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(共37张PPT)
第一章 常见症状
第十三节 黄疸
掌握黄疸的病因、临床表现。
熟悉黄疸的伴随症状。
了解黄疸的发生机制。
第十三节 黄疸
一、概念
黄疸( jaundice)是由于血清中胆红素浓度增高，超过34.2 umol/L时引起皮肤、黏膜、巩膜及体液黄染的现象。
血清中胆红素在17.1～34.2umoL/L时，临床不易察觉，称为隐性黄疸。
第十三节 黄疸
二、分类
按病因学分为溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸、先天性非溶血性黄疸，前三类最为多见，第四类罕见。
按胆红素性质分为以非结合胆红素(UCB)增高为主的黄疸、以结合胆红素(CB)增高为主的黄疸。
第十三节 黄疸
三、胆红素的正常代谢
正常情况下，胆红素进人和离开血液循环保持动态平衡，故血中胆红素浓度保持相对稳定。
1.胆红素的来源 体内的胆红素主要来源于血红蛋白，占总胆红素来源的80％～85％。血液循环中衰老的红细胞经单核巨噬细胞系统破坏、分解，产生游离胆红素或称非结合胆红素;
第十三节 黄疸
三、胆红素的正常代谢
1.胆红素的来源
2.胆红素的运输与摄取 非结合胆红素与血清白蛋白结合而输送，不溶于水，不能从肾小球滤出，故尿液中不出现非结合胆红素。
与血清白蛋白结合的非结合胆红素经血液循环运输至肝脏时，与白蛋白分离后被肝细胞摄取，在肝细胞内经葡萄糖醛酸转移酶的催化作用下与葡萄糖醛酸结合，形成结合胆红素。
第十三节 黄疸
三、胆红素的正常代谢
3.胆红素的排泄 结合胆红素从肝细胞经胆管排入肠道后，经肠道细菌酶的分解与还原作用，形成尿胆原，尿胆原大部分从粪便排出，称粪胆素;小部分被肠道重吸收，经肝门静脉回到肝脏内，其中的大部分再转化为结合胆红素，又随胆汁排入肠道，形成“胆红素的肠肝循环”。小部分的尿胆原经体循环由肾脏排出体外。
胆红素的正常代谢
UCB
CB
脂溶性
肾无法排出
水溶性
肾可排出
胆红素肠肝循环（重点）
小部分胆红素经肠道吸收,通过门静脉回到肝内,其中大部分再转变为结合胆红素,又随胆汁排入肠内,形成胆红素肠肝循环。
总胆红素（TB）=
非结合胆红素（UCB）
结合胆红素（CB）
特点
游离性
脂溶性
不溶于水
不能直接溶解于血液而运输
不能经肾脏排出
特点
水溶性;
分子量小；
能经肾脏排出；
尿双胆　=　尿胆原　+　尿胆红素
尿三胆　=　尿胆原　+　尿胆红素　+　尿胆素
+
第十三节 黄疸
四、病因及发生机制
(一)溶血性黄疸
1.病因 凡能引起溶血的疾病都可产生溶血性黄疸。
①先天性溶血性贫血:如海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症等;
②后天获得性溶血性贫血:如自身免疫性溶血性贫血、异型输血后的溶血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、新生儿溶血及蚕豆病、伯氨喹、蛇毒、毒蕈等引起的溶血。
2.发生机制 红细胞被大量破坏后，形成大量的非结合胆红素，超过了肝细胞的摄取、结合与排泌能力。另外，由于溶血引起的贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，降低了肝细胞对胆红素的代谢能力，使非结合胆红素在血中潴留，超过正常水平而出现黄疸。
溶血性黄疸发生机制
血( ) 胆红素明显增高
皮肤
粘膜
黄疸
溶血性黄疸发生机制
UCB
CB
增多
不变
第十三节 黄疸
