、问诊要点
1.起病情况及相关病史 急起或缓起，有无与恶心、呕吐有关的疾病病史，有无腹部手术史，有无服药史，女性患者的月经史。
2.临床特点 呕吐发生与持续的时间、频率，与体位、进食、情绪的关系，以及呕吐物的性状、气味及量等。
3.影响因素 恶心与呕吐诱发或加重因素及缓解因素。
4.诊疗经过 是否做过ⅹ线钡餐、胃镜、腹部B型超声、血糖、血清电解质和尿素氮等检查及其结果;是否使用止吐药物，药物种类、剂量、疗效等。
5.恶心与呕吐的伴随症状。
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