资源简介

《神经系统检查》教案
基本情况
授课题目 神经系统检查
参考资料
教学目标
知识目标 掌握：肌力的检查方法分级。感觉的检查方法，神经反射的检查方 法 熟悉：脑神经的检查方法。 了解： 神经系统的病理体征的意义。
能力目标 掌握肌力的检查方法分级。感觉的检查方法，神经反射的检查方法
教学重点、难点
教学重点 肌力的检查方法与分级 感觉的检查方法 神经反射的检查方法
教学难点 神经反射的检查——老师示范，在电子模型上练习，回宿舍后同 学间相互练习。
教学内容
一、意识的检查：
检查方法：主要通过与病人交谈，检查病人对外界刺激的反应而评价。
分级：清醒、嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、浅昏迷、深昏迷
二、脑神经检查：
脑神经共12对，依顺序进行检查。
一嗅、二视、三动眼，四滑、五叉、六外展，
七面、八听、九舌咽，迷、副、舌下十二全。
脑神经功能、检查方法及损伤的临床表现和意义
三、运动功能检查
1、肌营养（肌容积）
观察肌肉形态，是否有萎缩或假性肥大，可用皮尺测量双侧肌肉周径。
肌萎缩：下运动神经元损伤，肌病。
假性肥大：结缔组织和类脂质增生，肌纤维本身无增生。进行性肌营养不良。 2、肌力与随意运动
肌力 肌肉运动时最大的收缩力。
随意运动 在意识支配下的动作。
瘫痪 随意运动丧失或减弱。（肌力减退)
肌力的检查方法：
肌肉收缩时给予适当的阻力，测试能对抗的阻力大小。
肌力分级：0~5级
中枢性瘫痪与周围性瘫痪的鉴别
中枢性 周围性
肌张力 肌萎缩 腱反射 病理反射 增强 无 增强或亢进 有 减弱或消失 有 减弱或消失 无
瘫痪的形式
形 式 特 点 临床意义
偏瘫 一侧上下肢随意运动丧失，并伴 对侧内囊病变
同侧脑神经损伤
单瘫 单一肢体随意运动功能障碍 大脑皮质运动区
截瘫 四肢或双下肢随意运动功能障碍 脊髓灰质炎
脊髓病变
交叉瘫 一侧上下肢瘫痪及对侧脑神经损 脑干病变
害
肌张力
肌张力：骨骼肌在静息状态下的紧张度，即骨骼肌受到外力牵拉时产生的收缩反应。 检查方法 被检查者完全放松，触摸肌肉的硬度以及伸屈其肢体时感知肌肉对被动伸 屈的阻力。
肌张力增高 ：肌肉有坚实感，病肢被动伸屈时阻力增高。
①痉挛状态（折刀式）：椎体系损害。
②铅管样强直 锥体外系损伤。
肌张力减低：肌肉松软，被动屈伸患肢阻力减低。
不自主运动（不随意运动）
患者在意识清楚的情况下，随意肌不自主收缩所产生的一些无目的的异常动作。多为 锥体外系损伤的表现。
震颤、舞蹈样运动、手足徐动、手足搐搦。
共济失调：小脑、前庭系统、视觉、深感觉、锥体外系共同调节运动的协调与平衡。 这些单位的任何病变，尤其是小脑的病变，可使运动缺乏准确性，称为共济失调。
共济失调常用检查试验：指鼻试验、跟-膝-胫试验、对指试验、轮替试验、闭目难立 症。
小脑病变：睁闭眼都不能完成
感觉性共济失调：睁眼能完成，闭眼不能完成
四、感觉功能检查
检查感觉功能注意点：
①患者必须意识清晰，并能与检查者配合；
②让患者了解检查的目的与方法；
③注意左右侧、远近端部位的差别；
④患者在闭目状态下进行检查，以免主观和暗示作用。
浅感觉：痛觉、触觉、温度觉。
深感觉：运动觉、位置觉、震动觉。
复合感觉：皮肤定位觉、两点辨别觉、实体觉、体表图形觉。
感觉障碍的性质 感觉丧失、感觉减退、感觉过度、感觉过敏、感觉异常、感觉分离
感觉障碍的类型 末梢型、神经根型、脊髓型、内囊型、脑干型、皮层型
五、神经反射
浅反射 刺激皮肤或粘膜引起肌肉收缩的反射。
常用浅反射有：角膜反射、腹壁反射（上、中、下）、提睾反射、跖反射、肛门反 射。
1、腹壁反射（上：胸7-8；中：胸9-10；下：胸1-12、肋间神经）：患者仰卧位，双 下肢稍屈曲使腹壁放松，双侧分别按上、中、下三部分，由内向外轻划腹壁皮肤。正 常反应腹肌收缩。
2、提睾反射（腰1-2、生殖股神经）：竹签自下而上轻划大腿内侧皮肤，正常反应为 同侧睾丸上提。
3、跖反射（骶1-2、胫神经）：检查法同Babin ski征。
4、瞬目反射（角膜反射）：棉花纤维束轻划患者角膜。反应为出现快速瞬目
5、肛门反射（骶髓4~5节）：大头针轻划肛周皮肤，肛门外括约肌收缩。 深反射 刺激骨膜、肌腱经深部感受器完成的反射，又称腱反射。
常用的深反射有：肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射膝反射、踝（跟腱）反 射。
