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(共65张PPT)
胸部检查
心脏检查
04
胸廓乳房
血管检查
体表标志
尽管现代技术众多,心脏检查仍必不可少，是全身体检的重要部分。
患者取仰卧位。
按照视诊、触诊、叩诊、听诊顺序进行。
肺脏检查
心脏检查
概述
胸廓乳房
血管检查
体表标志
一、心前区隆起
检查者视线与被检查者心前区呈切线方向。
胸骨下段、胸骨左缘3、4、5肋间局部隆起。
儿童：生长发育完成前，先天/后天的心脏增大（尤其右心室肥厚）挤压胸廓。
成人：大量心包积液。
肺脏检查
心脏检查
概述
视诊
胸廓乳房
血管检查
体表标志
二、心尖搏动
正常心尖搏动：第5肋间隙左锁骨中线内0.5-1.0cm，范围：2.0-2.5cm。
掩盖因素：胸壁厚、肺气肿、女性乳房。
矮胖、妊娠：心脏横位，向外上移。
瘦长：心脏垂直位，向内下移。
肺脏检查
心脏检查
概述
视诊
胸廓乳房
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体表标志
二、心尖搏动位置改变
左心室增大：左下移
右心室增大：左移
全心增大：左下移，伴两侧扩大
先天性右位心：右锁骨中线第5肋间隙内0.5-1.0cm。
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心脏检查
概述
视诊
胸廓乳房
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体表标志
二、心尖搏动强度范围改变
左心室肥大：心尖搏动范围增大，触及强有力向外运动，指端被抬起，抬举性心尖搏动。
负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动向内陷，缩窄性心包炎、右心室明显肥大。
肺脏检查
心脏检查
概述
视诊
胸廓乳房
血管检查
体表标志
三、心前区其他搏动
胸骨左缘第二肋间：肺动脉高压
胸骨右缘第二肋间：主动脉弓动脉瘤
胸骨左缘第三、四肋间：右心室肥大
剑突下搏动：右心室明显肥大、腹主动脉搏动
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概述
视诊
胸廓乳房
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体表标志
一、心尖搏动、心前区搏动
进一步证实视诊的心尖搏动及心前区搏动。
方法：先用右手全手掌置于心前区，然后渐渐缩小至用小鱼际或示指、中指指腹并拢同时触诊， 以确定心尖搏动的准确位置、范围、强度。
心尖搏动冲击指尖，标志着心室收缩期开始，即第一心音。
肺脏检查
心脏检查
概述
视诊
触诊
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体表标志
剑突下搏动的鉴别
方法：检查者手指平放于剑突下，指尖指向剑突，向后上方加压，感受搏动传来的方向。
搏动冲击指尖，深吸气加强：右心室肥大。
搏动冲击指腹，深吸气减弱：腹主动脉搏动。
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心脏检查
概述
视诊
触诊
胸廓乳房
血管检查
体表标志
二、震颤
心脏搏动时，触诊到的细小震动感 —“猫喘”。
器质性心血管病的可靠证据。
机制：与杂音机制相同。血液经狭窄口径或循异常通道流动形成湍流，使瓣膜、血管壁、心腔壁振动传至胸壁。
常见于：先天性心脏病、心瓣膜狭窄。
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心脏检查
概述
视诊
触诊
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体表标志
检查震颤步骤
首先确定部位与来源：瓣膜、大血管或间隔缺损。
其次确定时相：收缩期、舒张期、连续性。
最后分析临床意义。
肺脏检查
心脏检查
表30-4
概述
视诊
触诊
胸廓乳房
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体表标志
三、心包摩擦感
急性心包炎时，渗出的纤维蛋白致表面粗糙，心脏搏动时两层粗糙的心包膜相互摩擦产生振动。
心前区（胸骨左缘4肋间为主）。
以收缩期、前倾体位、呼气末更明显。
与胸膜摩擦感鉴别：不因屏气而消失。
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心脏检查
概述
视诊
触诊
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体表标志
目的：确定心界大小及形状。
相对浊音区：心脏左右缘被肺遮盖部分。
绝对浊音区：心脏未被肺遮盖部分。
心界：叩心脏相对浊音区，反映心脏实际大小。
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叩诊
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体表标志
叩诊方法：
间接叩诊法。
患者取仰卧位。
左手中指：叩诊板指，置于心前区拟叩诊部位，与肋间隙平行。
声音由清变浊 ，即为心界。
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叩诊顺序：
先左后右、由下而上、由外而内。
左侧：自心尖搏动外2-3cm开始，逐个肋间向上，直至2肋间。
右界先叩肝上界，然后于其上一肋由外向内，逐一肋间向上叩至2肋间。
标记各肋间浊音界，测其与前正中线间距离。
