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(共54张PPT)
心脏在胸腔中纵隔内，位于胸骨体和第2~6肋软骨后方，第5~8胸椎前方，其上方（心底部）与大血管相连，下方为膈，约2/3居正中线左侧，1/3在右侧，心尖位于左前下方。
心脏前表面大部分为右室、右房，小部分为左室、左房；后面主要为左房，小部分为右房；膈面为左室；左侧面为左室。
心脏检查
心脏物理检查的基本条件
心脏检查
安静的环境
适当的光线，来自患者的左侧
患者卧位或坐位，检查者在其右侧
适宜的听诊器
一、视诊
心脏检查
检查方法:
视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察。
视诊内容：
心前区隆起
心尖搏动
心前区异常搏动
一、视诊
心脏检查
1、心前区隆起与凹陷
心前区为心脏在胸壁上的投影。正常人心前区与右侧相应部位对称，无异常隆起与凹陷
异常情况：
心前区隆起：先天性心脏、风湿性心脏病、心肌炎后心肌病、急性心包大量积液→胸骨下段及胸骨左缘
胸廓、胸椎病变→心前区扁平、鸡胸、漏斗胸。
一、视诊
心脏检查
2、心尖搏动
定义：心脏收缩时，心尖向前冲击胸壁相应部位，肋间软组织向外搏动形成。
正常心尖搏动：通常可见，一般位于第5肋间，左锁中线内0.5-1.0cm，距正中线7.0-9.0cm，波动范围直径2.0-2.5cm。体胖或女性乳房悬垂时不易看见。
一、视诊
心脏检查
2、心尖搏动
（1）位置变化
生理因素：
体型：超力型↑；无力型↓
年龄：儿童↑
体位：卧位↑
呼吸：深吸气↓；深呼气↑
妊娠：膈升高↑
病理因素：
心脏疾病：左室增大、右室增大、全心增大、先天右位心
胸壁疾患：一侧胸腔积液、气胸、肺不张、胸膜粘连
腹部疾患：大量腹水、巨大肿瘤等
一、视诊
心脏检查
2、心尖搏动
（2）心尖搏动强度与范围变化
生理条件
心尖搏动强弱与胸壁厚度有关。
体胖或肋间变窄↓；
体瘦、肋间隙宽↑；剧烈运动、
情绪激动↑
病理条件
心脏疾病：左心室肥大↑；扩心、AMI、心包积液↓；粘连性心包炎出现负性心尖搏动
肺部或其它疾患：甲亢、发热、贫血↑；
肺气肿、胸水、气胸↓
一、视诊
心脏检查
3、心前区异常搏动
胸骨左缘3-4肋间搏动：右室肥大
剑突下搏动：右室肥大、腹主动脉瘤
深吸气增强、冲击指端→ 右室搏动
深吸气减弱、冲击指掌面→腹主动脉搏动
心底部异常波动：肺动脉高压、肺动脉扩张、主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张可见肺动脉瓣、主动脉瓣区收缩期搏动。
二、触诊
心脏检查
内容：
心尖搏动及心前区异常搏动
震颤
心包摩檫感
方法：
右手全手掌、手掌尺侧或示指和中指并拢指腹触诊。注意体位、触诊压力。
二、触诊
心脏检查
1、心尖搏动及心前区异常搏动
心尖搏动的凸起，标志着心室收缩的开始。要注意位置、强弱、范围和时期
借此确定心音、杂音及震颤出现的时间。
二、触诊
心脏检查
1、心尖搏动及心前区异常搏动
左室肥厚→心尖区抬举性搏动（心尖区徐缓、有力、较局限的搏动使手指尖端抬起）
二、触诊
心脏检查
2、震颤
定义：触诊时手掌感到的一种细小震动感，与猫喉部摸到的呼吸震颤相似，又称猫喘。
机制：血液流经狭窄口径或异向流动形成湍流→瓣膜、血管壁、心腔壁振动传至胸壁所致。
临床意义：为心血管器质性病变的体征，见于先心及狭窄性瓣膜病变。
