资源简介

(共27张PPT)
教学目标和要求
掌握:问诊的方法和技巧 ， 主要的问诊内容 ， 主诉与现病史定义与采集要点。
熟悉： 问诊要点、 特殊情况的问诊技巧 ， 重点问诊方法。
问诊是诊断疾病第一步 ！
”五指理论 “： 美国学者Harey提出诊断疾病五过程。
排除诊断的
辅助检查
相关实验室 检查
体查
与病情相
关的辅助
检查
问诊
新知导入
总结拓展
新课讲授
案例分析
第一节 问诊的重要性
一、 问疹的概述： 医师通过对病人或知情人进行系统询问而获得临 床资料的一种诊断方法 ， 又称为病史采集。
问诊的对象： 患者、 家属、 目击者。
新课讲授
总结拓展
新知导入
案例分析

第一节 问诊的重要性
一、 问疹的概述：
根据临床情景和目的不同 ， 问诊可分为
全面系统的问诊——住院病人。 重点问诊——急诊、 门诊病人。

新课讲授
总结拓展
新知导入
案例分析
第一节 问诊的重要性
二、 问疹的重要性
问诊是临床医生的基本功 ，是诊断疾病的第一步。
1、是临床医生必须掌握的基本技能；
2、是诊断疾病的重要方法；
3、 为查体和诊断性辅助检查提供依据；
4、 忽视问诊容易造成漏诊和误诊；
5、是医患沟通、 建立良好医患的重要时机；
新课讲授
总结拓展
新知导入
案例分析
4. 对已采集病史随时予以验证和补充 医院给予经济赔偿 ， 医患之间发生医疗纠纷。
5. 记录结果真实可靠
6. 重危病人应简单询问、重点检查、立即抢 医院承担主要责任
救
7. 对外院的病情介绍或病历只作参考
医生必须要有良好的职业道德，
才能做到尊重生命 ，保护病人隐私 , 竭尽全力为患者服务！
第一节 问诊的重要性
患者赵某 ，女， 26 岁。主因“停经两个月” 于2020 年11月9日就诊某医院门诊， 医生问诊
二、 问疹的注意事项 1. 态度诚恳 ，耐心
时仅简单询问了是否已婚 ，就排除了怀孕停 经的可能 ，诊断为“月经不调”给予调经、 养血等药物治疗。患者在服药一周后出现阴
2. 语言通俗易懂
道出血 ，初认为是服药后来月经 ，后见出血
3. 避免提示、诱导和逼问
不止 ，就诊其他医院 ，经检查 ，诊断为流产。 患方认为： 医院误诊误治 ，导致流产 ，要求
新课讲授
8. 保密
总结拓展
新知导入
案例分析
第二节 问诊的内容
一般项目 主诉
现病史 既往史
系统回顾 个人史
月经史 婚姻生育史
家族史
新课讲授
总结拓展
新知导入
案例分析
第二节 问诊的内容
一、 一般项目
姓名、 性别、 年龄、 籍贯、 民族、 婚姻、 职业、
工作单位、 现在住址、 电话号码
入院日期、 记录日期、
病史陈述者、 可靠程度。
新课讲授
总结拓展
新知导入
案例分析
第二节 问诊的内容
二、 主诉： 为病人感受最主要的痛苦或最明显的症状和体征及持续 时间 ， 即本次就诊最主要的原因。
本次就诊最主要的症状/体征+持续时间
1、 语言精练 ， 简明 要； （一般15~20个字）
反复咳嗽、 咳痰10余年 ，活动后气促2年 ，加重伴双下肢水肿3天。
2、 用医学术语 ， 一般不出现诊断用语。
特殊： 无症状、 诊断和入院目的十分明确 ， 如患白血病3年 ， 经检验复发10天。
3、 主诉应与第一诊断相符。
4、 主诉多者 ， 按发生先后顺序列出。
新课讲授
总结拓展
新知导入
案例分析
主诉举例：
反复上腹部隐痛三年 ，加重伴黑便2天。
头昏乏力半年 ，加重伴反复牙龈渗血1周。
左颈部无痛性肿块进行性增大20天。
发现血糖升高2周。
突发意识障碍2小时。
面颈部、 胸部爆竹损伤4小时。
尿频、 尿急、 尿痛3天。
