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恶心与呕吐
六 问诊要点
目 录
content
四 临床表现
三 ★发生机制
五 伴随症状
一 概述
二 病因
【学习目标】
熟悉 恶心、呕吐的发生机制及神经反射通路。
掌握
恶心呕吐的病因、临床表现及伴随症状。
了解
恶心、干呕、呕吐的区别。
恶心与呕吐
恶心与呕吐的发生机制、常见原因和临床特点，
伴随症状和诊断意义。
【考纲要求】
恶心与呕吐
恶心与呕吐 【考点纵览】
恶心、呕吐常见原因， 胃、肠源性多见，其次是中枢性的；
注意呕吐的时间，与进食的关系，呕吐物的性质；
掌握呕吐的伴随症状对临床鉴别诊断的重要意义。
恶心：腹部不适 ， 想吐但没有吐出。
呕吐：指有力地将胃或部分小肠内容物经过食道、 口腔而排出体 外的现象。 呕吐可以是晕车、 晕船、 早期妊娠的表现 ， 也可以为 严重疾病的症状。
干呕： 恶心常伴有呕吐 ， 但未将胃内容物呕出者称为干呕。
恶心和呕吐常同时发生 。但也可只有恶心没有呕吐 ， 或者只有呕 吐没有恶心。
恶心与呕吐
一、概述
恶心与呕吐 二、病因
（一）反射性呕吐
1.消化系统疾病：
①口咽部：剧咳、咽部炎症
②胃肠道疾病：如炎症、溃疡、肿瘤、梗阻等
③肝、胆、胰腺疾病：炎症、结石等
④腹膜及肠系膜疾病
⑤药物局部刺激
2.其他全身性疾病： 心衰、尿路结石、内耳迷路病变等。
吐
吐
呕
呕
性
性
枢
射
中
反
）
）
二
一
（
（
（三）前庭功能障碍性呕吐 （四）精神性呕吐
1.中枢神经系统疾病：
特点： 喷射状 ， 吐前无恶心、 吐后无不适 ， 与进食和食物无关 ， 多
见于颅内高压。
常见疾病： ①颅内感染； ②颅内肿瘤； ③颅脑外伤： 脑挫裂伤、 颅
内血肿； ④癫痫； 脑血管疾病等。
2.代谢障碍：尿毒症、 酮症、 甲状腺危象等。
3.药物反应：抗生素、 抗癌药、 洋地黄、 吗啡等。
4.中毒：如乙醇、 重金属、有机磷农药、 鼠药、 一氧化碳中毒等。
5.妊娠呕吐。
恶心与呕吐 二、病因
（三）前庭功能障碍性呕吐
（二）中枢性呕吐 （四）精神性呕吐
吐
吐
呕
呕
性
性
枢
射
中
反
）
）
二
一
（
（
特点：凡呕吐伴有听力障碍、眩晕等耳科症状者， 需考虑前庭障碍 性呕吐。
常见疾病：
迷路炎，是化脓性中耳炎的常见并发症；
梅尼埃病，为突发性的旋转性眩晕伴恶心呕吐；
晕动病， 一般在航空、乘船和乘车时发生。
恶心与呕吐 二、病因
（三）前庭功能障碍性呕吐
碍性呕吐
精神性呕吐
前庭功能障
）
）
四
三
（
（
吐
吐
呕
呕
性
性
枢
射
中
反
）
）
二
一
（
（
恶心与呕吐 二、病因
（四）精神性呕吐
（四）精神性呕吐
吐
吐
呕
呕
性
性
枢
射
中
反
）
）
二
一
（
（
特点： 与心理社会因素有关，通常在紧张、心情不愉快、内心冲
突等情况下发生。部分患者个性上有自我中心、易受暗示、易感 情用事、好夸张做作等癔症样特点。
胃神经官能症
神经性厌食
癔病
常见疾病：
（三）前庭功能障碍性呕吐
呕吐是一个复杂的反射动作，其过程可分为三个阶段，即{干呕
恶心： 胃张力和胃蠕动减弱 ， 12指肠张力增强
干呕：胃上部放松而胃窦部短暂收缩
呕吐： 胃窦部持续收缩 ， 贲门开放 ， 腹肌收缩 ， 腹压增加→为 内容物急速而猛烈的反流→经食管、 口腔→排出体外
