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能力单元三 3-9流行性感冒
概 述
流行性感冒简称流感，是由A型（甲型）流感病毒引起的人兽共患传染病。
不同动物感染后或同种动物感染不同血清型的病毒后表现不一，其中人、马和猪流感通常侵害上呼吸道，以发热、咳嗽、打喷嚏、呼吸困难、流鼻涕及乏力等症状为主，一般预后良好。
禽流感病毒感染家禽引起的后果则差别极大，可从无任何症状的隐性感染到90%以上发病死亡。
水貂和各种海生哺乳动物则为自然发生的散发病例。
概 述
此病在动物中存在历史已久。1878年，意大利首次报道发生真性鸡瘟。
1918年，猪流感在美国大流行，此后几乎每年都有发生，很快蔓延到许多国家。
1955年瑞典、东欧各国流行马的呼吸道感染时，首次从马分离到流感病毒。
动物流感中，唯有HPAI在2004年之前OIE动物疾病名录分类中定为必须申报的疫病，2004年以后定为必须报告的疫病。
而且自1997年我国香港暴发禽流感起，陆续有HPAI直接从禽传染人并引起死亡的报道，因此该病引起世界各国的高度重视。
人类流感的流行，迄今已有百余次之多，20世纪有详细记载的世界大流行就有3次，即1918-1919年的西班牙流感，1957-1958年的亚洲流感，1968-1969年的香港流感，分别致死约5000万、200万和100万人。
2009年源于墨西哥和美国的人类第四次流感大流行，在短短几个月内就席卷全球近百个国家，由干病毒的毒力相对较弱，加上各国实施强有力的防控措施，才没有造成人的大量死亡。
在我国，本病在人群中的大流行已有多次，在猪、马群中亦有暴发流行，尤其是近年来在禽类中也频频暴发流行。
2009年4月13日起，猪流感在墨西哥流行。在墨西哥城的一家医院内，人们戴着口罩，防止感染流感病毒
病 原
流感病毒属于正黏病毒科，该科下设5个属，其中有3个是流感病毒属，即A型流感病毒属、B型流感病毒属和C型流感病毒属。
三型流感病毒的内部核蛋白（NP)和基质蛋白（M)的抗原性有很大差异，通过琼脂扩散等试验可将它们区分开来。这三型病毒在基因组结构和致病性方面也存在很大差异。
本节主要介绍引起各种动物感染和发病的A型流感病毒。
A型流感病毒粒子呈多形性，直径20~120nm，也有呈丝状者。核衣壳呈螺旋对称，外有囊膜，囊膜上有呈辐射状密集排列的两种穗状突起物（纤突），一种是血凝素（HA)，可使病毒吸附于易感细胞的表面受体上，诱导病毒囊膜与细胞膜的融合；另一种是神经氨酸酶（NA)，可水解细胞表面受体特异性糖蛋白末端的N-乙酰基神经氨酸，当病毒在细胞表面成熟时，NA可以除去细胞膜出芽点上的神经氨酸以利病毒释放。HA和NA都是糖蛋白。
A型流感病毒的HA和NA容易变异，已知HA有17个亚型（H1~17)，NA有10个亚型（N1~10)，它们之间的不同组合，使A型流感病毒有许多亚型（如H1N1、H2N2、H3N2、H5N1、H5N2······)，各亚型之间无交互免疫力。HA能凝集马、驴、猪、羊、牛、鸡、鸽、豚鼠和人的红细胞，不凝集兔红细胞。
HA和NA都有免疫原性，血凝抑制抗体能阻止病毒的血凝作用，并中和病毒的传染性；NA抗体能干扰细胞内病毒的释放，抑制流感病毒的复制，有抗流感病毒感染的作用。
病 原
病毒囊膜包裹的基因组含有8个片段的单股RNA,分别编码 PB2、PB1、PB1-F2、PA、PA-X、HA、NP、NA、M1、M2、NS1和NEP/NS2等12种蛋白质。
HA、NA和离子通道蛋白M2为3种膜蛋白。病毒粒子基质蛋白（M1)位于脂类双层膜的里面，它也与螺旋状的核糖核蛋白（RNP)相互作用。基因组的8个片段分别与核蛋白（NP)结合在一起，构成RNPS。
流感病毒粒子模式图
病 原
培养流感病毒最好用发育鸡胚。本病毒也能适应雪貂、小鼠、仓鼠等动物以及多种细胞培养。但在鸡胚成纤维细胞（CEF)上培养低致病性流感病毒，需要添加外源性胰酶，以裂解HA，产生传染性病毒。不加外源性胰酶则产生小于1mm的蚀斑或不产生蚀斑。
流感病毒对环境的抵抗力相对较弱，高热或低pH、非等渗环境和干燥均可使病毒火活在-70℃稳定，冻十后可保存数年。60℃经20min可使本病毒灭活。因带有囊膜，一般消毒剂对病均有作用，尤其对碘蒸气和碘溶液特别敏感。
