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第一章 常见症状
第六节 咳嗽与咳痰
掌握咳嗽与咳痰的病因、临床表现。
熟悉咳嗽与咳痰的伴随症状。
了解咳嗽与咳痰的发生机制。
第六节 咳嗽与咳痰
一、概念
咳嗽( cough)是机体的一种保护性反射动作。呼吸道内分泌物或进入气道的异物，可借咳嗽反射而排出体外。如果频繁的刺激性咳嗽，影响工作和休息时，则失去其保护性意义。
第六节 咳嗽与咳痰
一、概念
咳痰( expectoration)是借助咳嗽动作将呼吸道内分泌物排出口腔外的现象。
正常呼吸道黏膜的黏液腺分泌少量黏液，使呼吸道保持湿润。当各种原因(微生物性、物理性、化学性、过敏性进等)使咽、喉、气管、支气管及肺发生炎症时，黏膜充血、水肿、黏液分泌增多，毛细血管通透性增高，浆液大量渗出，滲出物与黏液和吸入的尘埃及某些组织破坏产物，混合成痰。
第六节 咳嗽与咳痰
二、病因
1.呼吸道疾病 从鼻咽部到小支气管整个呼吸道黏膜受刺激时，均可引起咳嗽。一般认为，肺泡病变所致咳嗽，是由于肺泡内分泌物进入小支气管刺激气道黏膜所引起。刺激性气体（如冷、热空气、氯、溴、酸、氨)的吸入以及炎症、异物、出血、肿瘤等的刺激，均可引起咳嗽。
2.胸膜疾病 各种胸膜炎、胸膜肿瘤或胸膜受到刺激(气胸、胸腔穿刺)时可出现咳嗽。
3.心血管疾病 各种原因所致左心衰竭引起肺淤血、肺水肿，或来自右心及体循环静脉栓子引起肺栓塞时，肺泡及支气管内漏出或渗出物刺激支气管黏膜，引起咳嗽。
4.中枢神经因素 从大脑皮质发出冲动传至延髓咳嗽中枢，人可随意引发咳嗽或抑制咳嗽。
5.其他因素 胃食管反流病所致咳嗽，服用血管紧张素转化酶抑制剂后咳嗽等。
第六节 咳嗽与咳痰
三、发生机制
咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受刺激引起。位于喉、气管及支气管黏膜的感受器，在各种原因刺激下，冲动由迷走神经、舌咽神经和三叉神经的感觉纤维传入延髓咳嗽中枢引起咳嗽反射。咳嗽反射，传出冲动经喉下神经、膈神经与脊神经，分别传到咽肌、声门、膈与其他呼吸肌引起咳嗽动作。咳嗽动作的全过程包括:快速短促吸气，声门关闭，膈下降，呼吸肌强烈收缩，使肺内压力迅速升高，然后声门突然开放，气体以极高的速度从肺内喷射而出，冲击声门裂隙而发生咳嗽动作及特殊声响，与此同时，将呼吸道内分泌物或异物排出。

第六节 咳嗽与咳痰
四、临床表现
1.咳嗽的性质
咳嗽无痰或痰量很少，称干性咳嗽。常见于急性或慢性咽喉炎、急性支管炎初期、气道异物、气道受压、气管-支气管肿瘤、各种原因的胸膜炎及肺结核初期等。
咳嗽伴有痰液，称湿性咳嗽。常见于慢性支气管炎、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿及慢性纤维空洞性肺结核等。
第六节 咳嗽与咳痰
四、临床表现
2.咳嗽发作与时间规律
突然发作的咳嗽，多见于刺激性气体所致的急性上呼吸道炎症及气管、支气管异物;
长期反复发作的慢性咳嗽，多见于慢性呼吸系统疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张症、慢性纤维空洞性肺结核、慢性肺脓肿、尘肺等;
体位改变，痰液流动，往往使慢性支气管炎、支气管扩张症、慢性肺脓肿的咳嗽于清晨起床或夜间睡眠时加剧;
左心衰竭夜间咳嗽明显，与夜间肺淤血加重及迷走神经兴奋性增高有关。
第六节 咳嗽与咳痰
四、临床表现
3.咳嗽的音色
金属调咳嗽，常见于纵隔肿瘤、原发性支气管肺癌、主动脉夹层等压迫气管;
咳嗽声音嘶哑，常见于声带炎、喉炎、喉结核、喉癌及喉返神经麻痹;
犬吠样咳嗽，常见于会厌、喉部疾患或气管受压;
咳嗽声音低微或无力，见于极度衰竭，声带麻痹者。
第六节 咳嗽与咳痰
四、临床表现
4.痰的性质和量 痰的性质可分为黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性、血性等。
支气管扩张症，肺脓肿、支气管胸膜瘘时，痰量多且多呈脓性，静置后可出现分层现象，上层为泡沫，中层为黏液或浆液脓性，下层为坏死组织。
黄脓痰提示呼吸道化脓性感染;
草绿色痰或翠绿色痰提示铜绿假单胞菌感染;
粉红色泡沫痰提示急性肺水肿;
铁锈色痰提示肺炎球菌肺炎;
烂桃痰提示肺吸虫病;
棕褐色痰提示阿米巴肺脓肿;
痰白黏稠且牵拉成丝难以咳出，提示有真菌感染。
痰有恶臭时，提示合并厌氧菌感染，见于肺脓肿、支气管扩张症等。
第六节 咳嗽与咳痰
五、伴随症状
1.咳嗽+呼吸困难 见于喉水肿、喉肿瘤、气道异物、慢性阻塞性肺疾病、重症肺炎和肺结核、大量胸腔积液及气胸、肺淤血、肺水肿、肺栓塞等。

2.咳嗽+发热 常见于上呼吸道感染、肺炎、胸膜炎、肺结核等。

3.咳嗽+胸痛 常见于胸膜炎、肺炎、气胸、原发性支气管肺癌、肺栓塞等。

4.咳嗽+咯血 常见于支气管扩张症、肺结核、原发性支气管肺癌、肺转移癌、二尖瓣狭窄等。

第六节 咳嗽与咳痰
六、问诊要点
1.咳嗽的性质、程度及音色 干性、持续剧烈、金属音调的咳嗽，提示气道肿瘤、狭窄等。
2.咳嗽发作的时间、急缓及规律 突然发作的咳嗽，多提示刺激性气体吸入、气管-支气管异物;反复发作的咳嗽，提示慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等。
3.咳嗽的性状和痰量 不同的疾病引起咳痰的性状及痰量不同。
4.发病的年龄及性别 不同的性别、年龄，引起咳嗽的疾病各异。
如儿童容易因异物吸入导致咳嗽;青壮年长期咳嗽考虑肺结核、支气管扩张;男性40岁以上长期吸烟者咳嗽，则要考虑慢性支气管炎、肺气肿、支气管肺癌等;对青年女性患者须注意支气管结核和支气管腺瘤等。
5.咳嗽、咳痰的伴随症状。

思考题
如何根据咳嗽的音色判断疾病？
怎样根据痰液性质判断疾病？
寄语
与其坐而论道，不如起而行之； 与其空想明天，不如抓住今天。

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