资源简介

(共64张PPT)
心 脏
PHYSICAL EXAMINATION OF THE HEART
CONTENTS
目录
教学目的
1
心脏视诊
2
心脏触诊
3
心脏叩诊
4
心脏听诊
5
01
教学目的
Part One
掌握：心脏视、触、叩、听诊检查顺序、内
容和方法、心尖位置及范围。
重点：心脏视、触、叩、听诊的内容。
难点：心浊音界的叩诊，心脏听诊。
心脏位置
体循环与肺循环
02
心脏视诊inspection
Part two
视诊（inspection）
（1）检查方法
①患者取仰卧位。
②医生站在患者右侧，两眼与患胸廓同高，
或视线搏动点呈切位置。
③仔细观察心前区有无隆起和凹陷、
搏动和心前区异常搏动。
④寻找肋间，确定心尖搏动的位置和心前区
的异常变化。
视诊的内容（inspection）
1)观察心尖搏动的位置
正常心尖搏动：位于第五肋间，左锁骨中线内0.5~1.0cm，距前正中线7.0-9.0cm，搏动范围以直径计算为2.0~2.5 cm
视诊（inspection）
心尖搏动（Apical impulse）是由于心室收缩时心脏摆动，
心尖向前冲击胸壁相应部位而形成。
心脏收缩时心尖向内凹陷，称为负性心尖搏动（inward imp
ulse ），见于粘连性心包炎、右心室增大所致心脏顺钟向
转位。
影响心尖搏动位置变化的病理因素
因素 机制 位置变化 临床意义
心脏因素 左心室增大 向左下 移位 主动脉瓣关闭不全等
右心室增大 向左侧移位 二尖瓣狭窄等
左、右心室增大 向左下 移位，心浊音界向两侧扩大 扩张型心肌病等
右位心 正常心尖搏动的镜像位 先天性右位心
心外因素 纵膈移位 心尖搏动移向患侧 一侧胸膜增厚或肺不张等
心尖搏动移向病变对侧 一侧胸腔积液或肺气胸等
膈移位 心尖搏动移向左外侧 大量胸膜腔积液等
心尖搏动移向内下，可达第6肋间 严重肺气肿等
2)观察心尖搏动强度变化
搏动增强： 身体消瘦、儿童
肋间隙增宽
剧烈运动
情绪激动
搏动减弱：体胖胸壁肥厚
肋间隙变窄
视诊（inspection）
心尖搏动强度与范围的改变（病理情况）
心肌收缩力增加
搏动增强
严重贫血
甲亢
左室肥厚
心功代偿期
心尖搏动强度与范围的改变（病理情况）
心尖搏动减弱
左侧胸腔积液、
肺气肿
心包积液
急性心肌梗死
3)观察心前区有无隆起、凹陷和异常搏动
心前区隆起和凹陷的临床意义
变化 临床意义
心前区隆起 ①心脏增大：先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎后心肌病
②鸡胸：佝偻病所致的胸骨前凸
③心包积液：大量心包积液时可出现心前区饱满
心前区凹陷 胸骨向后移位，可见于Marfan综合征和部分二尖瓣脱垂患者
03
心脏触诊palpation
Part three
触诊（palpation
（1）触诊方法
①中指、示指并拢触诊法 ②手掌或手掌尺侧触诊法
（2）触诊的内容（palpation）
1）进一步明确心尖搏动的位置及其他异常搏动等。
2）触诊震颤。
触诊（palpation）
震 颤（Thrill）
发生机制：
血液经狭窄的口径或循异常的方向流动形成涡流造成瓣膜、血管壁或心腔壁震动传至胸壁所产生。
※见于器质性心脏病
心前区震颤部位、时期及临床意义
部位 时期 临床意义
心尖部 舒张期 二尖瓣狭窄等
心尖部 收缩期 重度二尖瓣关闭不全
胸骨左缘第2肋间 收缩期 肺动脉狭窄等
胸骨右缘第2肋间 收缩期 主动脉狭窄等
胸骨左缘第3、4肋间 收缩期 室间隔缺损
胸骨左缘第2肋间 连续性 动脉导管未闭
课上活动
震颤发生的一定是
A、一定是病理 性
B、不一定是病理 性
3）触诊心包摩擦感。
①患者取前倾坐位，平静呼吸。
②寻找 患者的胸骨左缘第4肋间，并将右手手掌放置于胸骨左缘
第4肋间（此处触诊最清楚）。
③于收缩期、呼气 末仔细触诊。
④请患者屏住呼吸时再仔细（触诊心包摩擦感与呼吸无关）。
04
心脏叩诊Percussion
Part four