病 原
禽 流 感
禽流感病毒（Avian influenza virus，AIV)感染家禽后可引起各种综合征，从无临床
症状感染到呼吸道疾病和产蛋下降，到病死率接近100%的严重全身性疾病不等。
最后一种病型称为高致病性离流感（highly pathogenic avian influenza，HPAI)，而其他各型统称为低致病性禽流感（low pathogenic avian influenza，LPAI)。
我国在很长一段时间里对“禽流感”的概念不清，反映在很多教科书和专著中，甚至在国家的法规条例中，将“禽流感”或“A型流感”与“真性鸡瘟”（fowl plague)的概念混为一谈。真性鸡瘟是HPAI的旧称，1981年起已被废止不用。
OIE法典中定义为必须报告的禽流感（notifiable avian influenza，NAI)是指由任何A型流感病毒 H5或H7亚型引起或由任何禽流感病毒引起的静脉接种致病指数大于1.2的禽流感。NAI又分为高致病性必须报告的禽流感（HPNAI)和低致病性必须报告的禽流感（LPNAI)。
禽流感概述
易感动物
传染源
传播途径
禽流感流行病学
包括 H1~17、N1~10在内各种亚型的A型流感病毒几乎都已在家禽和野禽中分离到，但其分布依年份、地理位置和宿主种类而异，雁形目和鹆形目中的禽类是主要的健康带毒者。
病禽和带毒禽是主要传染源。鸭、鹅和野生水禽在本病传播中起重要作用，候鸟也可能起一定作用。
本病的传播途径为气源呼吸道传播和排泄物或分泌物污染经口传播。可很快造成大范围流行；而由H5N1亚型病毒引起的HPAI,似乎以粪－口途径传播为主，其传播速度慢于H9N2亚型病毒，发病或带毒水禽造成水源和环境污染，对扩散本病有特别重要的意义。
AIV缺乏垂直传播的有力证据，但母鸡感染可造成蛋壳表面和蛋内容物带毒。不过AIV是致死鸡胚的，内部污染病毒的种蛋不可能孵出雏鸡。因此，清除种蛋外壳污染的粪便并进行消毒，有助于防止通过孵化散布病毒。
迄今为止，高致病性禽流感病毒（HPAIV)都是H5和H7血清亚型，而所有其他亚型毒株对禽类均为低致病性（LP)。虽然H5和H7亚型中的病毒只有一小部分是HPAIV，但LPAIV 在合适的条件下是很容易变为HPAIV的。
LPAI可以由 H5和H7亚型中非HPAIV引起，它们也必须报告的（LPNAI)，因为引起的流行中往往可以演变为HPAI；但也可由其他HA亚型病毒引起，自20世纪90年代以来H9亚型 AIV受到特别的重视，在一些亚洲国家的鸡群中成为占优势的血清亚型。
本病虽无明显季节性，但常常以冬春季多发。
禽流感流行病学
禽流感临床症状
LPAI病毒在野禽中引起的大多数感染都不产生临床症状，鸡和火鸡的表现为呼吸、消化、泌尿和生殖器官的异常，以轻度乃至严重的呼吸道症状最为常见，如咳嗽、打喷嚏、罗音、喘鸣和流泪等。
此外，还有堆挤、羽毛松乱、精神不振、厌动、饲料和饮水消耗减少，间或腹泻。
有并发或继发感染时临床症状加重，如由H9N2 亚型病毒在肉鸡引起的LPAI,有时病死率可高达20%~30%。
最常见产蛋鸡的产零量突然下降，且下降幅度大、速度快，甚至完全停产，可持续1个月以上。以后虽能缓愠复，但难以达到原有水平。发病期可见蛋壳褪色，沙皮蛋、软壳蛋、畸型蛋增多。
低致病性禽流感（LPAI)
禽流感临床症状
（HPAI)野禽和家鸭通常不产生明显临床症状，但不同毒株存在差异。1997年以后亚洲一些地区流行的H5N1亚型病毒，对1月龄以内的雏鹅和雏鸭有妨强的致死能力，但易感性也存在种和品种间差异。2002年出现对鸭呈高致死率的毒株，我国分别于2010年出现H5N8亚型、2014年出现H7N9亚型HPAI。
产蛋期感染禽均表现产蛋下降。
非免疫禽类病初常呈最急性型，表现突然大批死亡。急性病例最常见，其典型症状是精神极度沉郁，闭目嗜睡，对外界刺激无反应，废食，排黄绿或黄白色稀粪，头部肿胀头颈震颤、流泪、呼吸困难、叫声沙哑，临死前角弓反张。病程2~7d,发病和死亡率极高，甚至可达100%。
鸵鸟对LPAIV和HPAIV 都易感，通常表现为中度的发病率和低度的病死率，但小于3月龄幼禽的病死率可达30%，而小于1月龄的雏禽病死率甚至可高达80%.
