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第一章 常见症状
第五节 呼吸困难
掌握呼吸困难的病因、临床表现。
熟悉呼吸困难的伴随症状。
了解呼吸困难的发生机制。
人体的气体交换活动如何实现？
什么是呼吸困难？呼吸困难的发生机制有哪些类型？
什么是肺源性呼吸困难？心源性呼吸困难的表现是什么？
气管内异物会引起呼吸困难吗？为什么？
严重贫血会引起呼吸困难吗？为什么
颅脑疾病会引起呼吸困难吗？为什么
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一、人体的气体交换活动
气体交换也称为呼吸，包括肺与外界环境的气体交换（肺的通气）和体内的气体交换。
人体的气体交换通过呼吸运动和血液循环进行，肺与外界环境的气体交换是通过呼吸运动实现的。
体内的气体交换是通过血液中气体的扩散作用实现的。包括肺泡内血液与肺泡之间的气体交换，组织里的血液与组织细胞之间的气体交换。
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二、人体气体交换的主要环节
气体交换活动是呼吸道与肺、心脏与血液、胸廓与呼吸肌以及神经调节等共同协调配合的结果。
呼吸道：包括鼻腔、咽、喉、气管和支气管，呼吸道的管壁内有骨或软骨支持，呼吸道畅通是实现气体交换的必要条件。
肺：由支气管反复分支及其末端形成的肺泡共同构成，肺的表面积和微循环等状态，影响肺与外界环境的气体交换。
心脏与血液：心脏推动血液、维持循环的功能，血液携带氧气、运送CO2的能力，直接影响体内气体交换的效果。
呼吸运动：呼吸肌受大脑皮质支配及各种神经反射的调节，胸廓的节律性扩大和缩小，引起肺的被动扩张（吸气）、回缩（呼气），是肺与外界的气体交换得以进行的基本条件。
第五节 呼吸困难
一、概念
呼吸困难是指患者主观上感觉空气不足，呼吸费力；客观上表现用力呼吸、张口抬肩，重者可出现鼻翼扇动、端坐呼吸、发绀，辅助呼吸肌也参与呼吸运动，并可有呼吸频率、深度及节律的异常。
第五节 呼吸困难
二、病因
1.呼吸系统疾病
（1）呼吸道阻塞：常见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿、及喉、气管、支气管的炎症、水肿、异物、肿瘤等。
（2）肺疾病：如肺炎、肺不张、肺淤血、肺水肿、肺栓塞、间质性肺疾病、细支气管肺泡癌等。
（3）胸廓与胸膜疾病：如严重胸廓畸形、胸廓外伤、气胸、大量胸腔积液及严重胸膜肥厚粘连等。
（4）各种原因所致呼吸肌功能障碍：如急性多发性神经根神经炎（吉兰-巴雷综合征）、脊髓灰质炎、重症肌无力、膈麻痹、高度鼓肠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、胃扩张、妊娠末期等。
呼吸系统和循环系统疾病是引起呼吸困难的主要原因。
第五节 呼吸困难
二、病因
2.循环系统疾病
常见于各种原因所致的左心和（或）右心衰竭、心脏压塞、肺栓塞和原发性肺动脉高压等。
呼吸系统和循环系统疾病是引起呼吸困难的主要原因。
第五节 呼吸困难
二、病因
3.中毒 如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、吗啡及巴比妥类药物中毒、有机磷杀虫剂中毒、急性一氧化碳中毒、亚硝酸盐中毒等。
4.血液病 如重度贫血、高铁血红蛋白血症及硫化血红蛋白血症等。
5.神经精神因素 如颅脑外伤、脑出血、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎等所致的呼吸中枢功能衰竭；精神因素所致呼吸困难，如癔症。
第五节 呼吸困难
三、发生机制及临床表现
根据发生机制及临床表现特点，将呼吸困难归纳分为以下五种类型：
1.肺源性呼吸困难
2.心源性呼吸困难
3.中毒性呼吸困难
4.血源性呼吸困难
5.神经精神性呼吸困难
第五节 呼吸困难
三、发生机制及临床表现
1.肺源性呼吸困难是呼吸系统疾病引起的肺通气和（或）换气功能障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留。
临床分为三种类型：吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、混合性呼吸困难。
（1）吸气性呼吸困难：
机制：由于喉、气管及支气管的狭窄或梗阻引起；
特点：吸气显著困难，吸气时间明显延长，可伴有干咳及哮鸣音，重者呼吸肌极度紧张、胸腔负压增大，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显下陷，称为“三 凹征”。
临床意义：见于喉、气管、大支气管的炎症、水肿、痉挛、异物、肿瘤及喉上神经、喉返神经麻痹等。
第五节 呼吸困难
三、发生机制及临床表现
1.肺源性呼吸困难 临床分为三种类型：吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、混合性呼吸困难。
（2）呼气性呼吸困难
机制：由于肺组织弹性减弱，小支气管痉挛或狭窄所致；
特点：呼气费力，呼气时间延长，常伴有哮鸣音；
临床意义：见于支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿等。
第五节 呼吸困难
三、发生机制及临床表现
1.肺源性呼吸困难 临床分为三种类型：吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、混合性呼吸困难。
（3）混合性呼吸困难