（1）叩诊方法（Percussion）
1）体位与扳指：患者取仰卧位时，医生左手板指与指尖平行；患者取坐位时，左手板指与肋间垂直（板指与心缘平行）
2)叩诊顺序（Percussion）
①先叩诊心脏左界，再叩诊心脏右界。
②叩诊心脏左界时，从心尖搏动外2~3cm处开始，由外向内进行叩诊，依次向上逐一肋间叩诊至第2肋间。
③叩诊心脏右界时，先沿右锁骨中线自上而下叩出肝上界，于其上一肋间（一般为第4肋间）从右锁骨中线处由外向内进行叩诊，依次向上叩诊至第2肋间。
④由外向内叩诊过程中，当叩诊音由清音变为卓饮食，分别作标记。
⑤用直尺测量各标记点与前正中线的垂直距离，同时测量左锁骨中线至前正中线的距离。
总结：先左界、后右界，由下而上，由外向内。
注意：有节奏
叩诊（Percussion）※
正常心脏相对浊音界（Normal Cardiac dullness border）
右（cm) 肋间 左（cm)
2-3 Ⅱ 2-3
2-3 Ⅲ 3.5-4.5
3-4 Ⅳ 5-6
Ⅴ 7-9
注：左锁骨中线距前正中线8-10cm
（2）叩诊内容（Percussion）
确定心脏浊音界
大血管的大小、形状及其在胸腔内的位置
叩诊（Percussion）
心浊音界改变及其临床意义
心脏本身病变
心脏以外因素
叩诊（Percussion）
心浊音界改变及其临床意义
心脏本身因素：（1）左室增大
※浊音界向左下增大，心腰加深心界似靴形
※见于主动脉瓣关闭不全或高血压性心脏病
叩诊（Percussion）
心浊音界改变及其临床意义
心脏本身因素：（2）左右心室增大
心浊音界向两侧扩大，且左界向左下增大
常见于： ※扩张型心肌病等
※普大形心脏
叩诊（Percussion）
心浊音界改变及其临床意义
心脏本身因素：（3）左心房增大及肺动脉扩大
左房显著增大时心腰饱满或膨出
心界如梨形，常见于二尖瓣狭窄
叩诊（Percussion）
心浊音界改变及其临床意义
心脏本身因素：（4）心包积液
心界向两侧增大
相对浊音界和绝对浊音界几乎相同
※ 坐位时呈三角形烧瓶样 烧瓶型心
※ 卧位时心底部浊音界增宽 球型心
烧瓶心 球形心
叩诊（Percussion）
心脏以外因素：
胸壁较厚或肺气肿 ---- 心浊音界变小，甚至叩不出
大量胸腔积液或气胸--- 患侧叩不出，健侧外移
胸膜粘连增厚、肺不张---移向健侧
肺实变、肺肿瘤或纵膈淋巴结肿大---与病变浊音区重叠时叩不出
大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤---向左扩大
胃内含气多时---心脏左界下部叩不清
05
心脏听诊 Auscultation
Part five
1）患者体位：
（1）听诊方法
仰卧位
左侧卧位
坐位 前倾坐位
听诊顺序
Auscultation Sequence
主动脉瓣 (1) 肺动脉瓣听诊区
主动脉瓣(2)
二尖瓣听诊区
三尖瓣听诊区
听诊内容※
1、心率 heart hate
2、心律 cardiac rhythm
3、心音 heart sound
4、额外心音 extra cardiac sound
5、杂音 cardiac murmurs
6、心包摩擦音 pericardial friction soun
1、心率 ( Heart Rate )
正常范围 ：60 -100 bpm
心动过速 ( Tachycardia )
adult > 100 bpm
infant > 150 bpm
心动过缓( Bradycardia ) ：< 60 bpm
2、心律 ( Heart Rhythm )
正常人心律基本规则
部分青年人心律随呼吸改变---
窦性心律不齐 (Sinus arrhythmia)
期前收缩 (premature beat)
室性期前收缩 (Ventricular ~)
心室除极异常，第一心音有变化，可闻及心音分裂(splitting)
第二心音在早搏时几乎听不见；有完全代偿间歇。
房性期前收缩 (Atrial ~)