高致病性禽流感（HPAI)
精神沉郁
病鸡头部、眼睑周围肿胀
结膜充血、出血，并流出粘性鼻涕
眼睑肿胀,右眼完全闭合
神经症状
禽流感病理变化
病理变化主要在呼吸道（产蛋禽主要在生殖道），尤其是窦的损害，以卡他性、纤维素性、脓性或纤维素脓性炎症为特征。
气管黏膜水肿、充血并间有出血。气管渗出从浆液性到干酪性不等，有时可造成阻塞，导致呼吸困难。
眶下窦肿胀，有浆液性到浆液脓性渗出物。
产蛋家禽可见卵黄性腹膜炎，卵巢、卵泡充血、出血、畸型、萎缩、发育停止。
特别是输卵管无韧性和弹性、柔软易碎、黏膜潮红充血或瘀血，管内有胶样黏稠渗出物，并有成形禽卵滞留。有的输卵管萎缩或发育停止。
肾脏肿胀，伴有尿酸盐沉积。
胰腺有白色坏死斑点。
鸭LPAI也可发生窦炎、结膜炎和其他呼吸道损害。
显微变化主要为肺炎，常见异嗜细胞性到淋巴细胞性气管炎和支气管炎。死于LPAI的鸡，淋巴细胞减少，法氏囊、胸腺、脾脏和其他区域中淋巴细胞坏死或凋亡。LPAI破坏免疫细胞和免疫器官，引起严重免疫抑制是并发感染病情加重的重要原因。
低致病性禽流感（LPAI)
禽流感病理变化
家禽的HPAI在内脏器官和皮肤有不同程度水肿、出血和坏死，但最急性型可能无明显病理变化，典型病例可见全身组织器官严重出血。
头面部、颈部和趾部肿胀，有出血斑点，尤其是冠髯及胫部鳞片下常可看到坏死、出血和发绀。
内脏器官最常的是病变是浆膜和黏膜的严重出血和坏死，尤以十二指肠、小肠、心外膜、胸肌、胃黏膜出血最为突出。
盲肠扁桃体、胰腺、脾脏及肾脏也常见到出血、坏死。
肺充血或出血，有局灶性到弥漫性肺炎并伴有水肿。
法氏囊和胸腺通常萎缩。
组织病理学变化基本上由多个器官坏死和／或炎症构成。受害最严重的组织是脑、心、肺、脾、胰和初级与次级淋巴器官。脑组织常见的变化是淋巴细胞性脑膜脑炎，伴有灶性胶质细胞增多，有神经元坏死和噬神经细胞现象，但也有水肿和出血。心肌细胞从灶性变性到多灶性－弥漫性、凝固性外死，常伴有淋巴组织细胞炎症。法氏囊、胸腺和脾脏常见淋巴细胞坏死、凋亡和减少。宵能肌纤维、肾小管上皮细胞、血管内皮细胞、肾上腺皮质细胞和胰脏腺泡细胞有坏死。
高致病性禽流感（HPAI)
病鸡头面部肿胀，鸡冠出血性坏死
脚鳞片下出血
喉头气管黏膜水肿
气管黏膜出血
气管内有干酪样渗出物
气管粘膜出血
胸气囊壁增厚，有纤维素性渗出物
消化道出血
腿部、胸部肌肉及腹部脂肪有点状出血
法氏囊萎缩或呈黄色水肿，有充血、出血
母鸡卵泡充血、出血
胰腺充血、出血
心肌炎
心包积液，心外膜有点状出血，黄白色条纹状坏死
心肌条纹状坏死
蛋鸡输卵管内有分泌物，系膜水肿
输卵管黏膜充血、出血或有灰白色分泌物
输卵管内有灰白色黏液脓性分泌物
禽流感的诊断
通过临床症状、流行病学和病理变化分析可以做出初步诊断。确诊需检测病毒抗原或基因，或分离鉴定AI病毒。泄殖腔和气管拭子是通常的样品来源，内脏器自件品应无菌采集，与肠道和呼吸道样品分开保存。内脏器官含有病毒是全身感染的标志，尤其是HPAI的特征。
直接检测 AI病毒抗原的方法有抗原捕捉ELISA、荧光抗体技术、免疫酶组化法等；直接检测AI病毒基因的方法有标记核酸探针原位杂交法、RT-PCR法等。
AI病毒的分离鉴定首先是测定分离的病毒是否有血凝性；其次用血凝抑制试验以排除其他血凝性病毒的可能性；然后用对型特异的NP或M蛋白的琼脂扩散试验等方法确定是否为A型流感病毒；最后确定HA和NA的亚型。
禽流感的诊断
