资源简介

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问诊的重要性
问诊的内容
问诊的方法与技巧
问诊
问诊是医师通过对患者或
相关人员的系统询问获取 病史资料，经过综合分析 而做出临床判断的一种诊
法。
问诊的定义
问诊是采集病史的主要手段。
因此，它的重要性体现在以
下三方面：
首先，通过问诊所获取的资料对 了解疾病的发生，发展，诊治经 过，既往健康状况和曾患疾病的 情况，对诊断具有及其重要的意 义，也为随后对患者进行的体格 检查和各种诊断性检查的安排提 供了最重要的基本资料。
第一部分：问诊的重要性
其次，问诊是医患沟通，建立良 好医患关系的最重要时机。
第三，问诊的同时，还可以教育 患者，向患者提供信息，有时候 甚至交流本身也具有治疗作用。
问诊的分类
全面系统的问诊
重点问诊
问诊是医患沟通的第一步，在双 方交流中会涉及很多方面的问题， 例如医师会触到患者疾病，生活， 工作等方面的大量资料，包括一 些他对任何人都不愿讲的隐私。
在问诊中必须注意以下医德要求：
问诊的医德要求
严肃认真
尊重隐私
对任何患者一视同仁
对同道不随意评价
患者教育和健康指导
问诊的医德要求
第二部分：问诊的内容
婚姻史
月经史与生育史
家族史
既往史
系统回顾 个人史
一般项目
主诉
现病史
姓名，性别，年龄，籍贯，出生 地，民族，婚姻，通信地址，电 话号码，工作单位，职业，入院 日期，纪录日期，病史陈述者及 可靠程度等。
一般项目
主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的症 状和或体征，也就是本次就诊最主要的原因 及持续时间。
记录主诉要简明，尽可能用患者自己描述的 症状，同时注明自发生到就诊的时间。
咽痛，高热2天
2周前超声检查发现胆囊结石
主诉
现病史是病史中的主体部分，它 记述患者患病后的全过程，即发 生发展演变和诊治经过。可按以 下的内容和程序询问：
现病史
起病情况与患病时间
主要症状的特点
病因与诱因
病情的发展与演变
伴随症状
病程中的一般情况
现病史
既往史包括患者既往的健康状况 和过去曾经患过的疾病，预防接 种史，外伤手术史，食物药物过 敏史，以及居住或生活地区的主 要传染病和地方病史。
既往史
系统回顾
指各系统是否发生目前尚存在或已治愈的疾病， 及这些疾病与本次疾病之间是否存在因果关系。
造血系统
内分泌系统及代谢
神经精神系统
肌肉骨骼系统
呼吸系统
循环系统 消化系统 泌尿系统
个人史
社会经历
职业及工作条件
习惯与嗜好
有无冶游史等
婚姻史
包括未婚或已婚，结婚年龄，配偶 健康状况，性生活情况， 夫妻关系 等
记录格式如下：
月经史包括初潮年龄，月经周期和经期 天数，经血的量和颜色， 经期症状，有 无痛经与白带，末次月经时间， 闭经时 间，绝经年龄。
月经史与生育史
生育史包括妊娠与生育次数，人 工或自然流产的次数等。
按照“足－早－流－存”的顺序 依次记录
月经史与生育史
家族史
父母，兄弟姐妹，子女的健康状况，有无同样的 疾病，遗传病，已死亡的直系亲属要问明死因与 年龄。有些还要问到父母双方的亲属。
第三部分：问诊的方法与技巧
特殊情况的问诊技巧
基本方法与技巧
重点问诊的方法
1.主动创造一种宽松和谐的环境解除触患者的 不安心情，建立良好的关系，取得其信任
2.尽可能让患者充分的陈述和强调他认为重要 的情况和感受。在患者陈述病情太远时，要 灵活委婉的把话题转回。
3.询问首发症状开始的确切时间， 直至目前的 演变过程，如有几个症状同时出现应确定先 后顺序
问诊的基本方法与技巧
4.合理使用过度语言
5.根据具体情况采用不同类型提问。包括一般 性提问，直接提问。避免诱导性或暗示性提 问，责难性提问，连续性提问
6.提问要注意系统性，目的性。
7.询问完病史的每一部分应归纳小结。
8.避免医学术语，用通俗易懂的词语提问。
9.为了病史的准确性，有时要核实患者提供 的信息。
10.注意仪表礼节举止，使患者感受到温暖亲 切，纪录要简单快速，不要埋头纪录不与病 人视线接触。
11.恰当的运用一些评价，赞扬与鼓励语言， 可促使患者与医师的合作。
12.询问患者的经济情况，关心患者有无来 自家庭和工作单位经济和精神上的支持。
13.了解病人就诊的目的，要求，明白其期 望
14.多数情况，患者答非所问可能是因为没有 理解医师的意思。可用巧妙而仔细的方法检 查患者的理解程度。
15.回答病人提问时不能不懂装懂，要尽自己 所能提供相关信息。
16.问诊结束时，应说明下一步对患者的要求， 接下来做什么，复诊时间或随访计划等。
重点病史采集是指针对就诊的最主要或单个 问题来问诊，并收集除现病史外的其他病史 部分中与该问题密切相关的资料。
要求掌握全面问诊的内容，方法，具有丰富 的病生学和疾病的知识， 具有病史资料分类 和提出诊断假设的能力。
根据病人的表现选择必须的内容问诊， 包括 疾病的发生，发展，相关的时间。
重点问诊的方法
明确主要问题，形成相关的假设，通过进一步的 提问收集更多资料以明确诊断。
缄默与忧伤
仔细观察病人的表情、目光和躯 体姿势，为可能的诊断提供线索。 态度要好、有耐心，通过各种方 式给病人信任感，鼓励其叙述病 情，避免过多、过快提问或触及 患者的敏感方面
特殊情况的问诊技巧
特殊情况的问诊技巧
焦虑与抑郁
给予宽慰、鼓励，必要时做精神方面 的检查
多话与唠叨
提问时限定在主要问题上，偏题太远 时马上巧妙打断，分次限定时间问诊
愤怒与敌意
不能发怒，采取理解的态度，询问比较 敏感的问题时需谨慎
多种症状并存
当叙述症状多且无重点时，要尽量抓关 键、把握实质，同时还需注意有无精神 因素
说谎和对医师不信任
根据所学医学知识判断患者所叙述的病 情是否真实
文化程度低下和语言障碍
应用通俗易懂的语言，提问速度减慢
危重和晚期患者
询问病史时要高度浓缩，与体格检查要 同时进行，用亲切语言进行交流给予安 慰，如昏迷时询问家属病史
残疾患者
用体语或手势问诊，必要时书面提问， 态度应和蔼
老年人
询问时用简单清楚、通俗易懂的语言，速度 要慢
儿童
需向家长了解病情
精神病患者
需向家属及相关人员询问病史

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