反食：无呕吐动作 ，仅有胃内容物一口一口反流至口腔
三、发生机制
恶心与呕吐
1.反射中枢
2.化学感受器出发带
恶心
呕吐
位于延髓外侧网状结构的背部 接受
直接支配呕吐的动作
呕吐
发出神经冲动
呕吐反射中枢
呕吐
二、发生机制
消化道、大脑皮质、内耳 前庭、冠状动脉以及化学 感受器触发带的传入冲动
接受吗啡、 洋地黄、 依米丁、 硫酸铜及代谢产物的刺激
目前认为中枢神经系统有两个区域与呕吐反射密切相关。
位于延髓第四脑室的底面 接受
化学感觉器触发区
恶心与呕吐
1.反射中枢
2.化学感受器出发带
神经反射中枢
内脏末梢神经冲动 传入 呕吐反射中枢一反射性呕吐
中枢神经系统化学感 传入 呕吐反射中枢- 中枢性呕吐
呕吐中枢与呼吸、心血管中枢位置相近，联系密切， 故恶心呕吐时 常出现： 出汗、流涎、皮肤苍白、血压专、心动过缓（迷走兴奋）。
传至呕吐反射中枢才产生呕吐动作。
根据呕吐反射中枢接受冲动的来源不同，分为
触发带只接受刺激 ， 不能直接支配呕吐的实际动作 ， 需将冲动
二、发生机制
反射性呕吐
中枢性呕吐
恶心与呕吐
1.反射中枢
2.化学感受器出发带
受器触发区的刺激
上腹胀满感
对食物的厌恶感
欲吐的感觉
四、临床表现
恶心与呕吐
流涎
面色
出汗
血压
降低
苍白
心动
过缓
迷走神经兴奋
恶心
（一）呕吐的时间
晨起呕吐：
多见于早期妊娠或功能性消化不良。
鼻窦炎→晨起因脓液经鼻后孔流出刺激咽部， 亦可致晨起恶心、干
呕。
晚上或夜间呕吐： 见于幽门梗阻。
乘飞机、车、船---晕动症。
四、临床表现
腹胀腹痛, 呕吐物
为发酵宿食, 吐后
腹胀有所缓解
恶心与呕吐
（二）呕吐与进食的关系
进餐时或餐后即刻呕吐：提示幽门管溃疡或精神性呕吐；
餐后1小时以上呕吐称延迟性呕吐：提示胃张力下降或胃排空延迟；
餐后较久或6小时以上呕吐：见于幽门梗阻， 呕吐物可有隔夜宿食；
餐后骤起呕吐伴腹泻，特别是集体发病者， 多由食物中毒所致。
四、临床表现
恶心与呕吐
（三）呕吐的特点
有恶心先兆：
吐后腹胀减轻--- 胃、十二指肠疾病；
吐后腹胀不减---肝胆胰腹膜疾病；
无恶心先兆， 喷射状呕吐---多为颅高压；
进餐后即呕吐，恶心很轻或缺如，吐后又可正常进食，长期反复 发作而营养状态不受影响，多为精神性呕吐。
四、临床表现
恶心与呕吐
慢性胃炎病人呕吐食物含大量粘液；
幽门梗阻呕吐酸酵、腐败宿食；
低位小肠梗阻呕吐物带粪臭味；
含有大量酸性液体者多有胃泌素瘤或十二指肠溃疡， 无酸味者可能为贲门狭窄或贲门失弛缓症。
不含胆汁说明梗阻平面多在十二指肠乳头以上，含多 量胆汁提示在此平面以下；
上消化道出血常呈咖啡色样呕吐物。 呕出大量鲜血， 提示消化道大出血。
四、临床表现
恶心与呕吐
（四）呕吐的性质
（五）呕吐对机体的影响
慢性呕吐可将有害物排出，从而起到保护作用（用于经消化道误食毒 物的治疗）。
持久而剧烈的呕吐，可引起失水、电解质紊乱、代谢性碱中毒及营养
障碍。可能引发食管贲门黏膜撕裂。
儿童、老人和意识障碍者呕吐易发生误吸。
四、临床表现
恶心与呕吐
（六）不同呕吐的特点
反射性呕吐： 常有明显的恶心感。
颅内高压所致的呕吐： ①多无恶心先兆；②呕吐呈喷射状；③伴剧烈头痛。
精神因素所致的呕吐： ①进食中或餐后即发生少量多次呕吐；②恶心很轻 或缺如。
