资源简介

胸部检查
学科 诊断学基础
课题 胸部检查
课题类型 理论 教学方法 讲授 教具
教学目的 1、掌握胸部评估的几种常用方法及常见疾病；掌握肺部和心脏的常见检查的方法。
2、,熟悉呼吸系统常见疾病的主要症状和体征；熟悉循环系统常见疾病的主要症状和体征。
教学重点和难点 1、肺脏的听诊。 2、心脏的叩诊和听诊。
教学内容 1、骨骼标志： (1)胸骨：胸骨柄、胸骨体、剑突 胸骨角：分别与左右第二肋软骨相连，成为计数前胸壁肋骨的重要标志；还标志 着左右主支气管分叉、主动脉弓下缘、心房上缘及上下纵隔的交界，与背部的第5胸椎相对应。 (2)胸骨小角：又称腹上角，正常为70-110 (3)肋骨与肋间隙 (4)肩胛骨：两上肢自然下垂时肩胛下角相当于第8胸椎水平。 (5)脊柱棘突：位于颈部的第7颈椎最为突出。 (6)肋脊角：为第12肋骨与脊柱构成的角，其前方为肾和输尿管的所在区域。 2、自然陷窝：(1)锁骨上、下窝(2)胸骨上窝(3)腋窝 3、人工划线和分区： 前后正中线、锁骨中线、腋前后线、腋中线、肩胛下角线、肩胛上下区、肩胛间区、肩胛区。 [胸壁、胸廓与乳房] (一)胸壁： 1、静脉：上腔静脉阻塞时，血流方向为自上而下，提示有上腔静脉阻塞。 下腔静脉阻塞时，血流方向为自下而上，提示有下腔静脉的阻塞。 2、皮下气肿：可感到有捻发感或是握雪感。气体逸至皮下。 3、胸壁压痛：骨髓异常增生时，胸骨下端有明显的压痛和叩痛，见于白血病病人。肋骨骨折、肋软骨炎、胸壁软组织炎、肋间神经炎等。 (二)胸廓 1、扁平胸：见于慢性消耗性疾病：肺结核、晚期肿瘤。 2、桶状胸：见于严重肺气肿的病人。 3、佝偻病胸：(1)鸡胸(2)佝偻病串珠(3)肋膈沟(4)漏斗胸 4、脊柱畸形 5、胸廓局部隆起 6、胸廓一侧变形 (三)乳房 1、视诊：(1)对称性(2)乳房皮肤(3)乳头 2、触诊：(1)质地与弹性(2)压痛(3)包块 [肺和胸膜]: (视诊):1、呼吸运动：(1)呼吸运动类型(2)呼吸困难(3)膈反常运动 2、呼吸频率和深度：(1)呼吸过速(2)呼吸过缓(3)深度改变 3、呼吸节律：(1)潮式呼吸(2)间停呼吸(3)叹息样呼吸 (触诊):1、胸廓扩张度：(1)单侧扩张度降低(2)双侧扩张度降低 2、触觉语颤：(1)形成机制(2)评估方法(3)生理变异 (4)触觉语颤异常：1)触觉语颤减弱或消失2)触觉语颤增强 (5)胸膜摩擦感 (叩诊): 1、叩诊方法 2、影响叩诊的因素：胸壁组织增厚、胸廓骨骼支架的改变、肺泡含气量、张力、弹性的改变。 3、胸部叩诊音的分类 4、正常肺部叩诊音：(1)性质及影响因素 (2)肺界的叩诊： 1)肺前界：右肺前界在胸骨右缘；左肺前界在胸骨帮线第4-6肋间隙处。 2)肺下界：正常平静呼吸时肺下界位于锁骨中线第6间隙，腋中线第8肋 间隙，肩胛下角线第10肋间隙。 3)肺下界移动的范围：正常为6-8cm。 肺下界移动范围变小见于：①肺组织弹性消失：如肺气肿②肺组织萎缩： 肺纤维化、肺不张③肺组织炎症和水肿④局部胸膜粘连 5、异常肺部叩诊音： (1)过清音：见于肺气肿 (2)鼓音：见于空洞型肺结核、肺脓肿等。 (3)浊音或实音：见肺不张、肺肿瘤、未液化的肺脓肿、胸腔积液、胸膜粘连肥厚 (4)实音：多见于大量胸水或是肺不张。 (听诊): 1、正常肺泡呼吸音： (1)支气管呼吸音：正常人在喉部、胸骨上窝、背部6、7颈椎及第1、2 胸椎附近听到。 (2)肺泡呼吸音：正常除去1、3外，其他部位都为肺泡呼吸音。 (3)支气管肺泡呼吸音：正常人于胸骨两侧第1、2肋间，肩胛间区第3、4胸椎水平及肺尖的前后部都可听到。 2、异常肺泡呼吸音： (1)异常肺泡呼吸音： 1)肺泡呼吸音减弱或消失：①胸廓活动受限②呼吸肌疾病③上下呼吸道 阻塞④压迫性肺膨胀不全⑤腹部疾患影响膈下降 2)肺泡呼吸音增强：由于肺泡通气功能增强，气体流速加快，或一侧肺组织病变，使健侧肺通气代偿性增强。 3)呼吸音延长：由于下呼吸道的阻力增加，肺泡弹性回缩力减弱所致。 4)呼吸音粗糙：由于支气管黏膜水肿或炎症，使内壁不光滑或狭窄所致。 (2)异常支气管呼吸音：在正常肺泡呼吸音区域听到支气管呼吸音，即为异常支气管呼吸音。 1)肺组织实变2)肺内大空洞3)压迫性肺不张 (3)异常支气管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音区域听到支气管肺泡呼吸 音，即为异常支气管肺泡呼吸音。 3、罗音：(1)干罗音： 1)形成机制：气流通过狭窄或部分阻塞的气道所发出的声音 2)听诊特点：①吸气与呼气均可听见，但以呼气时明显，持续时间较长， ②强度、性质和部位容易改变。 3)分类：分为哮鸣音和鼾音 4)临床意义：干罗音见于支气管炎、支气管哮喘、心源性哮喘和阻塞性 肺气肿等。 (2)湿罗音： 1)形成机制：吸气时气流通过气道内的稀薄分泌物，形成的水泡破裂所发 出的声音。 2)听诊特点：多见于吸气相，以吸气末最明显；断续而短暂，一次常连续 多个出现；部位较固定，性质不易变化；中小水泡音可同时存在；咳嗽后可减轻或消失。 3)分类：大中小、捻发音 4)临床意义：见于肺水肿、肺炎等。 4、语音共振 5、胸膜摩擦音：主要见于纤维素性胸膜炎等。 [呼吸系统常见疾病的主要症状和体征] (一)大叶性肺炎： 视：急性病容，呼吸困难，发绀，病侧呼吸运动减弱 触：病侧呼吸运动减弱，触觉语颤增强。 叩：病变处叩诊呈浊音或实音。 听：可闻及支气管呼吸音和响亮的湿罗音，语音共振增强，累及胸膜时可听见胸 膜摩擦音。 (二)慢性支气管炎与肺气肿 视：胸廓呈桶状，肋间隙增宽，呼吸运动减弱。 触：语音共振减弱。 叩：呈过清音，肺下界移动度减小，心浊音界减小，肝浊音界下移。 听：呼吸音减弱，呼气延长，语音共振减弱，心音遥远，两肺底可闻及细湿罗音。 (三)胸腔积液 视：呼吸浅快，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸运动受限。 触：气管及心尖搏动移向健侧，语颤减弱或消失。 叩：呈浊音或是实音，心、肝浊音界消失。 听：呼吸音减弱，积液上方可闻及减弱的支气管呼吸音，纤维素胸膜炎者可闻及 胸膜摩擦音。 (四)支气管哮喘 视：呈呼气性呼吸困难，胸廓饱满，呼吸运动减弱。 触：语颤减弱 叩：高清音 听：两肺满布啸鸣音，呼气明显延长，可闻及湿罗音。 (五)气胸 视：患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸运动减弱或消失。 触：气管向患侧移位，触觉语颤消失或减弱 叩：病侧呈鼓音 听：呼吸音减弱或消失，语颤减弱或消失 [心脏评估] (一)视诊： 1、心前区外形：风心伴有右心室增大者，心前区可隆起； 2、心尖搏动： (1)正常心尖搏动：位于左第五肋间锁骨中线内0.5——1cm 处。 (2)心尖搏动的改变： 1)位置的变化：左心室增大时，心尖搏动向左下移位，右心室增大时，心尖搏动向左移位，一侧胸腔积液或气胸，心尖搏动移向健侧，一侧肺不张或胸膜粘连时，心尖搏动移向患侧，大量腹水或腹腔巨大肿瘤时，心尖搏动向上移位。 2)心尖搏动的强弱和范围变化： 3)心前区异常搏动：右心室肥大可见胸骨左缘第3——4肋间心尖搏动；剑突下搏动见于肺气肿或肺气肿伴右心室肥大，或腹主动脉瘤。 (二)触诊 1、心前区搏动：抬举性搏动 2、 震颤： 3、心包摩擦感：心包炎症。 (三)叩诊 1、心脏叩诊的方法 2、正常心浊音界 右肋间左2-322-32-333.5-5.53-445-657-9
3、浊音界改变的临床意义： (1)心脏因素： 1)左心室增大：见于主动脉关闭不全，靴形心。 2)右心室增大：见于肺心病 3)双心室增大：见于扩张性心脏病，全心功能不全。 4)左心房与肺动脉扩大：梨形，常见于二尖瓣狭窄。 5)心包积液 (2)心外因素： (四)听诊： 1、心脏瓣膜听诊区：二尖瓣听诊区，肺动脉瓣听诊区，主动脉听诊区，三尖瓣 听诊区。 2、听诊内容包括： (1)心率：60-100 (2)心律： 1)期前收缩：心音提前出现，其后有一个较长的间歇期；提前出现的那 次心跳第一心音增强，第二心音减弱。 2)心房颤动：心室律完全不规则；第一心音强弱不等；室率大于脉率 (3)正常心音：第一心音；第二心音；第三心音；第四心音 第一心音第二心音音调较低较高强度较响较低性质较钝较清脆所占时间较长较短与心尖搏动的关系同时出现之后出现听诊部位心尖部最清楚心底部最清楚
(4)心音改变： 1)心音强度改变： 第一心音改变：增强见于高热、甲亢；减弱见于二尖瓣关闭不全；强弱 不等见于心房颤动 第二心音：增强见于二尖瓣狭窄关闭不全，减弱见于主动脉狭窄，肺动 脉瓣关闭不全等 第一、二心音同时改变：增强见于劳动、贫血、情绪波动等；减弱见于心肌炎、心肌病等。 2)心音性质改变：胎心率 3)心音分裂：生理分裂、病理分裂 (5)额外心音：舒张早期奔马律 (6)心脏杂音：1)杂音产生的机制： 2)杂音听诊要点：最响部位、时期、性质、强度、传导、与体位运动的关 系 3)杂音的临床评估： [血管评估] (一)视诊： 1、肝颈静脉回流征 2、 毛细血管搏动征 (二)触诊： 1、脉搏(1)脉率增快或减慢(2)脉率不整(3)强弱改变(4)波形异常 (三)听诊 1、动脉杂音：(1)甲亢(2)动脉的局部狭窄(3)动静脉瘘 2、射枪音 (四)血压的测量： [循环系统常见疾病的主要症状和体征] (一)二尖瓣狭窄 视：二尖瓣狭窄面容 触：心尖部可闻及舒张期震颤 叩：中度以上为梨形 听：心尖区隆隆样杂音，第一心音亢进和开瓣音，肺动脉区第二心音亢进，三尖瓣区收缩期杂音。 (二)二尖瓣关闭不全 视：心尖搏动向左下移位 触：心尖搏动呈抬举样 叩：心浊音界向左下扩大，后期可向两侧扩大 听：心尖区吹风样收缩期杂音，性质粗糙，P2亢进 (三)主动脉瓣狭窄 视：心尖搏动增强，位置正常或移向左下 触：心尖搏动呈抬举样，主动脉区可触及收缩期震颤。 叩：心浊音界向左下扩大。 听：胸骨右缘第2肋间粗糙、响亮、喷射样收缩期杂音。 (四)主动脉瓣关闭不全 视：心尖搏动向左下移位，范围较大。 触：心尖搏动呈抬举样 叩：心浊音界向左下扩大，心腰部凹陷呈靴形。 听：主动脉瓣第二听诊区叹气样舒张期杂音。

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