机制：由于广泛肺部疾病或肺组织受压，呼吸面积减少，影响换气功能所致；
特点：吸气与呼气均费力，呼吸较浅而快，可伴有呼吸音异常。
临床意义：见于重症肺炎、重症肺结核、大面积肺栓塞、大量胸腔积液或气胸、间质性肺疾病等。
第五节 呼吸困难
三、发生机制及临床表现
2.心源性呼吸困难
左心、右心或全心衰竭时均可出现呼吸困难。
临床上左心衰竭发生呼吸困难较常见并且较严重，主要由于肺淤血和肺组织弹性减弱，肺泡与毛细血管的气体交换受到障碍所致。
右心衰竭时，呼吸困难的主要原因是体循环淤血。
第五节 呼吸困难
三、发生机制及临床表现
2.心源性呼吸困难
特点：（1）有引起左心衰竭的基础病因（如风湿性心脏病、高血压心脏病、冠心病等）；
（2）呼吸困难是左心衰竭最早出现的症状，活动时呼吸困难出现或加重，休息时减轻或消失，卧位明显，坐位或立位时减轻；
（3）常出现夜间阵发性呼吸困难（夜间睡眠中突感胸闷气急，被迫坐起，惊恐不安，用力呼吸，经数分钟或数十分钟后症状逐渐消失）；
（4）严重时表现为“心源性哮喘”（气急、端坐呼吸、面色灰白、大汗、发绀、咳粉红色泡沫痰，两肺湿啰音和哮鸣音，心率加快、可有奔马律）；
（5）应用强心剂、利尿剂和血管扩张剂有效，呼吸困难症状减轻。
第五节 呼吸困难
三、发生机制及临床表现
2.心源性呼吸困难
左心衰竭发生机制为：
（1）睡眠时迷走神经兴奋性增高，冠状动脉收缩、心肌供血减少，心功能降低；
（2）平卧位时肺活量减少，下半身静脉回心血量增多，加重肺淤血；
坐位时下半身回心血量减少，肺淤血程度减轻，同时膈位置降低，肺活量可增加10~30%。
第五节 呼吸困难
三、发生机制及临床表现
2.心源性呼吸困难
右心衰竭发生机制为：
（1）右心房与上腔静脉压增高，刺激压力感受器，反射性兴奋呼吸中枢；
（2）血氧含量降低，乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物堆积，刺激呼吸中枢；
（3）淤血性肝肿大、胸腔积液、腹腔积液，使呼吸运动受限，肺交换面积减少。
常见于慢性肺心病、先心病、风湿性心脏病等。
第五节 呼吸困难
三、发生机制及临床表现
3.中毒性呼吸困难
代谢性酸中毒时，血液中酸性代谢产物强烈刺激颈动脉窦、主动脉体化学感受器及呼吸中枢，出现深而规则的呼吸，常伴有鼾声，称为酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）；
急性感染时，因体温升高及毒性代谢产物的影响，使呼吸频率增加。
药物及化学物质中毒（如吗啡、巴比妥类药物、有机磷杀虫药中毒），致呼吸减慢，严重者可出现潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）或间停呼吸（Biots呼吸）。
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间停呼吸
潮式呼吸
深大呼吸
第五节 呼吸困难
三、发生机制及临床表现
4.血源性呼吸困难
各种原因导致血红蛋白减少或结构异常，红细胞携氧量减少，血氧含量减低，致呼吸加快，常伴有心率增快。常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等。
大出血或休克时，因缺氧和血压下降，刺激呼吸中枢，使呼吸加快。
第五节 呼吸困难
三、发生机制及临床表现
5.神经精神性呼吸困难
神经性呼吸困难 主要是呼吸中枢受增高的颅内压和供血减少的刺激，使呼吸慢而深，常伴有呼吸节律的异常，如双吸气（抽泣样呼吸）、呼吸遏制（吸气突然停止）等。临床上常见于重症颅脑疾患，如脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑外伤及脑肿瘤等；
精神性呼吸困难 多为过度通气而发生呼吸性碱中毒，使呼吸频率快而浅，伴有叹息样呼吸或出现手足搐搦，严重时可出现意识障碍。临床上常见于癔症患者，病人可突然发生呼吸困难。
第五节 呼吸困难
四、伴随症状
呼吸困难+发热 见于肺炎、肺结核、肺脓肿、胸膜炎、急性心包炎等。
呼吸困难+一侧胸痛 见于肺炎球菌肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺栓塞、自发性气胸、急性心肌梗死、原发性支气管肺癌等。
呼吸困难+咳嗽、咳痰 见于慢性支气管炎、阻塞性肺气肿继发肺部感染、支气管扩张、肺脓肿、肺结核、急性左心衰竭等。
呼吸困难+昏迷 见于脑出血、脑膜炎、休克型肺炎、肺性脑病、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、吗啡、巴比妥药物中毒、有机磷杀虫药中毒、急性一氧化碳中毒等。
第五节 呼吸困难
五、问诊要点
1.呼吸困难发生的诱因：有无引起呼吸困难的基础病因和直接诱因，如心、肺疾病、肾病、代谢性疾病病史和有无药物、毒物摄入史及头痛、意识障碍、颅脑外伤史。
2.呼吸困难发生的急与缓：气管-支气管异物、气胸、肺栓塞、中毒、急性左心衰竭等导致的呼吸困难多突然发作；慢性阻塞性肺疾病、间质性肺疾病等所致的呼吸困难多渐进性发生。
3.呼吸困难与活动、体位的关系。
4.伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。
思考题
1.三凹征 属于呼吸困难中的哪一类？
2.夜间阵发性呼吸困难 是由什么疾病引起的？
3.Kussmaul呼吸 常见于什么疾病？
4.呼吸困难伴吐粉红色泡沫痰多为哪种疾病？
寄语
与其坐而论道，不如起而行之； 与其空想明天，不如抓住今天。

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