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皮肤粘膜出血
血管壁在正常情况下，血管受损，可通过 轴突反射。其中层平滑肌反射性收缩引起 远端毛细血管闭合，减缓局部血流以利止 血。
当血管因遗传性或者获得性缺陷引起结构 异常和收缩功能障碍时可导致皮肤黏膜出 血。
遗传性的，常见于遗传性出血性毛细血管 扩张症，家族性单纯性紫癜等。获得性， 常见于过敏性紫癫，单纯性紫癫，老年性 紫癜，维生素缺乏性紫癫等。
血小板数量和功能的异常。
正常情况下，血管受损时血小板在黏附因 子的作用下，粘附于血管损伤处暴露的内 皮下组织，发生聚集和释放反应，形成白 色血栓，参与凝血过程和促使血块收缩。 血小板数量和功能的异常可因初期止血的 缺陷引起皮肤黏膜出血。
数量的异常主要见于各种原发性和继发性 血小板减少症包括血小板生成减少， 破坏 过多，消耗过多等。
也可以见于血小板增多，如原发性血小板 增多症，慢性粒细胞白血病等，此种疾病 虽然数量增多，但血小板的功能异常或者 凝血活酶生成迟缓可以导致出血。
血小板功能的异常可以为先天性异常，如 血小板无力症，巨大血小板综合征， 也可 为获得性异常，如继发于药物，尿毒症， 肝病，异常球蛋白血症等的血小板功能异 常。
凝血功能障碍有以下几个方面，
第一，凝血因子缺乏或者活性降低，有先天性 的凝血障碍如血友病，低纤维蛋白原血症等。 获得性凝血障碍多见于维生素k缺乏症，严重 肝病，尿毒症等。
第二，循环血液中抗凝物质增多，大多为获得 性因素引起，如获得性凝血因子抑制物，肝素 样抗凝物质增多和抗凝药物过量等。
第三，纤维蛋白溶解亢进，纤维蛋白溶解系统 的主要作用是溶解沉积在血管内的纤维蛋白。 维持血管腔的通畅防止血栓形成，但若纤维蛋 白溶解功能过强，则可影响到正常止血而导致 出。较多见的是病理状态下出现继发性纤溶蛋 白亢进，如弥散性血管内凝血。
根据出血部位、出血程度，或者范围，皮肤黏 膜出血临床表现有以下几种常见类型，各种出 血表现，可单独存在，或者同时存在于同一患 者。
出血点，又称瘀点，指直径不超过两毫米的皮 肤黏膜出血大多如针尖大小，可见于全身各部 位，尤以四肢和躯干下部多见。通常不高出皮 面，压之不褪色，早期呈暗红色， 一周左右可 被完全吸收。小的出血点，常需与小红痣相鉴 别，两者按压均不褪色，但后者色泽较鲜亮， 略高于皮面。 出血点常见于血小板减少和功能 异常。
紫癜为直径三到五毫米的皮下出血， 特点 与出血点基本相同，常见与血小板减少， 功能异常，和血管壁缺陷。
瘀斑为直径五毫米以上的皮下片状出血，
常见于肢体一碰擦的部位和针刺处， 一般 不高出皮面，按压不褪色，初期呈暗红色 或紫色， 逐渐转为黄褐色，黄色或黄绿色， 两周左右可被完全吸收， 瘀斑常提示血管 壁缺陷和凝血障碍，大片瘀斑，见于严重 凝血障碍性疾病，纤维蛋白溶解亢进以及 严重血小板减少和功能异常。
血肿表现为大片皮下出血伴皮肤隆起，常见于 严重凝血障碍性疾病如血友病。
血疱为暗黑色或紫红色，水泡状出血，大小不 等，多见于口腔和舌部位常见于严重血小板减 少。
鼻出血，大多情况下出血量较少，偶因大量出 血而急诊就医，鼻出血的原因除了鼻黏膜损伤 和炎症外，鼻黏膜局部血管异常，如遗传性出 血性毛细血管扩张症，血小板减少和功能障碍 及凝血功能异常，均为其常见原因。