心前区震颤的临床意义
部位 时期 常见疾病
收缩期 胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣狭窄
胸骨左缘第2肋间 肺动脉狭窄
胸骨左缘3-4肋间 室间隔缺损
舒张期 心尖区 二尖瓣狭窄
连续性 胸骨左缘第2-3肋间 动脉导管未闭
二、触诊
心脏检查
3、心包摩擦感
胸骨左缘第4肋间触及收缩期和舒张期双相的粗糙摩擦感。
前倾体位、呼气末更明显
见于急性纤维素性心包炎。
三、叩诊
心脏检查
叩诊目的：确定心界的大小及形状
叩诊结果：绝对浊音区与相对浊音区
相对浊音区反映了心脏的实际大小
三、叩诊
心脏检查
叩诊方法
患者坐位：板指与心缘平行
患者平卧位：板指与肋间平行
三、叩诊
心脏检查
叩诊顺序
由左而右、由下而上、由外而内
左侧：
由心尖搏动外2-3cm处开始
逐个肋间向上，直至第2肋间
右侧：
先叩出肝上界，
在其上一肋间逐个肋间向上，直至第 2肋间
三、叩诊
心脏检查
正常成人心相对浊音界
右界(cm） 肋间 左界(cm）
2-3 Ⅱ 2-3
2-3 Ⅲ 3.5-4.5
3-4 Ⅳ 5-6
Ⅴ 7-9
注：左锁中线距前正中线8-10cm
三、叩诊
心脏检查
心脏本身病变：
左室增大→心浊音界向左下增大呈靴形心。见于主动脉瓣病变、高血压心脏病。
右室增大→心浊音界向左增大为主，见于肺心病、单纯二狭。
左右心室增大→心浊音界向两侧增大呈普大心。见于扩张型心肌病心、克山病、甲亢性心脏病。
左房增大→胸骨左缘2、3肋间心浊音界增大呈梨形心。见于二尖瓣狭窄。
心包积液→心界向两侧增大且随体位改变，坐位呈三角烧瓶心，卧位心底部浊音界增宽
心浊音界改变临床意义
三、叩诊
心脏检查
心外因素：
大量胸水、气胸→心界移向健侧
胸膜增厚、肺不张→心界移向病侧
大量腹水、腹腔巨大肿瘤→心界向左扩大
心浊音界改变临床意义
四、听诊
心脏检查
听诊体位：心脏听诊时，患者多取卧位或坐位。疑有二尖瓣狭窄者，应嘱患者取左侧卧位；对疑有主动脉关闭不全者应取坐位且上半身前倾。
听诊顺序：
通常心尖部开始，沿逆时针方向，依次为肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊去→三尖瓣区的顺序进行听诊。
按瓣膜病变好发部位的次序进行，二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣听诊区。
听诊内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音。
心脏听诊部位
心脏瓣膜听诊区
二尖瓣区（心尖区）→心尖搏动最强点
肺动脉瓣区→胸骨左缘第2肋间
主动脉瓣区→胸骨右缘第2肋间
主动脉瓣第二听诊区→胸骨左缘第3肋间
三尖瓣听诊区→胸骨下端左缘4、5肋间
四、听诊
心脏检查
听诊内容
1、心率：每分钟心搏次数。正常范围60-100次/分。成人超过100次/分，婴幼儿超过150次/分→心动过速；低于60次/分→心动过缓
。
2、心律：心脏跳动节律，正常人节律规整。
部分青年人窦性心律不齐，吸气时心率增快，呼气时心率减慢。
听诊常见心律失常有：期前收缩和心房颤动
四、听诊
心脏检查
听诊内容
2、心律：心脏跳动节律，正常人节律规整。