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概述
视诊
触诊
叩诊
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体表标志
正常心浊音界：
左界：自2肋间逐渐外凸形成弧形，直至5肋间。
右界：与胸骨右缘一致，仅4肋间稍向右突出。
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概述
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体表标志
心浊音界各部组成：
肺脏检查
心脏检查
下界：右心室
心腰：肺动脉段+左心耳
概述
视诊
触诊
叩诊
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心脏浊音界改变的临床意义：
1.左心室增大
靴型心
主动脉型心脏
主动脉瓣关闭不全、高心病
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体表标志
心脏浊音界改变的临床意义：
2.左心房增大
梨型心
二尖瓣型心脏
二尖瓣狭窄
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概述
视诊
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心脏浊音界改变的临床意义：
3.心包积液
坐位：三角烧瓶形
卧位：心底增宽，心尖变小
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概述
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体表标志
心脏瓣膜听诊区
二尖瓣区（心尖区）
肺动脉瓣区
主动脉瓣区
主动脉瓣第二听诊区
三尖瓣区
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概述
视诊
触诊
叩诊
听诊
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听诊内容
心率
心律
心音
额外心音
心脏杂音
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体表标志
一.心率（HR）
正常成人心率为60～100次/分。
如成人＞100次/分，婴幼儿＞150次/分称为窦性心动过速。
＜60次/分称为窦性心动过缓。
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二.心律
正常成人心跳是节律规整的，心律不规则称为心律失常。
1.过早搏动（期前收缩）：是最常见的心律失常。
①提前出现的心脏搏动，其后有一较长间歇
②提前出现的搏动第一心音增强，第二心音减弱
③早搏可为二联律或三联律。
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概述
视诊
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体表标志
1.过早搏动（期前收缩）
正常人情绪激动、劳累、酗酒。
器质性心脏病
奎尼丁、强心苷药物副作用
低血钾
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2.心房颤动
迅速、微弱、不规律颤动，听诊有“三个不一致”
① 心律绝对不规则
② 第一心音强弱不等
③ 心率与脉率不一（脉搏短绌）
常见疾病：二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢。
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视诊
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三.心音
正常心音：按其出现的先后有S1、S2、S3 、S4 。
通常只能听到S1和S2 ，部分儿童和青少年可听到S3，S4一旦听到多是病理性的。
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体表标志
1.第一心音S1
心室收缩时，二尖瓣和三尖瓣骤然关闭振动所致。
标志着心室收缩期的开始。
听诊特点：①音调较低
②历时较长(约0.1秒)
③与心尖搏动同时出现
④心尖部听诊最清楚
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视诊
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体表标志
2.第二心音S2
心室舒张时，主动脉瓣与肺动脉瓣骤然关闭振动
它标志着心室舒张的开始。
听诊特点：①音调较高
②历时较短(约0.08秒)
③ 在心尖搏动之后出现
④以心底部听诊最清楚
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3.第三心音S3
在心室舒张早期房室瓣开放，血液自心房快速流入心室，冲击室壁产生振动所致。
听诊特点：音调低而短促，在S2之后0.12～0.18秒，通常在心尖部及其内上方听得较清楚。
正常儿童、青少年可听到。
成人听到，提示心功能不全。
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概述
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4.第四心音S4