咽痛、 高热3天。
心前区压榨样疼痛6小时。
新课讲授
总结拓展
新知导入
案例分析
第二节 问诊的内容
二、 主诉：
咽痛、 发热。
错
畏寒、 发热、 咳嗽3天 ，加重伴右胸痛2天。
正确
心脏病2年 ，加重1周。
错
糖尿病1年。
错
多饮、 多食、 多尿、 消瘦1 年。
正确
急性阑尾炎发作3小时。 错
发现胆囊结石2月余 ，入院接受手术治疗。
正确
转移性右下腹痛3小时。
正确
判断正
误
新课讲授
总结拓展
新知导入
案例分析
第二节 问诊的内容
三、 现病史： 记述病人患病后疾病发生、 发展、 演变的全过程, 是
现病史7
要素
症
症状特点
诊治
诊治经过
因
病因与诱 因
起
起病与患
病时间
变
发展与演 变
食
一般情况
随
伴随症状
病史中的主体部分。
新课讲授
总结拓展
新知导入
案例分析
第二节 问诊的内容
三、现病史
（一） 、 起病情况与患病时间： 缓起、 急起
患者于（时间）（诱因）（急缓） +首发症状
如： 1、 患者于2023年6月8日饱餐后突感上腹部疼痛、 、 、、
2、 患者10年前不明原因出现咳嗽、 咳痰 ， 为白色粘
痰。 ， 、 、 、、
3、 患者1小时前骑单车下坡时不慎摔倒 ， 当时左侧身体先着
地、 、 、、
新课讲授
总结拓展
新知导入
案例分析
第二节 问诊的内容
三、 现病史
（二）症状特点：
主要症状出现的部位、 性质、 持续时间、 程度、 缓解
或加剧的因素等。
如： 患者5年前无明显诱因出现胸闷、 心前区疼痛 ， 位
于胸骨中下 段 ， 伴有左侧肩背部放射痛 ， 呈闷痛 ， 多于 活动后或情绪激动后出现 ， 每次发作持续3~5分钟 ， 休 息后10min内可缓解。 4小时前在晨练中突感剧烈胸骨后 疼痛 ， 呈持续性压榨样疼痛 ， 向左侧肩背部放射 ， 伴出 汗、 心悸 ， 服用 “硝酸甘油”不缓解、 、 、 、、
包含哪
些特点？
新课讲授
总结拓展
新知导入
案例分析
第二节 问诊的内容
三、 现病史
。（三）病情的发展与演变：
。病程中主要症状的变化及是否有新的症状或体征出现。
如 患者10年前出现咳嗽、 咳痰 ， 为白色粘痰。 咳嗽呈阵发性 ， 晨起和夜间加 重 ， 秋冬季节多发 ， 曾多次于外院进行抗炎、 袪痰治疗（具体不祥） ， 好转出院。 此后多因受凉再发 ， 每年发病时间3~6个月不等。 近1年来出现活动后心慌、 气 急 ， 伴间断性双下肢水肿 ， 以下午明显。 2天前因淋雨受凉后上述症状再发 ， 咳 嗽 ， 咳黄绿色脓痰 ， 量多 ，不易咳出 ， 轻微活动即感气促 ， 伴胸闷、 尿少、 双下 肢水肿、 腹胀、 、 、、
慢支炎 肺气肿 肺心病
新课讲授
总结拓展
新知导入
案例分析
第二节 问诊的内容
三、 现病史
（四） 伴随症状： 伴随主要症状出现的其它症状。
如咳嗽、 咳痰伴咯血。
（五） 诊治经过： 患者本次就诊前在何处做过何种检查、 结果如何、 诊
断何种疾病、 所用药物等。
（六） 一般情况： 患病后的精神状况、 睡眠、 饮食、 大小便及体重改变
等。
新课讲授
总结拓展
新知导入
案例分析
第二节 问诊的内容
三、 现病史： 记述病人患病后疾病发生、 发展、 演变的全过程, 是
现病史7
要素
症
症状特点
诊治
诊治经过
因
病因与诱 因
起
起病与患
病时间
变
发展与演 变
食
一般情况
随
伴随症状
病史中的主体部分。
新课讲授
总结拓展
新知导入
案例分析
第二节 问诊的内容
四、 既往史：
既往健康状况和曾患疾病
居住地的主要传染病和地方病史
外伤手术史