期前收缩：指在规则心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一较长间歇。<6次/分为偶发，≥ 6次/分为频发。每次窦性搏动后出现一次期前收缩为二联律；每两次窦性搏动后出现一次期前收缩为三联律
房颤：心律绝对不齐、第一心音强弱不等及脉搏短绌。常见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺功能亢进症。
四、听诊
心脏检查
听诊内容
3、心音：共4个，依次为 S1、 S2、 S3、 S4。
通常情况下只能听到第一心音跟第二心音，在青少年中有时可闻及第三心音，而第四心音一般情况下听不到，若听到多为病理性。
标志 机制：瓣膜起源学说 特 点
音调 强度 性质 历时 心尖搏动 最响部位
S1 心室收缩开始 二、三尖瓣关闭 较低 较响 较钝 较长 0.1s 同时 心尖部
S2 心室舒张开始 主、肺动脉瓣关闭 较高 较S1低 较S1清脆 较短 0.08s 之后 心底部
S3 心室舒张早期S2之后 0.12-0.18s 血流冲击心室壁（心室充盈音） 低 弱 重浊而低钝 短 0.04s 心尖部及内上方，仰卧或左侧卧，呼气末
S4 S1之前（收缩期前） 心房收缩震动 低 很弱 沉浊 心尖部及内侧
四、听诊
心脏检查
听诊内容
心音改变临床意义
1、心音强度改变：
影响因素：心肌收缩力、心排血量、瓣膜位置高低、活动度与周围组织的碰击等。
四、听诊
心脏检查
听诊内容
心音改变临床意义
1、心音强度改变：
S1增强：心室充盈少、心肌收缩力增强，常见于二狭、高热、甲亢等
S1减弱：二尖瓣、主动脉瓣关闭不全、心肌炎、心肌病、心梗、心衰等。
四、听诊
心脏检查
听诊内容
心音改变临床意义
1、心音强度改变：
S1强弱不等：房颤、完全性房室传导阻滞。
S2增强：主动脉压、肺动脉压增高，见于高血压、动脉粥样硬化、肺心病 、先心等。
S2减弱：主动脉或肺动脉狭窄和关闭不全、低血压。
四、听诊
心脏检查
听诊内容
心音改变临床意义
2、性质改变： S1和S2相似，形成单音律（钟摆律、胎心律），提示心肌严重病变如大面积心梗、严重心肌炎等。
四、听诊
心脏检查
听诊内容
心音改变临床意义
3、心音分裂：
S1分裂：S1的分裂常见于心室电活动或机械活动延迟，使三尖瓣关闭明显晚于二尖瓣。电活动延迟见于完全性右束支传导阻滞，机械活动延迟见于肺动脉高压等。
四、听诊
心脏检查
听诊内容
心音改变临床意义
3、心音分裂：
S2分裂：临床上较常见，以肺动脉瓣区明显。包括生理性分裂、通常分裂、固定分裂及反常分裂。
四、听诊
心脏检查
听诊内容
心音改变临床意义
3、心音分裂：
S2分裂
生理性分裂：深吸气时右心血液回流较多，右室排空时间长，肺动脉瓣关闭进一步延迟引起。青少年常见，在胸骨左缘第二、三肋最易听到。
四、听诊
心脏检查
听诊内容
心音改变临床意义
3、心音分裂：
S2分裂
通常分裂：完全性右束支传导阻滞、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄→右室排血延长，肺动脉瓣关闭明显延迟或二尖瓣关闭不全、室间隔缺损→左室射血时间缩短，主动脉瓣关闭提前。
四、听诊
心脏检查
听诊内容
心音改变临床意义
3、心音分裂：
S2分裂
固定分裂： S2分裂不受呼吸影响。见于房间隔缺损。
四、听诊
心脏检查
听诊内容
心音改变临床意义
3、心音分裂：
S2分裂