在心室舒张末期心房收缩使房室瓣及其相关结构振动产生。
正常听不到，听到属于病理情况。
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概述
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体表标志
第一心音强度改变
增强：二尖瓣狭窄：拍击性第一心音
心肌收缩力增强：甲亢、高血压
减弱：二尖瓣关闭不全
心肌收缩力减弱：心肌炎、心肌病
强弱不等：心房颤动
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概述
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第二心音强度改变
增强：A2（主动脉瓣）：高血压
P2（肺动脉瓣）：原发性肺动脉高压
减弱：A2（主动脉瓣）：低血压
P2（肺动脉瓣）：肺循环压力降低
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心音性质改变
钟摆律：心肌严重受损，收缩力减弱，S1减弱同S2，酷似钟摆的“滴答” 声。
胎心率：钟摆律＞120次/分。
提示心肌严重受损：大面积心梗、重症心肌炎。
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第一心音分裂
正常情况：二尖瓣先关闭、三尖瓣略迟（0.02-0.03s）。
病理情况：三尖瓣关闭明显延迟（＞0.03s），胸骨左下缘可听到分裂。
见于肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄。
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第二心音分裂
1.生理性分裂：儿童吸气末出现，右心回心血流增多，P2延迟。
2.通常分裂：最常见。
右室排血延长，肺动脉瓣关闭延迟：肺动脉瓣狭窄、完全性右束支传到阻滞。
左室排血缩短，主动脉瓣关闭提前：二尖瓣关闭不全。
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3.反常分裂（逆分裂）：
呼气时
P2在前，A2在后：左心室排血明显延长，落后于肺动脉瓣关闭。
见于主动脉瓣狭窄、左束支传导阻滞。
4.固定分裂：
不受呼吸影响
见于房间隔缺损。
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四.额外心音
第一、第二心音之外听到的附加心音。
多数为病理性的。
收缩期额外心音：喷射音（喀喇音）。
舒张期额外心音：奔马律、开瓣音和心包叩击音、肿瘤扑落音。
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1.收缩期额外心音
收缩早期喷射音：肺动脉高压、高血压。
收缩中晚期喀喇音：二尖瓣脱垂。
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体表标志
2.舒张期额外心音
（1）奔马律：额外心音与S1、S2形成类似马蹄奔跑的声音。
舒张早期奔马律：室性奔马律，病理性S3
- 机制：舒张期心室负荷过重。
- 左室：左心衰竭、二尖瓣关闭不全。
- 右室：右心衰竭、肺动脉高压。
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2.舒张期额外心音
（1）奔马律：
舒张晚期奔马律：房性奔马律，病理性S4
- 机制：心房为克服心室充盈阻力而加强收缩。
- 左心病变：高心病。
- 右心病变：肺心病。
舒张早期+舒张晚期奔马律=重叠型奔马律，火车头奔马律，“ke-le-da-la”
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2.舒张期额外心音
（2）开瓣音（二尖瓣拍击音）
二尖瓣狭窄，但瓣膜弹性尚好。
作为二尖瓣分离术适应证的参考条件之一。
若瓣膜严重钙化，此音消失。
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2.舒张期额外心音
（3）心包叩击音
缩窄性心包炎。
缩窄的心包限制心室的舒张，心室快速充盈阶段突然受阻，被迫停止所引起的心室壁振动。
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体表标志
2.舒张期额外心音
（4）肿瘤扑落音
心房黏液瘤。
黏液瘤在舒张期碰撞心房壁，甚至越过二尖瓣向心室移动。
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五.心脏杂音
与正常心音和额外心音具有不同频率、不同强度、持续时间长的夹杂声音。
机制：正常血液呈层流状态，中央流速最快，边缘最慢。层流状态不发出声音。
若心脏结构异常、动力学改变、黏度改变，变为湍流，可产生杂音。
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五.心脏杂音
血流加速：发热、运动、甲亢。
通道狭窄：二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄。
瓣膜关闭不全
异常通道
心内漂浮物
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听诊杂音注意事项
部位
时期
性质
强度
传到方向
与体位、呼吸、运动的关系
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1.听杂音最响的部位
