资源简介

《心脏和血管检查》教案
基本情况
授课题目 心脏和血管检查
参考资料
教学目标
知识目标 掌握：心脏视诊、触诊的内容和方法； 叩诊的方法，听诊的部位、顺序和内容； 周围血管征的检查方法。 熟悉：心脏正常浊音界，浊音界各部的组成，变化的临床意义。 心脏杂音的意义。 周围血管征的意义。 了解：心脏杂音的特点。
能力目标 掌握：心脏视诊、触诊的内容和方法； 叩诊的方法，听诊的部位、顺序和内容； 周围血管征的检查方法。
教学重点、难点
教学重点 心脏视诊、触诊的内容和方法； 叩诊的方法，听诊的部位、顺序和内容； 周围血管征的检查方法。 呼吸系统常见疾病的主要体征。
教学难点 叩诊的方法，听诊的部位、顺序和内容；
教学内容
检查心脏的注意事项
1、体位 一般采用仰卧位或坐位，听诊时，可根据病情需要嘱被检查者采取左侧卧位 或前倾坐位；
2、 被检查者应充分袒露胸部，不宜隔着衣服检查；
3、 检查环境要安静，光线及温度适宜。
一 、视 诊
1、心前区隆起与凹陷
2、 心尖搏动 注意位置、强度、范围、节律、频率。
正常成人坐位第5肋间锁骨中线内0.5~1.0cm距前正中线约7~9cm; 搏动范围直径 2.0~2.5cm。
3、 心前区异常搏动
二 、触 诊
方法：二步触诊法 手掌指关节或手掌尺侧触诊法，中指、示指并拢触诊法。 内容：心尖搏动和心前区异常搏动
震颤 器质性心脏病的体征；有震颤一定有杂音，反之不一定。 检查内容： ①确定其部位及来源；
②确定其在心动周期的时期；
③分析其临床意义。
心包摩擦感 急性心包炎早期
三 、 叩 诊
作用：确定心界、心脏大小、形态、位置
叩诊心界是叩心脏的相对浊音界。
叩诊方法 间接叩诊 宜轻叩诊
体位与板指 仰卧位 板指与肋间平行
坐位 板指与肋间垂直
叩诊顺序
①先左，再右；
②从心尖搏动外2~3cm开始，逐渐向内； 由清→浊，标记，再逐肋间向上至第2 肋间；
③叩右心界：先沿右锁骨中线从上→下，叩出肝上界，于其上1肋间，由外→
内，由清 → 浊，标记，逐肋向上至第2肋间。
正常成人相对浊音界
右界 肋间 左界(距正中线距离)
2~3 Ⅱ 2~3
2~3 Ⅲ 3.5~4.5(心腰)
3~4 IV 5~6
V 7~9
锁骨中线距前正中线的距离为8~10cm
心脏浊音界各部的组成
右 界 肋间 左 界
升主动脉、上腔静脉 Ⅱ 肺动脉段
右心房 Ⅲ 左心耳
右心房 IV、 V 左心室
心上界 第3肋前端下缘水平；心底部(第2肋间以上)主动脉、肺动脉段
心下界 右心窒、左心室、心尖部
心腰 左心窒与血管交接处向内凹陷处。
心浊音界的变化及意义(心脏因素)
因 素 心脏浊音界变化 常 见 疾 病
左心窒增大 靴形(主动脉型) 主动脉瓣病变
向左下扩大，心腰呈直角 高心病
左心房增大 梨形心(二尖瓣型) 二尖瓣狭窄
心腰消失或膨出
双心窒扩大 普大型 向两侧扩大 扩心病、全心衰
心包积液 向两侧扩大，心浊音界随体位变化
四 、 听 诊
内容：心率、心律、心音 杂 音 额外心音 心包摩擦音。
心脏瓣膜听诊区 心脏瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导至体表最易听清的部位。 心瓣膜听诊区及位置
听 诊 区 位 置 听诊顺序
二尖瓣区 心尖搏动最强点(心尖区)
肺动脉瓣区 胸骨左缘第2肋间
主动脉瓣区 胸骨右缘第2肋间
~第2听诊区 胸骨左缘第3肋间
三尖瓣区 胸骨下端左缘
注意点：①避免隔衣听诊；
②膜型体件听高调声音；
③ 钟型体件听低调声音。