低位肠梗阻： 呕吐物可有粪臭味。
高位肠梗阻（十二指肠乳头以下的肠梗阻）： 呕吐物含胆汁，量大且频繁。
幽门梗阻： 呕吐酸酵宿食，常于数餐后或夜间发生。
四、临床表现
恶心与呕吐
呕吐伴头痛及喷射性呕吐： 颅内高压症或青光眼。
呕吐伴腹痛、腹泻： 多见于急性胃肠炎、霍乱、副霍乱、细菌性食物 中毒及其他原因引起的急性食物中毒。
呕吐伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸： 提示急性胆囊炎或胆石症。
呕吐伴眩晕、眼球震颤： 见于前庭器官疾病。
已婚育龄妇女早晨呕吐： 早孕。
应用阿司匹林、某些抗生素及抗癌药物： 呕吐可能与药物副作用有关。
五、伴随症状
恶心与呕吐
1.起病经过及相关病史： 急性或慢性过程。
2.呕吐特点： 常发生的时间、环境、心理状态；呕吐的方式；呕吐与
进食的关系；呕吐物的性状。
3.伴随症状： 腹痛、腹泻、发热、黄疸、吞咽困难等。
4.其他病史： 慢性肝肾疾病、糖尿病、肿瘤等。
5.诊治情况： ①常规化验；②胃镜、腹部超声、腹部X线平片、食管X
线造影；③治疗情况。
六、问诊要点
恶心与呕吐
案例教学
案例1：患者男 ， 34岁 ， 因上腹部胀痛、 呕吐半月 ，加重5天入院。
半月来因饮食不当出现上腹饱胀、 隐痛 ， 餐后加重 ， 呕吐后症状 缓解。 呕吐量大 ， 每次约1000ml以上 ， 呕吐物有酸臭味 ， 不含 胆汁。 患者神志清楚 ，脱水貌 ， 上腹部可见胃型、 蠕动波 ， 上腹 部轻压痛 ， 无肌紧张及反跳痛 ， 肝脾未触及 ， 振水音阳性 ， 肠鸣 音3次/分。 该患者呕吐可能是什么原因所致。
幽门梗阻
案例2： 患者男 ， 19岁 ， 恶心、 呕吐1小时入院。 患者中午在食堂进
餐后1小时突感恶心、 呕吐胃内容物数次 ， 伴全身乏力 ， 无发热、 呕 血及黑便等。 患者口唇发绀 ， 心率85次/分 ， 律齐 ， 腹软、 无压痛及 反跳痛。 该患者呕吐可能是什么原因所致？ 为明确诊断还应询问哪 些病史？可采取何种措施治疗？
①有无腹痛、腹泻
②同餐饮者其他人员有无类似症状
③呕吐物的性状，量。既往有无类似症状
①停止食用中毒食品；
②收集患者标本，以备送检； ③催吐
④对症支持治疗。
案例教学
A.急性胃炎
B.慢性胃炎
C.消化性溃疡
D.急性肝炎
E.幽门梗阻
呕吐大量隔夜宿食可见于
答案： E
A.脑震荡
B.脑溢血
C.脑梗塞
D.前庭器官疾病
E.眼病
呕吐伴眩晕、眼球震颤可见于
答案： D
A.幽门梗阻
B.十二指肠淤积症
C.小肠梗阻
D.胃潴留
E.胃癌
呕吐物多且有粪臭味者多见于
答案： C
女性， 50岁， B超健康查体发现胆囊内多发小结石， 一天前吃烤
鸭后突发右上腹痛，向右肩放射伴恶心。 此病人最可能的诊断是
C.急性胆囊炎
D.急性胰腺炎 E.急性阑尾炎
A.急性胃炎
B.急性十二指肠炎
答案： C
A.腹泻——十二指肠淤滞
B.呕吐物量大且有粪臭——幽门梗阻
C.眩晕——梅尼埃综合征
D.右上腹痛及发热——食物中毒
E.头痛及喷射性呕吐——基底动脉供血不全
恶心伴随症状的临床意义下列哪项正确
答案： C

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