1、肱三头肌反射（颈6-7、桡神经） 医生以左手托扶被检查者的肘部，被检查者前 臂搭在医生的左前臂上，上臂稍外展，患者肘部屈曲约100度，医生用叩诊锤直接叩击 尺骨鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱附着处。
正常反应：前臂稍外伸展。
2、肱二头肌反射（颈5-6、肌皮神经） 患者肘部半曲，前臂稍旋前，检查者以左手 中指（或拇指）远端置于肱二头肌肌腱上，右手用叩诊锤叩击中指远端。反应为肱二 头肌收缩，前臂屈曲。
3、桡反射（颈7-8、桡神经） 肘部半屈曲，前臂稍旋前，医生以左手轻托被检查者 腕关节上方，并使腕关节自然下垂，检查者叩击桡骨下端或桡骨茎突。反应为前臂旋 前屈肘，半伸腕。
4、膝反射（腰2-4、股神经） 患者坐位时小腿完全松驰下垂与大腿成直角； 仰卧位 时，检查者左手托起患者双侧膝关节，使之屈曲约120度。叩诊锤叩击髌骨下方股四头 肌腱。反应为股四头肌收缩，小腿伸展。
5、跟反射（骶1-2、胫神经） 患者仰卧位时，髋及膝关节屈曲，下肢外旋外展位， 检查者用左手托患者足掌背屈成直角；跪位。右手持叩诊锤叩击跟腱。反应为腓肠肌
收缩，足向跖面屈曲。
六、病理反射
病理反射：指锥体束受损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现 的异常反 射。
1岁半以内的婴儿由于神经系统发育未完善，也可出现这种反射，但不属于病理变化。 常用的病理反射
1、Babin ski征：竹签由后向前划足底外侧至小趾跖关节处再转向拇趾侧。反应为 足跖向跖面屈曲。
2、Oppenheim征：拇指、食指沿胫骨前沿上下推动。
3、Gordon征：用手挤压腓肠肌。
4、Chaddock征：竹签划外踝下方及足背外缘。
5、Gonda征：手置于足外侧两趾背面向跖面按压数秒后突然松开。
阳性：木趾缓缓背伸，其余四趾扇形分开。
阴性：足跖向跖面屈曲。
6、霍夫曼征：
检查者左手持患者腕关节上方，右手食指、中指夹住患者中指第二指节，拇指弹刮患 者中指甲。阳性反射为患者其余四指出现屈曲动作。
阵 挛
当深反射极度亢进时可以出现阵挛，即有一持续的压力使所评估的肌肉保持紧张时， 该肌肉可以出现节律性的收缩。
1）、膑阵挛：
仰卧位，下肢伸展，检查者拇指食指夹住髌骨上缘用力向远端推动，并保持一定推 力。阳性反应为骨四头肌节律收缩，是髌骨上下颤动。
2）、踝阵挛：
仰卧位，检查者左手托起患者小腿，右手持足底前端，突然推足底于背曲为位，并保 持一定推力。阳性表现小腿屈肌群发生节律收缩。
七、脑膜刺激征
1、颈项强直
仰卧位，检查者右手置于患者胸前，左手托患者枕部作颈项曲颈动作。阳性表现为颈 曲时抵抗力增强，屈曲受限。
2、克匿格Kernig征：
患者阳卧位，先将一髋关节屈曲成直角，在抬高小腿，正常膝关节角度大于135度。阳 性表现伸膝受限，伴发下肢曲肌痉挛或沿坐骨神经走行疼痛，或对侧下肢屈曲动作。
3、布鲁津斯基Brudzin ski征：
做法同颈项强直。阳性表现为双侧膝关节、髋关节一过性屈曲。
拉塞格征
患者仰卧位，伸直双下肢，医生抬高其一侧下肢。正常人伸直的下肢抬高大于70度。 阳性反应为伸直的下肢抬高小于70度，伴下肢曲肌痉挛或沿坐骨神经走向疼痛。
神经系统常见疾病的主要症状和体征
一、多发性神经炎——末梢神经炎
主要症状：双下肢或双上肢远端对称性软弱无力，并伴有远端感觉异常。如手足麻
木、疼痛、发凉、或灼热等。
体征：呈对称性手套、袜套样分布的浅感觉异常，伴指趾运动功能障碍，重者：腕下 垂与足下垂，肌张力减低、腱反射减弱或消失，无病理反射，晚期可肌萎缩。皮肤可 有菲薄、干燥、变色及汗少、皮温低等自主神经功能障碍，指趾甲粗糙、松脆现象。 二、急性脊髓炎
为非特异性急性脊髓横贯性损害。
主要症状：躯干有束带感，双下肢或四肢瘫痪。
主要体征：脊髓病变以下节段支配的肢体深、浅感觉全部消失；病变早期瘫痪肢体肌 张力减低，腱反射减弱或消失，无病理反射，——脊髓休克期，约1~3周后，逐渐转为 肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性。
三、脑血栓形成
症状与体征：与闭塞的血管的位置有关。
主要症状：多在安静中发病（睡眠），起床时发现一侧或一个肢体不能运动和/或感觉 异常，重者可意识障碍。

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