心室除极(depolarization)无改变，第一心音强度可有变化，但无心音分裂；有不完全代偿间歇。
房颤 (Atrial fibrillation)※
第一心音强弱不等
心律绝对不规则
脉率 < 心率 : 脉搏短绌（Pulse Deficit）
心室内仅有少量血液充盈不能将足够的血液输送到外周血管
3 、心音 ( The Heart Sound )
主要成分:
二、三尖瓣关闭，瓣叶震动产生，标志心室收缩的开始
特点
音调(tone)较低（55 - 58 Hz）
强度(intensity)较响
性质较钝
历时较长 （ 0.1S)
心尖部(Apex )听诊最清晰
与心尖搏动同时出现，与颈动脉搏动同步或几乎同步
First Heart Sound（S1）
Second Heart Sound（S2）
机制主要成分:
主、肺动脉瓣关闭，瓣叶振动产生，标志心室舒张的开始
特点Characteristics
音调高（62 Hz）强度较S1低
音响较弱
性质较清脆
历时较短（ 0.08S )
在心尖搏动、颈动脉搏动后出现
心底部听诊最清晰
4、额外心音Extra-heart sounds
舒张期奔马律
开瓣音
心包叩击音
肿瘤扑落音
医源性
杂音机制：
正常血流呈层流状态，在血流加速、异常血流通道、血管管径异常等情况下，层流变为湍流或漩涡而冲击心壁、血管壁、瓣膜、腱索等使之振动而在相应部位产生杂音
5、心脏杂音Cardiac Murmurs
1、血流加速；
2、瓣膜口狭窄；
3、瓣膜关闭不全；
4、异常血流通道；
5、心腔异常结构；
6、大血管瘤样扩张；
杂音形成机制
杂音的听诊要点
1、部位
2、时期
3、性质
4、强度
5、传导
6、与体位、呼吸、运动的关系
心脏杂音强度分级（Lenine 6级法）
级别 强度 评价
1 最轻 很弱，所占时间很短，须在安静环境下仔细听诊才能听到
2 轻度 弱，但较易听到
3 中度 较响亮，容易听到
4 响亮 响亮
5 很响 更响亮，且向四周甚至背部传到，但听诊器离开胸壁则听不到
6 最响 极响亮，震耳，甚至听诊器离开胸壁一定的距离也可听到
生理性与器质性收缩期杂音的鉴别
鉴别点 生理性杂音 器质性杂音
年龄 儿童、青少年多见 任何年龄
部位 肺动脉瓣区和（或）心尖部 任何瓣膜区
性质 柔和、吹风样 粗糙、吹风样或喷射样
持续时间 短 较长，常为全收缩期
强度 ≤2/6级 ≥3/6级
震颤 无 3/6级以上可伴有震颤
传导 较局限 较广泛而远
心脏大小 正常 心房和（或）心室增大
课堂活动
心脏杂音一定见于器质性心脏病
A是
B否
5）心包摩擦音pericardial friction sound
①声音粗糙，似用手指擦耳廓声，近在耳边。
②与心脏活动一致，收缩期与舒张期均能听到，以收缩期明显。
③心前区均可闻及，但胸骨左缘第3、4肋间心脏绝对浊音界以内最明显，前倾坐位明显。
④与胸膜摩擦感的主要区别是屏住呼吸后心包摩擦音存在，而胸膜摩擦音消失。
周围血管征
1、枪击音：轻放听诊器模型体件至股动脉科闻及与心跳抑制的短促如射枪的声音。
2、Duroziez双重杂音：以听诊器钟型体件稍加压力于股动脉，并使体件开口方向稍偏向近心端，可闻及收缩期与舒张期双期吹风样杂音。
3、毛细血管搏动征：用手指轻压病人指甲末端或以玻片轻压病人口唇粘膜，使局部发白，当心脏收缩和舒张时则发白的局部边缘发生有规律的红、白交替改变即为毛细血管搏动征。
4、水冲脉：是主动脉瓣关闭不全的周围血管征的一种。脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落。
课后复习题
正常心尖搏动的位置和范围？
心脏叩诊的顺序是什么？
正常心脏相对浊音界？
心脏瓣膜听诊区位置？
心脏听诊的内容是什么？
房颤的听诊特点？
课后作业
两个同学为一组
互相进行心脏查体
注意叩诊方法及听诊内容
学习通讨论题进行书写

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