S1: 主要是二尖瓣和三尖瓣关闭 → 瓣叶突然紧张 → 振动。标志收缩期的开始。 S2: 主要是主动脉瓣和肺动脉瓣关闭 → 瓣膜紧张 → 振动。标志舒张期开始。 S3: 舒张早期血液快速流入心窒 → 心窒壁、乳头肌、腱索紧张、振动所致。 S4: 与心房收缩有关。
正常心音特点
S1 S2 S3
(
较低
)音调 较高 更低
(
较强
)音 响 较弱 更弱
(
较钝
)性质 较清脆 更低钝
持续时间0.1s 0.08s 0.04s
(
出
现
)与心尖和大动 在心尖和大动 左侧卧位、呼气末、运
(
时机
)脉搏动同步 脉搏动之后 动后、抬高上肢时易听
清楚部位心尖部 心底部 到 心尖部及其内上方
影响心音强度变化的因素：
①心室充盈度及瓣膜的位置
②瓣膜的完整性和活动性
③心肌收缩力和收缩速度，瓣膜两侧的压力差
④胸壁厚度、胸腔与心脏距离
第 一 心音改变
增强： S1 ↑
1、 二尖瓣狭窄 — — 拍击性S1;
2、 完全性房室传导阻滞 — — 大炮音；
3、 发热、 甲亢
减弱S1 ↓:
1、 二尖瓣关闭不全；
2、 主动脉瓣关闭不全；
3、 心肌炎、心肌病、心肌梗死等心肌病变。
心音性质变化
钟摆律： S1 失去原有的特征，与S2 相似，当心率增快时，舒张期与收缩期时限几乎相 等，心音酷似钟摆的“di-di” 音。此音调常见于胎儿心音，又称“胎心音” 。是严重
心肌受损的标志。
第二心音S2包括主动脉瓣成分 (A2) 和肺动脉瓣成分 (P2) 。
A2 ↑: 主动脉内压力 1 高血压，主动脉硬化
P2 ↑: 肺动脉内压力↑ 二狭、左心衰、左 → 右先心。
A2 ↓: 主动脉内压力 ↓和瓣膜病变 主动脉瓣狭窄或/和关闭不全
P2 ↓ : 肺动脉内压力 ↓ 肺动脉瓣狭窄或/和关闭不全
第 一 、二音同时改变
S1 ↑、S2 ↑ : 心脏活动↑ 体力活动贫血等。
S1↓ 、S2 ↓: 心肌严重病变，心搏出量↓,声音传导受阻。
心音分裂：如果心音的2个成分间的间隔延长，听诊时出现1个心音分裂成性质相同的2
个成分的现象。
S1分裂：病理分裂三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣。
S2分裂：病理性，完全性右束支传导阻滞、二狭、肺动脉瓣狭窄；二尖瓣关闭不全，
室间隔缺损。
额外心音：原有心音之外出现的病理性附加音。多数出现在舒张期。
舒张期额外心音
①奔马律：舒张期额外心音与有S1、S2 组成的韵律，类似马奔跑时马蹄触地的声音。 可分为舒张早期、晚期奔马律，重叠奔马律
②开瓣音： (二尖瓣开放性拍击音)主要见于二尖瓣狭窄而瓣膜尚柔软有弹性时，可 作为二尖瓣分离术适应证的参考条件。
③心包叩击音：主要见于缩窄性心包炎
收缩期额外心音：
①收缩早期喷射音：主动脉瓣狭窄和关闭不全、高血压、肺动脉高压、肺动脉瓣轻中 度关闭不全。
②收缩晚期喀喇音：二尖瓣脱垂
医源性额外音：①人工起搏音；②人工瓣膜音
心脏杂音：心音和额外心音之外，由心室壁、瓣膜、血管壁振动 → 持续时间较长的异
样声音。
产生机制：在血流加速、异常通道、血管管径异常等情况下，使正常血流的层流状态 转变为湍流或漩涡，冲击心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等，使之振动而在相应部位产
生杂音。
心脏杂音听诊要点
①最响部位：提示病变位于相应瓣膜
②出现时期：收缩期杂音 功能性或器质性
舒张期杂音、双期杂音 器质性
③杂音性质：吹风样、喷射样、隆隆样、叹气样、鸟鸣样，柔和、粗糙。