四、病因及发生机制
(二)肝细胞性黄疸
1.病因 各种使肝细胞广泛损害的疾病均可发生黄疸，见于各种原因所致的肝细胞严重损害的疾病，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症等。
2.发生机制 由于肝细胞的损伤使肝细胞对胆红素的摄取、结合功能降低，导致血中的非结合胆红素增加。而未受损的肝细胞仍可将部分非结合胆红素转变为结合胆红素。部分结合胆红素仍经毛细胆管从胆道排泄，另一部分则由于肿胀的肝细胞、炎性细胞浸润压迫毛细胆管和胆小管，或因胆栓的阻塞使胆汁排泄受阻而反流进入血液循环中，导致血中结合胆红素也增加而出现黄疸。
肝细胞性黄疸发生机制
( )胆红素增高
( )胆红素增高
尿胆红素阳性
肝细胞性黄疸发生机制
UCB
CB
增多
增多
减少
第十三节 黄疸
四、病因及发生机制
(三)胆汁淤积性黄疸
1.病因 胆汁淤积可分为肝内性或肝外性:
①肝内性胆汁淤积见于肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病、病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化等;
②肝外性胆汁淤积多由胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫等阻塞所引起。
2.发生机制 由于胆道阻塞，使阻塞上方的胆管内压力升高、胆管扩张，最后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素反流入血使血液中结合胆红素升高出现黄疸。
胆汁淤积性黄疸发生机制
结合胆红素明显增高
尿胆红素强阳性
胆汁淤积性黄疸发生机制
结合胆红素明显增高
尿胆红素强阳性
第十三节 黄疸
四、病因及发生机制
(四)先天性非溶血性黄疸
1.病因 本组疾病临床上少见，多为家族遗传性:如 Gilbert综合征、 Crigler- Najjar综合征Dubin- Johnson综合征、 Rotor综合征。
2.发生机制 由于肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄有障碍或肝细胞内酶缺陷所致的黄疸。
第十三节 黄疸
五、临床表现
1.溶血性黄疸 一般黄疸较轻，皮肤呈浅柠檬色，不伴皮肤瘙痒。溶血发生的急缓不同而临床表现各有特点:
急性溶血时可有发热、寒战、头痛呕吐及腰痛，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿(尿呈酱油或浓茶色)，严重者可有急性肾衰竭;
慢性溶血多为先天性，症状轻微，多为轻度或间接性黄疸，可有贫血、脾肿大等。
2.肝细胞性黄疸 皮肤、黏膜浅黄至深金黄色，伴有轻度皮肤瘙痒，肝细胞损害的程度不同而临床表现各异，如疲乏、食欲减退、肝区不适等，严重者可有出血倾向。
3.胆汁淤积性黄疸 黄疸多较重，皮肤呈暗黄色，完全阻塞者呈黄绿色;有皮肤瘙痒及心动过缓;尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色;因脂溶性维生素K缺乏，常有出血倾向。
第十三节 黄疸
五、临床表现
4.先天性非溶血性黄疸
(1) Crigler-najjar 综合征:由于肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶，使UCB不能形成CB而致血液中UCB升高而出现黄疸。本病由于血中UCB甚高，故可产生核黄疸( nuclear jaundice)，见于新生儿，预后极差。