牙龈出血因出血多由牙龈炎症和损伤引起，也 见于血小板减少严重凝血障碍和维生素缺乏等。
皮肤黏膜出血的伴随症状与疾病也有一定的关系。
对称性紫癫，伴有关节痛及腹痛血尿，常见于过敏 性紫癫。
广泛性出血，如鼻出血牙龈出血血尿黑便等。见于 血小板减少性紫癫，弥漫性血管内凝血。
黄疸，常见于肝病，
自幼有轻伤后出血不止，有关节肿痛和畸形，见于 血友病。
牙龈肿胀皮肤毛囊过度角化，见于维生素c缺乏病，
颅内压增高症状及中枢神经系统压迫症状，提示合 并颅内出血，
关节炎和多系统损伤，见于弥漫性结缔组织病。
对于皮肤黏膜出血，它是许多不同疾病及 不同出血机制的共同表现。为了作出正确 的诊断时，要详细了解既往史，临床特征 并结合实验室检查，综合分析才能做出正 确判断。
在问诊时就要注意以下要点，
对于起病情况要详细要详细询问病人的年 龄性别，缓急以及诱因，比如说是自发性 还是轻伤后。
对于症状的主要特点，要详细询问。出血的部位， 是鼻出血牙龈出血，咯血血尿，还是便血等等。
出血的程度、分布的范围，持续的时间，消退的情 况，以及出血的频次。
要详细询问出血的伴随症状，有没有关节痛腹痛。 关节畸形，颅内压增高的症状，关节炎，等等。
询问患病以来的一般情况。患病以来的一般情况， 有没有皮肤苍白乏力，黄疸等等。
要详细询问诊治的经过，有没有得出过诊断，用过 哪些药物以及它的剂量，是怎么用的，疗效怎么样？
要详细询问既往史，比如说个人史，过敏史，有没 有出血性疾病的家族史，服药史，职业特点。
检查要注意以下重点
一，皮肤黏膜的检查。四肢皮肤对称分布的瘀 点瘀斑，常见于过敏性紫癫。皮肤瘀点瘀斑大 小不等分布不均，并伴有牙龈鼻出血等常见与 血小板减少性紫癜。关节和肌肉血肿常见于血 友病。
淋巴结的体检，有浅表淋巴结肿大，但没有压 痛，常见于白血病淋巴瘤等恶性血液病。
检查胸部时， 伴有胸骨压痛者常见于恶性血液 病。
腹部的检查，有腹壁静脉曲张， 脾大者， 提示 肝硬化导致凝血因子缺乏。肝脾均大，提示恶 性血液病，单独脾大者提示脾功能亢进。
临床思维的程序，首先要判定止血功能障 碍羿根据病史排除药物性出血和非血液系 统疾病出血，
第二判定止血缺陷类别根据筛选实验确定 是一期止血缺陷。二期止血缺陷，还是纤 溶活性亢进。
三，确定出血病因，采用诊断试验确定出 血病因。血小板计数、出血时间、凝血功 能来筛查。
首先进行血常规来查血小板计数。对于血 小板减少者查得出血时间延长，则做骨髓 涂片、血小板抗体检查，看是否符合免疫 性血小板减少症。
出血时间正常的话，作溶血检查、骨髓和 血涂片，如看到微血管栓塞表现、肾功能 异常、乳酸脱氢酶增高者考虑血栓性血小 板减少性紫癜。
血小板计数正常，做出血时间的检查，如果出 血时间正常，可能是凝血因子的缺陷。进一步 查凝血酶时间，活化的部分凝血活酶时间凝血 酶凝结时间。
血小板计数正常而出血时间延长，则是血管壁 因素，根据药物、食物、过敏原接触史， 和临 床表现看是否为过敏性紫癫。
血小板计数增多。出血时间延长，那么查血涂 片骨髓涂片以及JAK2基因阳性者考虑是原发性 血小板增多症。
思考，而引起皮肤黏膜出血的主要因素有哪些 及诊断思路。

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