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(共31张PPT)
心肌缺血与ST-T改变
心肌梗死的心电图
学习目标：
知识目标
能力目标
素质目标
1.熟悉心肌缺血及ST-T异常心电图特点。
2.了解心肌缺血及ST-T异常心电图波形改变的意义。
1.根据心电图判断出心肌缺血改变
具有强烈的责任心；养成细致、严谨的工作态度；强化注重实践，反复探索的意识。
心肌缺血
心肌缺血通常发生在冠状动脉粥样硬化的基础上。当心肌某一部分缺血时将会影响心肌复极的正常进行（主要是心室肌），并可使缺血区相关导联发生ST_T异常改变。心肌缺血的心电图改变类型取决于缺血的严重程度，持续时间和缺血发生部位
心肌缺血的心电图类型
缺血型心电图改变
心内膜下心肌缺血：T波高大
心外膜下心肌缺血：T波倒置
损伤型心电图改变
心内膜下心肌损伤：ST段压低
心外膜下心肌损伤：ST段抬高
为什么正常心电图心室除极和复极波方向一致？
所以
当心内膜心肌缺血时，复极时间延长至心外膜与之相反方向的复极向量减小或消失，使得心内膜下复极向量特别凸出。
当心外膜心肌缺血时，复极顺序逆转
心肌缺血心电图表现
心肌损伤心电图表现
平衡
ST段下移
ST段下移
1、下移超过0.05mv的水平型ST段下移，特别是伴有其后的T波倒置，均为诊断心肌缺血的有力证据。
2、此型诊断心肌缺血的意义不如水平型ST段压低，但意义也比较大。此型尚可见于心室肥厚、束支传导阻滞、洋地黄效应等继发性心肌缺血。
ST段下移
ST段抬高
ST段抬高
一般来说，ST段抬高代表心肌损伤，特别是弓背向上型抬高，而损伤通常与急性心肌梗塞相联系，但有一种特殊类型的心肌缺血也会造成上述改变。所不同的是，后者缺乏坏死型Q波，这就是变异型心绞痛（variant angina pectoris）。
ST段抬高
除ST段弓背向上、单相曲线抬高的基本特征外，变异型心绞痛心电图的其他表现还有：
① ST段抬高的部位，通常是以后发生心肌梗死的部位；
② 其对应导联可表现为ST段压低；
③ 如原有ST段已压低，现发作时出现ST段“类似正常的伪改善”
④ 部分病例可有左胸导联U波倒置；
⑤ 可伴有一过性心律失常，以早搏及传导阻滞多见。
⑥ 不形成病理性Q波。
ST段抬高
临床意义
1、心肌缺血可仅表现为ST段或T波改变，也可出现ST-T改变。
2、约50%冠心病病人未发作心绞痛时，心电图可以正常。
3、约10%冠心病病人心肌缺血时，心电图可正常或仅有轻度ST-T改变。
4、心电图出现倒置深尖、双支对称的T波，称之为“冠状T”
5、变异性心绞痛时多引起暂时性ST抬高并伴有T波高耸，这是急性严重心肌缺血表现，如ST段持续的抬高，提示可能发生心肌梗死
鉴别诊断
1、心电图上ST-T改变可以示各种原因引起的心肌复极异常的共同表现。
2、除冠心病外其他疾病，如心肌病、瓣膜病、心包炎、脑血管意外可出现类似ST-T改变。
3、电解质紊乱、药物影响可以引起ST-T改变。
4、心室肥厚、束支传导阻滞、预激综合征等可以引起继发性ST-T改变。
ST-T改变
心肌缺血与ST-T改变关系很复杂，需要心电图与临床紧密结合来分析。真正的冠心病只有不足50%可以通过心电图显示出来，还有相当部分冠心病不出现缺血性ST-T改变，需要根据患者具体情况进一步确定。如心电图运动负荷试验、24小时动态心电图、64排以上冠脉CT、必要时冠状动脉造影检查来确诊。但后者为有创伤性检查。另一种倾向是，目前基层医院存在“冠心病”帽子乱戴现象。只要出现心电图ST-T改变就诊为冠心病，从而造成过度医疗。再次提醒大家注意：许多其他心脏病、许多非心脏病的病理状况、甚至某些生理状态下心电图也会出现ST-T改变。