预防接种
过敏史等 系统回顾（是对既往史的补充）
呼吸、 循环、 消化、 泌尿、
造血、 内分泌及代谢、
运动系统及神经系统
新课讲授
总结拓展
新知导入
案例分析
第二节 问诊的内容
五、 个人史： 社会经历、
职业及工作条件、
习惯与嗜好、
冶游史、
吸毒史
六、 月经史： 行经期（天）
初潮年龄 —————— 末次月经时间（LMP）
月经周期（天） 或绝经年龄
月经的色、 量等。
新课讲授
总结拓展
新知导入
案例分析
第二节 问诊的内容
七、 婚姻生育史：
1、 未婚或已婚、 结婚年龄、 配偶健康情况。
2、 妊娠次数—流产—早产—足月产等
八、 家族史： 主要询问病人的父母、 兄弟姐妹及子女的健康情况、
有无类似疾病及遗传病。
新课讲授
总结拓展
新知导入
案例分析
What to ask
第三节 问诊的方法与技巧
1. 从礼节性交谈开始
2. 由主诉开始 ， 逐步深入
3. 有目的、 有层次、 有顺序的询问
你哪不舒服？ 你为什么来看病？
新课讲授
总结拓展
新知导入
案例分析
患者 ， 男 ， 36岁 ， 持续发热4天 ， 伴咳嗽咳痰2天。
患者4天前无明显诱因下出现发热 ， 为低热 ，体温波动于37.2~37.8之间 ， 持
续无缓解 ， 无畏寒、 寒战 ， 无明显出汗及皮疹 ， 无全身酸疼 ， 无关节肿痛。 到 当地卫生所就诊 ， 给予抗生素静滴 ，症状无好转。 前日仍发热是 ， 并出现咳嗽、 咳痰 ， 咳嗽以夜间出现 ， 阵发性 ，不剧烈 ， 咳白色粘液样痰 ， 量少 ， 无臭味。
后转为黄色粘痰 ，不易咳出 ， 伴有轻度咽痛。 不伴咯血 ， 呼吸困难； 无胸闷、
胸痛； 无恶心、 呕吐； 无腹胀、 腹痛。 于昨晚来我院急诊科就诊 ， 查胸片示
“右下肺炎” ， 给予 “头孢呋辛”等治疗效果不佳。 今日咳嗽加重再次到我院
就诊 ， 门诊以 “右下肺炎”收住院。 自发病以来 ，精神尚可 ， 食欲减退 ， 大小 便无异常 ，体重无明显变化。
以上病例包含了问诊的哪些内容？还需完善哪些内容？
案例分析
总结拓展
新课讲授
新知导入
实习生问诊评分标准
执考模板
总结拓展
医德 医风 2分
新课讲授
新知导入
案例分析
10分
15分
3分
黄疸-病史采集 现 病 史 10 分
1、根据主诉及相关鉴别询问8分
① 发病诱因及原因： 饮食、 工作压力......
② 主要症状特点： 起病缓急、 病程（进行性、 波动性、 间歇性、 复发性？ ）
皮肤巩膜黄染程度及色泽？是否伴陶土样便？是否伴浓茶色或酱油色尿？ 注意与胡萝卜、 柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。
③ 伴随症状 ：是否伴寒战高热、 腹痛、 腹胀、 食欲不振、 恶心、 呕吐、 乏力？
是否有体重下降？是否有蜘蛛痣、 皮下出血？
④ 发病以来的一般情况 ：精神、 饮食、 睡眠、 大小便及体重变化。
总结拓展
新课讲授
新知导入
案例分析
黄疸-病史采集 现病史 10分
2、 诊疗经过2分
① 是否就诊过 ， 相应的辅助检查结果如何？
② 应用过何种治疗及效果？
相关病 史3分
1、 药物过敏史及外伤手术史。
2、 与该病有关的其他病史： 既往有无肝炎或肝炎病人接触史？有无肝胆
系统疾病史、 消化系统疾病？
问诊技 巧2分
1、 能围绕病情询问。 (1分)
2、 条理性强、 能抓住重点、 问诊思路清晰。 (1分)
总结拓展
新课讲授
新知导入
案例分析
学好基本知识
练好基本技能
培养临床思维
......

展开更多......

收起↑