(2) Dubin- Johnson综合征:由于肝细胞对CB及某些阴离子(如吲哚菁绿、X线造影剂)向毛细胆管排泄障碍，致血液中UCB升高而出现黄疸。
(3) Gilbert综合征:由于肝细胞摄取UCB功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，使血液中UCB升高而出现黄疸。一般黄疸较轻，呈波动性，肝功能检査正常。
(4) Rotor综合征:由于肝细胞对摄取UCB和排泄CB存在先天性障碍，致血液中UCB升高而出现黄疸。
比较项目 正常 溶血性 肝细胞性 胆汁淤积性
总胆红素 1.7-17.1μmol/L >34.2 μmol/L >34.2 μmol/L >34.2 μmol/L
胆 红 素 均正常 UCB高 CB、UCB高 CB高
皮肤颜色 红润光泽 浅柠檬色 金黄色 暗黄、黄绿
瘙痒程度 无 无 轻度 显著
尿液颜色 微黄 似酱油色 深黄 浓茶色
尿 胆 原 -（+） ++ + 缺如
尿胆红素 无 无 + ++
粪便颜色 黄褐色 加深 变浅或正常 变浅、白陶土样
小 结
第十三节 黄疸
六、伴随症状
1.黄疸伴发热 见于急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、败血症、疟疾、急性溶血、大叶性肺炎等。急性溶血可先有发热而后出现黄疸。
2.黄疸伴上腹剧烈疼痛 可见于胆道结石、肝脓肿或胆道蛔虫病;
右上腹剧痛、寒战高热和黄疸为夏科( Charcot)三联征，提示急性化脓性胆管炎;
持续性右上腹钝痛或胀痛者见于病毒性肝炎、肝脓肿或原发性肝癌。
3.黄疸伴肝肿大
若轻度至中度肿大、质地软或中等硬度且表面光滑者，见于病毒性肝炎、急性胆道感染或胆道阻塞;
明显肿大、质地坚硬、表面凹凸不平有结节者见于原发或继发性肝癌;
肿大不明显而质地较硬边缘不整、表面有小结节者见于肝硬化。
第十三节 黄疸
六、伴随症状
4.黄疸伴胆囊肿大 提示胆总管梗阻，见于胰头癌、壸腹癌、胆总管癌等。
5.黄疸伴脾肿大 可见于病毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症、疟疾、门脉性或胆汁性肝硬化、各种原因引起的溶血性贫血及淋巴瘤等。
6.黄疸伴有腹水 见于重症肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌等。
CASE 1
患者，王×，男，36岁，因“牙痛服用止痛药后反复呕血、黑便3天”之主诉入院。
1周前因牙痛难忍，就诊于当地诊所，给予“甲灭酸”口服，2片/次，tid，连续服用4天，3天前感上腹部闷痛不适、反酸，呕吐大量咖啡色胃内容物，约800ml，感全身乏困、头晕，休息后减轻，此后反复呕吐暗褐色胃内容物5次，量不详，头晕、乏力、气短加重入院。
查体：P110次/分，R25次/分，Bp80/45mmHg，贫血貌，皮肤黏膜苍白，四肢湿冷。
急查血常规示RBC2.5×1012/L，Hb54g/L，HCT0.25，腹部超声未见异常。
初步诊断：1.急性上消化道大出血 急性胃黏膜病变可能性大，2. 失血性休克，3. 失血性贫血（重度）
急救措施：告病危，休克位，吸氧、心电血压监测、建立通畅静脉通路，扩容，急配急输同型浓缩红细胞4U。在输血约30ml后患者突诉腰痛、视物模糊，大汗淋漓，随即意识不清，小便失禁，尿液似酱油色，且皮肤巩膜发黄，呈浅柠檬色。
CASE 1
患者，王×，男，36岁，因“牙痛服用止痛药后反复呕血、黑便3天”之主诉入院。
