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(共22张PPT)
第一篇 常见症状
第二节 疼痛
掌握疼痛的病因、临床表现。
熟悉疼痛的伴随症状。
了解疼痛的发生机制。
第二节 疼痛---腹痛
腹痛（abdominal pain）多由腹部脏器疾病引起，也可由腹腔外疾病或全身性疾病所致。腹痛的病变可为器质性，亦可为功能性。按其起病缓急、病程长短可分为急性与慢性。
第二节 疼痛 ---腹痛
（一）病因
1 . 急性腹痛
（1）腹腔器官急性炎症：急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、 急性阑尾炎等。
(2）空腔脏器阻塞或扩张：肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系统结石等。
（3）脏器扭转或破裂：肠扭转、绞窄性肠梗阻、胃肠穿孔、肠系膜或大网膜扭转、卵巢囊肿蒂扭转、肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂等。
（4）腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。
（5）腹腔内血管阻塞：缺血性肠病、腹主动脉瘤及门静脉血栓形成等。
（6）腹壁疾病：腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹。
（7）胸腔疾病所致的腹部牵涉痛：大叶性肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎结核。
（8）全身性疾病所致的腹痛：腹型过敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、铅中毒、血卟啉病等。
第二节 疼痛 ---腹痛
（一）病因
2.慢性腹痛
（1）腹腔脏器慢性炎症：慢性胃炎、十二指肠炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、Crohn 病等。
（2）消化道运动障碍：功能性消化不良、肠易激综合征及胆道运动功能障碍等。
（3）胃、十二指肠溃疡。
（4）腹腔脏器扭转或梗阻：慢性胃扭转、肠扭转、十二指肠壅滞症、慢性肠梗阻。
（5）脏器包膜的牵张：实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如肝淤血、肝炎、肝脏肿、肝癌等。
（6）中毒与代谢障碍：铅中毒、尿毒症等。
（7）肿瘤压迫及浸润 ：以恶性肿瘤居多，与肿瘤不断生长、压迫和侵犯感觉神经有关。
第二节 疼痛 ---腹痛
（二）发病机制
腹痛的机制可分为三种，即内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。
1. 内脏性腹痛 是腹内某一器官的痛觉信号由交感神经传入脊髓引起。 其疼痛特点为 ：①疼痛部位不确切，接近腹中线；②疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛；③常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。
2. 躯体性腹痛 是由来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应 脊髓节段所支配的皮肤所引起。 其特点是：①定位准确，可在腹部一侧；②程度剧烈而持续；③可有局部腹肌强直；④腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。
3. 牵涉痛 指内脏性疼痛牵涉到身体体表部位，即内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛。 特点是：①定位明确；②疼痛剧烈；③有压痛、肌紧张及感觉过敏等。 对牵涉痛的理解有助于判断疾病的部位和性质。
第二节 疼痛 ---腹痛
（三）临床表现
1. 腹痛部位 一般腹痛部位多为病变所在部位。
如胃、十二指肠和胰腺疾病，疼痛多在中上腹部；
胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹部；
急性阑尾炎疼痛在右下腹 McBurney点 ；
小肠疾病疼痛多在脐部或脐周；
结肠疾病疼痛多在下腹或左下腹部；
膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂，疼痛亦在下腹部。
弥漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等。
第二节 疼痛 ---腹痛
（三）临床表现
2. 诱发因素
胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物史，
急性胰腺炎发作前常有酗酒和（或） 暴饮暴食史，
部分机械性肠梗阻多与腹部手术有关，
腹部受暴力作用引起的剧痛井有休克者，可能是肝、脾破裂所致。
第二节 疼痛 ---腹痛
（三）临床表现
3. 腹痛性质和程度
突发的中上腹剧烈刀割样痛或烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔；
中上腹持续性隐痛多为慢性胃炎或胃、十二指肠溃疡；
上腹部持续性钝痛或刀割样疼痛呈阵发性加剧多为急性胰腺炎；