反常分裂：主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣，吸气时分裂变窄，呼气时分裂变宽。见于完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣狭窄等
四、听诊
心脏检查
听诊内容
4、额外心音：
定义：正常心音之外听到的附加音。
分类：
收缩期额外心音
舒张期额外心音：奔马律、开瓣音、心包叩击音、肿瘤扑落音
医源性额外心音：置瓣术后、人工起搏器
舒张期额外心音
奔马律：在S2之后出现的响亮额外心音，心率快时与S1和S2组成类似马奔跑的声音。
舒张早期奔马律：最常见，为病理性S3，又称室性奔马律。左侧卧位用钟型听诊头在心尖部听诊最清楚。是舒张早期血液极快的充盈到扩大的心室引起室壁的振动或振动房室瓣所产生的声音。见于严重的心肌损害、左心衰竭、瓣膜关闭不全、大量左至右分流等。
舒张晚期奔马律：又称房性奔马律或S4奔马律。左侧卧位在左室搏动最强处听诊最清楚。是由于心室舒张末压增高或顺应性减退，心房加强收缩所产生的异常心房音。见于高心、肥厚型心肌病、主动脉狭窄、冠心病等。
额外心音
③重叠性奔马律：为舒张期和晚期奔马律在快速性心率或房室传导时间延长时，在舒张中期重叠出现引起，常见于心肌病或心力衰竭。
开瓣音：又称二尖瓣开放拍击音，常位于第二心音后0.05~0.06秒，见于二尖瓣狭窄而瓣膜尚柔软时。由舒张早期血液自高压力的左房迅速流入左室，导致弹性尚好的瓣叶迅速开放后又停止，使瓣叶振动引起的拍击样声音。特点：①音调较高；②响亮、清脆、短促；③心尖部及其内上方听诊最清楚；④呼气时增强。开瓣音需注意与第二心音分裂及第三心音相鉴别。
收缩期额外心音
收缩早期喷射音：即收缩早期喀喇音，是由于心室收缩射血时扩大的肺动脉或主动脉突然扩张振动，或在主动脉或肺动脉阻力增高时半月瓣用力开放，或者是狭窄的半月瓣开放过程中突然受限振动所致。
肺动脉收缩喷射音：见于肺动脉高压、原发性肺动脉扩张、隔缺损、室间隔缺损等。在胸骨左缘二、三肋最响，呼气时明显，吸气时几乎听不到，不向心尖部传导。
主动脉收缩喷射音：见于高血压、主动脉瘤、主动脉瓣狭窄、关闭不全等。在胸骨右缘第二、三肋间最响可以传响心尖部，不受呼吸及体位的影响。
收缩期额外心音
收缩中、晚期喷射音：多位于心尖部、胸骨下段，见于乳头肌功能失常以及各种原因的二尖瓣脱垂等，可同时伴有收缩晚期杂音。收缩中晚期喷射音合并收缩期杂音成为二尖瓣脱垂综合征。
四、听诊
心脏检查
听诊内容
5、心脏杂音：
指在心音与额外心音之外，持续时间较长的声音。
杂音产生机理：由于某些原因造成血液在心脏和大血管中流动过程中发生激流和旋涡冲击室壁、瓣膜或血管壁振动产生。
四、听诊
心脏检查
听诊内容
5、心脏杂音：
常见原因：①血流速度加快（贫血、甲亢）；②瓣膜口狭窄；③瓣膜关闭不全；④心腔或大血管之间异常通道⑤断裂的腱索和破碎、翻转或有赘生物附着的瓣膜在血流中振动
四、听诊
心脏检查
听诊内容
5、心脏杂音：
听诊要点：
最响部位(location)和传导(transmission) ：多数情况下杂音最响部位提示该瓣膜病变。二尖瓣狭窄心尖区隆隆样杂音，不传导；主动脉狭窄杂音传向颈部；二尖瓣关闭不全杂音向左腋下传导。
四、听诊
心脏检查
听诊内容
5、心脏杂音：
听诊要点：
时期(timing)：收缩期、舒张期、连续性和双期杂音。通常舒张期和连续性杂音为器质性病变，收缩期杂音可能为器质性和功能性。
四、听诊
心脏检查
听诊内容
5、心脏杂音：
听诊要点：
