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疼痛
教学目的要求
1、熟悉头痛的病因、临床表现，了解伴随症状、问诊要点。
2、掌握临床表现，熟悉胸痛的病因，了解伴随症状、问诊要点。
3、掌握临床表现，熟悉腹痛的病因，了解伴随症状、问诊要点。
概述
疼痛是一种痛苦的异常感觉，是许多疾病的先兆信号，是患者就医的主要原因之一。
疼痛具有保护作用：疼痛后机体采取防卫措施避开或去除病因。
疼痛可致生理功能紊乱，甚至休克：主要是疼痛强烈持久。
发生机制
引起疼痛的刺激物质称致痛物质。
致痛物质在组织损伤时释出。
包括：乙酰胆碱、5羟色胺、组织胺、缓激肽及其同类的多肽类、钾离子、氢离子、酸性产物等。
疼痛
大脑皮质第一感觉区
游离神经末梢
致痛物质
各种 刺激（物理或化学性）
传导途径
痛觉传导途径
头面：三叉神经 三叉神经丘脑束
躯干：外周神经
内脏：交感神经 脊髓后根
气管、食管：迷走神经
大脑皮质第一感觉区
脊髓丘脑束
分类及特点
按发生部位及传导途径分为：
1、皮肤痛
2、内脏痛
3、牵涉痛
4、深部痛
1、皮肤痛
定位明确，双重痛感：先刺痛 后烧灼痛
烧灼痛
刺痛
快痛
慢
痛
尖锐
定位清楚
强烈难忍
定位不明确
伴有改变
（情绪、心血管、呼吸）
2、内脏痛
真性内脏痛： 机械牵拉、缺血、痉挛、炎症刺激
（内脏） 钝痛、酸痛、烧灼痛或绞痛
缓慢而持续
定位不准
分辨力差
体腔壁层痛（类似内脏痛）：炎症、压力、摩擦、牵拉刺激------胸膜、腹膜
3、牵涉痛
概念：指内脏或深部组织的疾病引起的疼痛，可在体表某一部位也发生痛感或痛觉过敏区。又称放射痛。
机制：一般认为持续而强烈的内脏疼痛的冲动，经传入纤维使相应脊髓节段的神经元兴奋，痛阈降低，以致由同一皮节传入的正常冲动引起痛觉或痛觉过敏。
意义：有助于判断内脏病变部位， 如：胆囊疾病疾的右肩痛 、心绞痛的左上肢内侧痛。
4、深部痛
肌肉、肌腱、筋膜与关节的疼痛
机械与化学性刺激、肌肉缺血
骨膜对痛觉最敏感，骨癌疼痛明显。
疼痛的问诊要点
根据疼痛的临床特点，可初步判断疼痛的原因。
1、发病的特点
2、疼痛部位
3、疼痛的性质、特点、强度
4、牵涉痛放射部位
5、诱发与缓解疼痛的因素
临床常见的疼痛：头痛、胸痛、腹痛
头 痛
指额、顶、颞
及枕部的疼痛。
头痛发生机制
1、血管因素：各种原因所致颅内外血管的
收缩、扩张、及血管受牵引或伸展。
2、脑膜受刺激或牵拉。
3、具有痛觉的脑神经(V.IX.X)和颈神经受
刺激或挤压、牵拉。
4、头颈部肌肉的收缩
5、五官和颈椎病变引起的头面痛
6、生化因素和内分泌紊乱
7、神经功能紊乱
头痛的病因
颅脑病变：
颅外病变：
全身性疾病：
神经官能症：神经衰弱及癔病性头痛
颅脑病变
1.感染：脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿
2.血管病变：脑出血、脑血栓、脑栓塞、高血压脑病、脑供血不足、脑血管畸形
3.占位性病变：颅内肿瘤、寄生虫病
4.颅脑外伤：脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症
5.其他：偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫
颅外病变
1.颅骨疾病：颅底凹入症、颅骨肿瘤
2.颈椎病及其他颈部疾病
3.神经痛：三叉神经痛、舌咽神经及枕神 经痛
4.其他：眼、耳、鼻和牙疾病所致的头痛
全身性疾病
(1)急性感染：流感、菌痢、伤寒等
(2)心血管疾病：高血压病、心力衰竭
(3)中毒：CO、有机磷、酒精等中毒
(4)其他：低血糖、贫血、肺性/肝性脑病等
头痛的临床表现
1.发病情况：
2.头痛部位：
3.头痛的程度与性质：
4.加重、减轻或激发头痛的因素：
头痛的伴随症状
1.同时伴剧烈呕吐：颅内压增高
2.伴眩晕：小脑肿瘤、椎-基底A供血不足
3.伴发热：全身感染性疾病或颅内感染
4.慢性进行性头痛伴精神症状：颅内肿瘤
5.慢性头痛突然加剧伴意识障碍：脑疝
6.伴视力障碍：青光眼或脑瘤
7.伴脑膜刺激症：脑膜炎
8.伴癫痫发作：脑血管畸形、脑内寄生虫病或
肿瘤
9.伴神经功能紊乱（焦虑、失眠等）：神经官能症
胸 痛
主要由胸部疾病所引起，少数由其他部位的病变所致。
胸痛的发病机制
各种病理因素
刺激
肋间神经