持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示急性弥漫性腹膜炎。
胆石症或泌尿系统结石常为阵发性绞痛，疼痛剧烈，致使病人辗转不安；
阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现；
其中隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起，胀痛可能为实质脏器包膜牵张所致,绞痛多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起。
第二节 疼痛 ---腹痛
（三）临床表现
疼痛类别 疼痛部位
其他特点
肠绞痛 多位于脐周围、下腹部 常伴有恶心、呕吐、腹泻、便秘、肠鸣音增强等
胆绞痛 位于右上腹，放射至右背与右肩胛 常有黄疸、发热、肝可触及或Murphy征阳性
肾绞痛 位于腰部并向下放射至腹股沟、外生殖器及大腿内侧 常有尿频、尿急、尿含蛋白质、红细胞等
临床常见者有肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛，三者鉴别要点如表
第二节 疼痛 ---腹痛
（三）临床表现
4. 发作时间
餐后疼痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致；
周期性、节律性上腹痛见于胃 、十二指肠溃疡；
子宫内膜异位者腹痛与月经来潮相关；
卵泡破裂者腹痛发生在月经间期。
5. 与体位的关系 某些体位可使腹痛加剧或减轻。
如胃黏膜脱垂病人左侧卧位疼痛可减轻；
十二指肠壅滞症病人膝胸位或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解；
胰腺癌病人仰卧位时疼痛明显，前倾位或俯卧位时减轻；
反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时明显，直立位时减轻。
第二节 疼痛 ---腹痛
（四）伴随症状
1. 伴发热、寒战 提示有炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脏肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外感染性疾病。
2 .伴黄疸 可能与肝胆胰疾病有关。 急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。
3. 伴休克同时有贫血 可能是腹腔脏器破裂（如肝、脾或异位妊娠破裂）；无贫血者则见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎等。 腹腔外疾病如心肌梗死、大叶性肺炎也可有腹痛与休克，应特别警惕。
4. 伴呕吐、反酸 提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻；伴反酸、嗳气则提示胃、十二指肠溃疡或胃炎。
5. 伴腹泻 提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。
6. 伴血尿 可能为泌尿系疾病，如泌尿系结石。
第二节 疼痛 ---腹痛
（五）问诊要点
1.腹痛的特点：发作急缓程度、病程、部位、性质、范围、发生时间（餐前、餐后），和进食关系，和体位关系。
2.伴随症状：有无寒战、高热、腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿、有无黄染、有无月经来潮。
3.相关病史：既往有无类似发作史、不洁饮食史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史。
第二节 疼痛 ---腹痛
（六）问诊示例
做为接诊医生应询问：
（一）现病史（10分）
1.根据主诉和相关鉴别问诊（8分）
（1）起病情况：有无饮食、受寒等诱因；是突然发病还是缓慢起病，急性起病者要特别注意各种急腹症的鉴别；缓慢起病者要考虑功能性与器质性；有无缓解和缓解因素，包括禁食、保温和体位等。
（2）腹痛的性质和程度：是阵发性绞痛还是持续性胀痛；是剧烈刀割样痛还是持续钝痛或隐痛。
（3）腹痛的部位：是全腹痛还是局部痛，什么部位最明显，有无放射痛（牵涉痛），有无转移性腹痛。
（4）恶心、呕吐的情况：恶心、呕吐的频率，呕吐物的性质和量等。
（5）发病以来饮食、睡眠和大便情况。
2.诊疗经过（2分）
（1）是否到医院就诊？做过哪些检查？如血尿常规、血尿淀粉酶、腹部平片、腹部CT等。
（2）治疗和用药情况，疗效如何？如是否应用抗生素治疗，若用过，疗效如何？
第二节 疼痛 ---腹痛
（六）问诊示例
做为接诊医生应询问：
（一）现病史（10分）
1.根据主诉和相关鉴别问诊（8分）
2.诊疗经过（2分）
（二）相关病史（3分）
1.有无药物过敏史。
2.与该病相关的其他病史 既往有无类似发作，有无消化性溃疡病、胆道疾病、胰腺疾病史等。有无腹部手术史。
3.有无烟酒嗜好。
4.有无肿瘤等遗传家族史。
谢 谢
不要总抱怨起点太低，那只是我们出发的原点。只要肯一步一步向上攀登，哪怕步子再小，也依然会一点一点上升。人生是一场漫长的竞赛，有些人笑在开始，有些人却赢在最后。

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