杂音在哪个瓣膜听诊区最响，则病变部位在该瓣膜。
心尖 —— 二尖瓣
胸骨右缘第二肋间 —— 主动脉瓣
胸骨左缘第3/4肋间 —— 室间隔缺损
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2.听杂音出现的时期
SM：出现在S1—S2之间为收缩期杂音
主动脉瓣狭窄、二尖瓣关闭不全
DM：出现在S2—S1之间为舒张期杂音
二尖瓣狭窄
CM：在DM和SM均出现为连续性杂音
动脉导管未闭
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3.听杂音的性质
吹风样：二尖瓣关闭不全
隆隆样：二尖瓣狭窄
叹气样：主动脉瓣关闭不全
机器样：动脉导管未闭
乐音样：感染性心内膜炎
柔和：功能性
粗糙：器质性
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4.听杂音的强度
收缩期杂音分为六级（Levine法）
2级以下的收缩期杂音多为功能性的，柔和，不传导。
3级以上的收缩期杂音多为器质性的，粗糙，可传导。
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5.听杂音的传导方向
杂音常沿产生该杂音的血流方向传导。
主动脉瓣狭窄——传导至右侧胸骨上窝及颈部
主动脉瓣关闭不全——沿胸骨左缘向胸骨下端传导
二尖瓣关闭不全——传导至左腋下
二尖瓣狭窄、肺动脉狭窄、三尖瓣杂音传导局限。
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6.听杂音与体位、呼吸、运动的关系
左侧卧位：二尖瓣狭窄杂音增强。
前倾坐位、深呼气屏气：主动脉瓣关闭不全杂音增强。
仰卧位：肺动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣关闭不全杂音增强。
运动后，血流增快，器质性杂音增强。
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杂音临床意义总结：
二尖瓣：关闭不全（心尖区）—收缩期吹风样
狭窄（心尖区）—舒张期隆隆样
主动脉瓣：关闭不全（第二听诊区）—舒张期叹气样
狭窄（主动脉瓣区）—收缩期喷射样
动脉导管未闭（胸骨左缘第2肋间）—连续机器样
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杂音临床意义总结：
奥-弗杂音：主动脉瓣关闭不全→二尖瓣相对性狭窄。
心尖部舒张期隆隆样杂音。
格-斯杂音：二尖瓣狭窄→相对性肺动脉瓣关闭不全。
肺动脉瓣区舒张期叹气样杂音。
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叩诊
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六.心包摩擦音
同心包摩擦感。
见于心包炎。
胸骨左缘第3、4肋间听诊清晰。
不受呼吸影响。
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视诊
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叩诊
听诊
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05
胸廓乳房
血管检查
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1.肝-颈静脉回流征
患者卧床，观察平静呼吸时的颈静脉充盈度。
检查者右手掌置于肝区，逐渐加压，持续10秒，观察颈静脉怒张程度。
若颈静脉充盈度增加，为阳性。
提示肝脏淤血，右心功能不全。
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2.毛细血管搏动征
手指轻压患者指甲甲床，如见到红白交替，与患者心律一致的微血管搏动现象。
脉压差增大，主动脉瓣关闭不全。
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1.水冲脉
脉搏骤起骤降，急促有力，如潮水冲涌。
机制：脉压差增大，常见于主动脉瓣关闭不全。
2.交替脉
节律正常，强弱交替。
左心室衰竭重要体征。
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触诊
胸廓乳房
血管检查
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3.奇脉（吸停脉）
吸气脉搏减弱或消失。
心包积液、缩窄性心包炎。
4.无脉
脉搏减弱、消失。
严重休克、多发性大动脉炎、肢体动脉栓塞。
肺脏检查
心脏检查
视诊
触诊
胸廓乳房
血管检查
体表标志
正常动脉音：颈动脉，S1、S2。
1.枪击音：
肱动脉、股动脉，“嗒——”类似枪击的声音。
主动脉瓣关闭不全时，脉压差增大，冲击动脉壁所致。
2.杜氏双重杂音
收缩期与舒张期均可听见杂音。
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心脏检查
视诊
触诊
听诊
胸廓乳房
血管检查
体表标志
头部随脉搏节律性点头运动
颈动脉搏动明显
毛细血管搏动征
水冲脉
枪击音
杜氏双重杂音
脉压差增大所致，常见于主动脉瓣关闭不全。
肺脏检查
心脏检查
视诊
触诊
听诊
周围血管征
感谢聆听
Thanks！

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