心肌梗死
学习目标：
知识目标
能力目标
素质目标
掌握心肌梗死的基本图形
熟悉心肌梗死的心电图诊断
具有强烈的责任心；养成细致、严谨的工作态度；强化注重实践，反复探索的意识。
心肌梗死
病因 心肌梗死绝大多数是由冠状动脉粥样硬化基础上发生完全或不完全性闭塞所引起的急性心肌缺血、损伤、坏死
诊断 症状、心肌坏死标志物。心电图特征改变对于确定心肌梗死的诊断和治疗方案，以及判断病人的病情预后起着重要的作用。
心肌梗死基本图形及机制
缺血性改变 ：T波变形、高直、倒置、 “冠状T”
损伤性改变 ：ST段压低或弓背向上抬高
坏死性改变 ：坏死的心肌细胞不产生电活动，因此没有电向量，而周围健康心肌正常除极，产生一个与梗死部位相反的综合向量，面向坏死区的导联出现异常“Q”（时限≥ 0.04秒，振幅≥1/4R ）波或者出现“QS”型
心肌梗死基本图形及机制
坏死性改变 ：坏死的心肌细胞不产生电活动，因此没有电向量，而周围健康心肌正常除极，产生一个与梗死部位相反的综合向量，面向坏死区的导联出现异常“Q”（时限≥ 0.04秒，振幅≥1/4R ）波或者出现“QS”型
心肌梗死的心电图演变及分期
心肌梗死发生后，心电图的变化随着心肌缺血、损伤、坏死的发展和恢复而呈现一定演变规律。根据心电图图形演变过程和演变时间可分为超急性期、急性期、近期（亚急性期）和陈旧期（愈合期）
心肌梗死的心电图演变及分期
心肌梗死的定位诊断及梗死相关血管的判断
冠状动脉的闭塞引起冠状动脉所分布区域的心肌供血中断并导致缺血坏死，心肌梗死的范围基本上与冠状动脉的分布一致。心肌梗死部位主要根据心电图坏死图形出现于哪些导联而做出判断
左前降支：
左室前壁
前室间隔
左回旋支：
左室侧壁
左室隔面（下壁）
右冠状动脉：
右室壁
左室下壁
（右冠脉占优势时）
心肌梗死的定位诊断及梗死相关血管的判断
心肌梗死的定位诊断
心电导联与心梗的定位关系
心肌梗死的定位诊断
LM：aVR导联ST段抬高提示左主干闭塞，且提示预后不良。左主干次全闭塞也常伴有V1导联ST段抬高，且ST段抬高aVR＞V1导联。
下壁心梗如何判断RCA还是LCX：RCA近端闭塞时，损伤ST段综合向量指向右下方，与III导联电极方向的夹角小于II导联，心电图应表现为III导联ST段抬高大于II导联。LCX闭塞时，损伤ST段综合向量指向左下方，心电图应表现为II导联ST段抬高大于III导联
Tierala三步法：
心肌梗死的分类和鉴别诊断
1、Q波型和非Q波型心肌梗死
2、ST段抬高型和非ST段抬高型心肌梗死
3、心肌梗死合并其他病变
心肌梗死合并室壁瘤
心肌梗死合并右束支传导阻滞
心肌梗死合并左束支传导阻滞
4、心肌梗死的鉴别诊断：变异性心绞痛、急性心包炎、主动脉夹层、急性心肌炎、高血钾、早期复极
溶栓药物针对纤维蛋白交联形成的红色血栓。而非ST段抬高型心肌梗死，多数为冠状动脉不完全闭塞，其血栓特点主要为血小板聚集形成的白色血栓，而不是存在大量纤维蛋白形成交联，而导致红色血栓。因此溶栓药物对于非ST段抬高型心肌梗死并没有很好的治疗作用，相反可能会增加出血风险，因此对于非ST段抬高型心肌梗死不主张溶栓

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