④杂音强度： i 瓣膜口狭窄越重，杂音越响，但过度狭窄则杂音减弱。 ii与血流速度 呈正相关。 iii 与狭窄的瓣膜口或异常通道两侧压力差呈正相关。 iv 与心肌收缩力呈正 相关。
⑤传导方向。杂音可沿血流方向传导，也可经周围组织传导。可根据杂音的最响部位 和传导方向来判断杂音的来源及性质。
⑥体位、呼吸和运动对杂音的影响。
心脏杂音临床意义
听诊杂音对诊断与鉴别心血管疾病有重要价值。
有杂音不一定有心脏病；有心脏病不一定有杂音。
功能性杂音：①只限于收缩期；②心脏无增大；③杂音柔和、吹风样， ≤2/6级；④无 震颤。包括 ①生理性杂音；②全身性疾病 → 血流动力学改变 → 杂音；③瓣膜相对关 闭不全或相对狭窄 → 杂音。
器质性杂音：杂音产生部位有器质性病变。
收缩期、舒张期杂音的临床意义
二尖瓣
三尖瓣
主动脉瓣
肺动脉瓣
(
舒张期
狭窄
)收缩期
关闭不全
狭窄 关闭不全
Austin Flint 杂音 主动脉瓣关闭不全引起的二尖瓣相对狭窄，出现的二尖瓣区舒张 期杂音。与器质性二尖瓣狭窄的杂音相似，但不伴有S1增强、开瓣音和震颤。
五、周围血管检查
内容 脉搏、血压、血管杂音、周围血管征、腹-颈静脉回流征(肝-颈静脉回流征) 腹-颈静脉回流征(肝-颈静脉回流征)
检查方法：被检查者平卧，平静呼吸，持续用手按压检查者腹部30~60s, 颈静脉充盈更 明显。
意义：右心功能不全，缩窄性心包炎、心包积液。
机制：当按压腹部时，腹腔内压升高，腹腔内脏器的血液向右心回流增加，右心不能 有效地排出增加的血量，导致中心静脉压增高，颈静脉充盈加重。
毛细血管搏动征
检查方法：用手指轻压被检查者指甲甲床末端，或以玻片轻压其口唇粘膜。 阳性：见到红、 白交替的节律性微血管搏动现象。
意义：脉压增大的疾病，如主动脉高新技术开发区关闭不全、 甲亢、严重贫血。 血管杂音
静脉杂音：连续的“嗡嗡”样或“营营”样杂音。
动脉杂音：多为收缩期喷射样杂音
枪击音与Duroziez 双重杂音：将听诊器体件放在浅表大动脉处，听到 “Ta-Ta” 音，为 枪击音。如将听诊器体件稍加压，则可听到收缩期和舒张期非连续性杂音，称
Duroziez 双重杂音。
血管触诊(脉搏)
内容：脉率、脉律、紧张度、强弱、波形、动脉壁情况。
最常触诊部位：桡动脉
其他触诊部位：颞动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉、颈动脉
注意点：两侧比较，上下比较。
脉率 一般与心率相同；
心颤、部分期前收缩脉搏<心率
脉律 基本反应心律。①脉律整齐；②相对不整齐；③绝对不整齐
脉波 异常有水冲脉、交替脉、重搏脉、奇脉、无脉。
紧张度与血压(收缩压)有关。
强弱与心脏每搏输出量、脉压、周围血管阻力有关。
动脉壁情况：正常光滑、柔软，具有一定弹性。用手指按压阻断血流后，其远端动脉 不能触及。如能触及，提示动脉硬化。
几种常见异常脉搏波形
水冲脉：脉搏骤起骤落，如水浪冲过。
检查方法：检查者触摸被检查者的桡动脉并握其手腕掌面，将其手臂抬高过头。 意义：脉压增大，见于主动脉瓣关闭不全， 甲亢、重度贫血。
交替脉：节律正常，而强弱交替的脉搏。
意义：左心衰竭(收缩力强弱交替)
奇脉：平静吸气时，脉搏明显减弱甚至消失的现象。 (收缩压在吸气时较呼气时降低
>10mmHg.
意义：见于心包积液、缩窄性心包炎。

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