1周前因牙痛难忍，就诊于当地诊所，给予“甲灭酸”口服，2片/次，tid，连续服用4天，3天前感上腹部闷痛不适、反酸，呕吐大量咖啡色胃内容物，约800ml，感全身乏困、头晕，休息后减轻，此后反复呕吐暗褐色胃内容物5次，量不详，头晕、乏力、气短加重入院。
查体：P110次/分，R25次/分，Bp80/45mmHg，贫血貌，皮肤黏膜苍白，四肢湿冷。
急查血常规示RBC2.5×1012/L，Hb54g/L，HCT0.25，腹部超声未见异常。
初步诊断：1.急性上消化道大出血 急性胃黏膜病变可能性大，2. 失血性休克，3. 失血性贫血（重度）
急救措施：告病危，休克位，吸氧、心电血压监测、建立通畅静脉通路，扩容，急配急输同型浓缩红细胞4U。在输血约30ml后患者突诉腰痛、视物模糊，大汗淋漓，随即意识不清，小便失禁，尿液似酱油色，且皮肤巩膜发黄，呈浅柠檬色。考虑急性溶血反应。立即撤换输血，给予地塞米松10mg，iv，肾上腺素1mg，iv，碱化尿液等综合治疗，患者症状缓解。急查肝功提示总胆红素230umol/L，间接胆红素178umol/L。经后续综合治疗后痊愈出院。
CASE 2
患者，刘×，男，18岁，因“食用生蚝后恶心、呕吐伴黄疸2周”之主诉入院。
2周前因因食用生蚝，感恶心、呕吐，全身乏困无力，尿色深黄，大便色变浅，家人发觉眼睛及皮肤发黄，送医。
查体：生命体征平稳，全身皮肤黏膜呈金黄色，尤以巩膜黄染为甚。余未见特殊阳性体征。
查肝功示总胆红素255umol/L，间接胆红素150umol/L，直接胆红素105umo/L，谷丙转氨酶、谷草转氨酶均3倍增高，甲肝IgM抗体阳性。
CASE 2
患者，刘×，男，18岁，因“食用生蚝后恶心、呕吐伴黄疸2周”之主诉入院。
2周前因因食用生蚝，感恶心、呕吐，全身乏困无力，尿色深黄，大便色变浅，家人发觉眼睛及皮肤发黄，送医。
查体：生命体征平稳，全身皮肤黏膜呈金黄色，尤以巩膜黄染为甚。余未见特殊阳性体征。
查肝功示总胆红素255umol/L，间接胆红素150umol/L，直接胆红素105umo/L，谷丙转氨酶、谷草转氨酶均3倍增高，甲肝IgM抗体阳性。
初步诊断：急性黄疸型肝炎（甲肝）。
治疗措施：卧床休息，饮食清淡，给予保肝降酶、支持及对症等治疗后，动态复查肝功能各项指标渐恢复正常出院。
CASE 3
患者，马××，女，76岁，因“右上腹闷痛不适1年，加重伴黄疸1周”之主诉入院。
1年前进食油腻食物后感右上腹闷痛不适，时向右侧肩背部放射，未在意，上述症状反复发作，曾服用“消炎药”（具体不详）治疗后好转。1周前因进食梅菜扣肉后右上腹闷痛复发，感较前加重，呈持续性，同时发现全身皮肤黏膜发黄，呈暗黄色，伴发热，全身瘙痒难耐，尿液呈浓茶色，大便呈白色。来诊。
查体： T38.9℃，P109次/分，R23次/分，Bp150/80mmHg，全身皮肤黏膜呈暗黄色，心肺听诊无异常，腹稍膨，叩鼓音，上腹部偏右侧压痛著，局部肌紧张，Murphy's征阳性，肝脾肋下未触及，余未见异常。
查血常规示WBC12.8×109/L，W-LCR0.93；肝功示总胆红素、直接胆红素数倍增高，ALP、GGT数倍增高；腹部超声示：胆囊壁增厚，腔内可见数枚大小不等结石影，胆总管下端可见一枚2.0×1.8cm结石崁顿，其上胆管扩张，直径约2.8cm等。
CASE 3
患者，马××，女，76岁，因“右上腹闷痛不适1年，加重伴黄疸1周”之主诉入院。
1年前进食油腻食物后感右上腹闷痛不适，时向右侧肩背部放射，未在意，上述症状反复发作，曾服用“消炎药”（具体不详）治疗后好转。1周前因进食梅菜扣肉后右上腹闷痛复发，感较前加重，呈持续性，同时发现全身皮肤黏膜发黄，呈暗黄色，伴发热，全身瘙痒难耐，尿液呈浓茶色，大便呈白色。来诊。