膈神经
交感神经
迷走神经
痛觉冲动
痛觉中枢
胸痛
缺氧、炎症、肌张力改变、癌肿浸润、组织坏死。
病因
（一）胸壁胸廓疾病：见于软组织损伤或炎症；骨骼疾病；肋间神经疾病。
（二）心血管疾病：见于心绞痛；急性心肌梗死；主动脉瓣狭窄；心肌炎等。
（三）呼吸系统疾病：见于胸膜疾病；肺部疾病。
（四）纵隔疾病：见于纵隔肿瘤；纵隔炎等。
（五）其他：：见于食管炎、食管癌等食管疾病；膈下脓肿、肝脓肿、脾破裂等腹部疾病。
纵隔肿瘤
临床表现
发病年龄
胸痛的部位：
胸痛的性质：
胸痛的程度：
胸痛持续时间：
影响胸痛的因素：
胸痛的放射：
决定因素
鉴别作用
你哪里痛？
是什么样的痛？
痛得厉害不厉害？
每次疼痛有多长时间？
什么时候发作的；痛的
时候会有什么变化吗？
还会影响到其他什么
地方吗？
伴随症状
1、胸痛伴咳嗽或咯血：见于肺炎、肺结核、肺癌等。
2、胸痛伴呼吸困难：见于自发性气胸、大量胸腔积液、大叶性肺炎等。
3、胸痛伴休克：见于急性心肌梗死等。
4、胸痛伴吞咽困难：见于食管炎、食管癌等。
腹痛
概念：腹痛多数是由腹腔脏器的器质性病变或功能性障碍所致，但胸部疾病及全身性疾病也可引起腹痛。
腹痛的发病机制
各种病理因素
腹壁的脊神经
腹腔脏器的交感神经和迷走神经
痛觉冲动
痛觉中枢
腹痛
（定位准确）
（定位不准确）
炎症、缺血、肌肉痉挛、包膜牵张、胃液、胆汁
腹痛病因
（一） 急性腹痛：
起病急、病情重、病程短、转变快。
1、腹腔器官急性炎症：见于胃炎、肠炎、阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎等。
2、腹腔内脏阻塞或扩张：见于肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症等。
3、腹腔内脏器扭转或破裂：肠扭转、卵巢蒂扭转。
4、腹膜急性炎症：胃肠穿孔。
5、腹腔内血管阻塞：见于缺血性肠炎、门静脉栓塞等。
6、腹壁病变：见于腹壁挫伤、腹壁脓肿等。
7、胸腔疾病所致的腹部牵涉痛：肺炎、心绞痛、胸膜炎等。
8、全身性疾病：腹型过敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒等。
胃溃疡
腹痛病因
（二）慢性腹痛：起病缓、病程长。
1、腹腔脏器慢性炎症：
2、消化性溃疡
3、脏器包膜牵拉：见于肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。
4、腹腔脏器的扭转或梗阻：。
5、中毒与代谢性障碍。
6、腹内肿瘤的压迫及浸润。
7、胃肠神经功能紊乱：功能性消化不良。
腹痛的临床表现
1、腹痛部位：多为病变所在部位。
2. 腹痛性质和程度：
刀割样，烧灼样，阵发性剑突下钻顶样痛，隐痛，钝痛，胀痛。
3. 影响腹痛的因素
（1）饮食因素：①进油腻食物 →胆囊炎，胆石症；②酗酒，暴饮暴食 →急性胰腺炎；③餐后痛 →胆胰疾病、胃部肿瘤、消化不良；④饥饿痛 → 胃窦、十二指肠溃疡。
（2）年龄因素：育龄妇女宫外孕、卵巢蒂扭转。
（3）体位因素：①左侧卧位疼痛减轻 → 胃黏膜脱垂；②膝胸或俯卧位可缓解→十二指肠壅滞症；③仰卧位疼痛减轻 → 胰体癌；④前倾位或仰卧位疼痛减轻 → 反流性食管炎
（4）其他：①月经来潮 →子宫内膜异位症；月经间期 → 卵泡破裂。②腹部手术 →部分机械性梗阻③腹部暴力 → 肝脾破裂。
4、临床常见腹痛的鉴别：
肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛
腹痛的伴随症状
1、腹痛伴发热、寒战：见于急性胆道感染、肝脓肿等。
2、腹痛伴黄疸：与肝胆胰腺或溶血有关。
3、腹痛伴休克：见于肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂、急性胃肠穿孔等。
4、腹痛伴呕吐：见于肠梗阻、急性胃肠炎、幽门梗阻等
5、腹痛伴血尿：见于尿路结石、急性膀胱炎等。
6、腹痛伴血便：见于肠套叠、结肠癌、急性出血坏死性肠炎、过敏性紫癜等。
课后习题
皮肤痛和内脏痛有何不同？
牵涉痛是如何产生的？
引起头痛/胸痛/急性腹痛的常见病因分别是什么？
疼痛按发生部位及传导途径不同分为哪些类型？
学海无涯
再见

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