性质(quality)：柔和、粗糙、吹风样、隆隆样、机器样、喷射样、叹气样等。功能性杂音较柔和，器质性杂音较粗糙。
四、听诊
心脏检查
听诊内容
5、心脏杂音：
听诊要点：
强度(intensity)和形态：强度采用Levine6级分级法，主要指收缩期杂音。杂音形态是指在心动周期中杂音强度的变化规律，用心音图记录，构成一定的形态。有递增型、递减型、递增递减型、连续型、一贯型。
四、听诊
心脏检查
听诊内容
5、心脏杂音：
听诊要点：
体位、呼吸和运动对杂音的影响：左侧卧位→二狭隆隆样杂音↑；前倾坐位→主动脉关闭不全叹气样杂音↑；仰卧位→ 二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣杂音关闭不全杂音↑。
杂音强度分级
级别 响度 听诊特点 震颤
1 最轻 仔细听 无
2 轻度 较易听到 无
3 中度 明显 无/有
4 响亮 响亮 有
5 很响 很响、四周、背部传导 明显
6 最响 震耳、离开胸壁可听到 强烈
杂音记录方法：收缩期3/6级杂音
器质性 功能性
年龄 不定 儿童、青少年多见
部位 任何瓣膜听诊区 肺动脉瓣或心尖部
持续时间 长、常占全收缩期，可掩盖第1心音 短，不掩盖第1心音
性质 吹风样、粗糙、高调 吹风样、柔和
传导 沿血流方向传导较广而远 比较局限
强度 常在3/6级以上 一般在2/6级或以下
心脏大小 有心房或心室增大 正常
循环系统常见疾病体征
疾病 视诊 触诊 叩诊 听诊
二狭 心尖搏动左移位 舒张期震颤 梨形心 S1↑舒张中晚期隆隆样杂音
二闭 心尖搏动左下移位 抬举样心尖搏动收缩期震颤 心界左下扩大 S1↓收缩期吹风样杂音左腋下传导
主狭 心搏增强稍向左下 抬举样心尖搏动2区收缩期震颤 心界稍向左下扩大 2区收缩期喷射性杂音，颈部放射
主闭 心尖搏动左下移位 抬举样心尖搏动、水冲脉、毛细血管搏动 靴形心 舒张期叹气样杂音、 枪击音、杜氏音
心包积液 心尖搏动减弱 心尖搏动减弱 心界向两侧扩大 S1 S2 ↓心包磨檫音
血管检查
周围血管征：脉压增大的疾病如主动脉重度关闭不全、甲状腺功能亢进、严重贫血出现的体征。
1、毛细血管搏动征 用手指轻压病人指甲床末端，或用一清洁玻片轻压其口唇粘膜，如见有红白交替的、和病人心律一致的微血管搏动现象，为毛细血管搏动征。
2、动脉枪击音
在肱动脉和股动脉处听到动脉搏动时产生的响亮“嗒－嗒－”音，呈拖长的类似枪击音。
3、.Duroziez双重杂音
如稍加压力，还可听到动脉收缩期与舒张期双重杂音，称为Duroziez双重杂音
血管检查
周围血管征：脉压增大的疾病如主动脉重度关闭不全、甲状腺功能亢进、严重贫血出现的体征。
3、水冲脉
脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落，故名水冲脉
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小结：
胸部指颈部以下和腹部以上的区域。胸部检查的内容包括胸廓外形、胸壁、乳房、胸壁血管、支气管、肺、胸膜和心脏等。检查应在温暖和光线充足的环境中进行。尽可能暴露全部胸部，患者视病情或检查需要采取坐位或卧位，医生应按视、触、叩、听顺序全面系统地检查。一般先检查前胸部及两侧胸部，然后再检查背部。

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