查体： T38.9℃，P109次/分，R23次/分，Bp150/80mmHg，全身皮肤黏膜呈暗黄色，心肺听诊无异常，腹稍膨，叩鼓音，上腹部偏右侧压痛著，局部肌紧张，Murphy's征阳性，肝脾肋下未触及，余未见异常。
查血常规示WBC12.8×109/L，W-LCR0.93；肝功示总胆红素、直接胆红素数倍增高，ALP、GGT数倍增高；腹部超声示：胆囊壁增厚，腔内可见数枚大小不等结石影，胆总管下端可见一枚2.0×1.8cm结石崁顿，其上胆管扩张，直径约2.8cm等。
初步诊断：1.梗阻性黄疸，2.急性胆管炎，3.胆总管结石，4.慢性结石性胆囊炎急性发作
经外科会诊，急诊行胆管切开取石+胆总管T管引流+胆囊切除术，术后抗感染、补液等治疗后痊愈。
第十三节 黄疸
七、问诊要点
1.确定是否黄疸，仔细询问有无巩膜黄染及尿色变化，注意与进食过多胡萝卜、橘子、南瓜等食物及长期应用米帕林、呋喃类药物引起的皮肤发黄相区别。
2.相关病史 有无与肝炎患者密切接触史或近期内血制品输注史;有无长期大量酗酒、食用蚕豆等情况;有无群集发病、外出旅游、长期用药或反复接触某些化学毒物等情况。
3.临床特点 黄疸发生的急缓、持续时间与波动情况，皮肤色泽的深浅、尿粪颜色、是否伴有皮肤瘙痒等。一般黄染越深，病情越严重;梗阻越完全，皮肤瘙痒越严重，粪色越浅。
4.诊疗经过 是否做过肝功能、B超等检查及结果;采取哪些治疗及措施，效果如何。
5.黄疸的伴随症状。
执考实践技能考试 真题重现 第一站 病史采集
【简要病史】 男性，43岁。巩膜黄染1周来诊。既往有肝炎病史8年。
【要求】请围绕以上简要病史，根据主诉开展询问患者病史及相关病史。
【分值】分数15分。
一、问诊内容
(一)现病史
（二）其他相关病史
执考实践技能考试 真题重现 第一站 病史采集
【简要病史】 男性，43岁。巩膜黄染1周来诊。既往有肝炎病史8年。
【要求】请围绕以上简要病史，根据主诉开展询问患者病史及相关病史。
【分值】分数15分。
一、问诊内容
(一)现病史
（二）其他相关病史
1.有关药物过敏史
2.与该病有关的其他病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
2.诊疗经过
3.一般情况
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)起病诱因、病因：有无感染、外出旅游、不洁饮食、服用特殊药物、饮酒。（1分）
（2）症状的特点：黄疸起病的缓急，有无群集发病，黄疸的时间与波动情况（有利于区别梗阻性与肝细胞性黄疸），黄疸的程度及大小便的颜色。（3分）
（3）伴随症状：有无畏寒、发热，有无腹痛、腹胀。（3分）
2.诊疗经过
是否到过医院，做过什么检查（如血常规、尿常规、粪常规、肝肾功和腹部B超等检查）和治疗，治疗经过及药效评价。（2分）
3.一般情况
患病以来精神、饮食（有无食欲减退）、睡眠、大小便及体重变化。（1分）
执考实践技能考试 真题重现 第一站 病史采集
(一)现病史
（二）其他相关病史
1.有关药物过敏史。（0.5分）
2.与该病有关的其他病史：既往有无类似病史，有无肝炎或肝炎患者接触史，有无肝胆系统病史及消化系统病史。有无特殊药物服用史，有无大量饮酒史，有无疫区旅游与疫水接触史。家族中有无类似病史。（2.5分）
执考实践技能考试 真题重现 第一站 病史采集
谢 谢

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