OIE 判断 HPAIV的标准是：含流感病毒尿囊液，做1:10稀释，静脉内接种8只4~8周龄易感鸡，每只0.2mL，如在10d内死亡6只或以上，则为HPAIV，死亡5只或以下则为LPAIV，或用上述稀释尿囊液接种10只4~8周龄易感鸡，每只0.1mL，观察10d，计算静脉内致病指数（IVPI)，如大于1.2则为HPAIV，如小于1.2则为LPAIV。对于上述动物试验中确定为LPAIV所有的H5和H7亚型病毒则必须测定血凝素裂解部位的氨基酸顺序，如果相似于其他的HPAIV，存在多个碱性氨基酸序列，则该受检病毒被视为高致病性的。
在临床上应注意将本病与新城疫、传染性法氏囊病和传染性喉气管炎相区分。
HA试验
HI试验
禽流感（AI）与鸡新城疫（ND）的鉴别诊断
鉴别项目 AI ND
1 鸡冠、肉垂、眼睑肿胀 +++ -
2 气囊壁增厚、纤维素性渗出 +++ -
3脚鳞出血 ++ -
3 出血性素质 ++++ ++
4 心肌弛缓、柔软 +++ -
5 肠管伪膜性、溃疡性病变 - +++
6 心脏、肝脏灶状坏死 +++ -
9 肾小球坏死 ++++ -
10肾髓质及集合管坏死 ++++ +
11淋巴组织坏死 + +++
12脑神经细胞坏死 +++ +
14鸡新城疫血凝抑制（HI）试验 - +
15禽流感血凝抑制（HI）试验 + -
16禽流感琼脂扩散试验 + -
17凝集马、驴、骡、绵羊、山羊红细胞 + -
禽流感（AI）与鸡传染性喉气管炎（ILT）的鉴别诊断
鉴别项目 AI ILT
1呼吸困难 ++ ++++
2咳出血样渗出物 - ++
3鸡冠、肉垂、头、颈肿胀 +++ -
4喉头、气管内干酪样凝固物 + ++++
5出血性素质（皮下及胸内脂肪、腺胃及泄殖腔等处） +++ -
6 喉头、气管上皮细胞核内包涵体 - +
7禽流感琼脂扩散试验 + -
8禽流感血凝抑制（HI）试验 + -
9鸡传染性喉气管炎琼脂扩散试验 - +
禽流感的防控
对于必须报告的禽流感尤其是HPNAI,首先依靠严格的生物安全措施预防；如不慎被引进则应在第一时间向兽医行政管理部门报告，果断采取隔离封锁、扑杀销毁、环境消毒等措施，防止疫情扩散。
如果NAI疫情扩大到较大的范围，而且持续相当长的时间，变为地方流行性，这时已
很难用隔离封锁和扑杀销毁的措施来消灭疫点，使用疫苗是可供选择的控制方法之一，但是作为整个控制策略的一部分，而不应完全依赖疫苗乃至乱用疫苗。
H9亚型和H5亚型的禽流感灭活疫苗对同亚型AIV引起的疾病均有很好的保护作用，但必须考虑禽流感病毒，特别是H5N1亚型病毒，在免疫压力下抗原漂移的速度快，疫苗对不同流行毒株的保护率存在较大差异。
对于NAI，除加强生物安全措施和使用疫苗以控制疫情和减少经济损失外，还应制定地区性和全国性控制和根除的中长期规划，以期最终消灭它，达到不免疫无病状态。
禽流感控制或者消灭计划：非常到位的生物安全措施，疫苗的免疫接种，主动积极的疫情检测
Vehicle being disinfected
Feed mill truck disinfected going in to farm
Portable restrooms in front of pullet houses
Footbath Disinfectant
Manure covered with tarp
Sentinel bird with tag
Blood sampling from sentinel
Tracheal swab from sentinel
Dead bird surveillance
猪 流 感
猪流感（swine influenza，SI)是除禽流感以外经济意义最大的，而且公共卫生意义特别重要。发生猪流感时，分离到的病毒最常见的是H1N1、H3N2和 H1N2亚型，它们在全世界的猪群中广泛流行。其他亚型的病毒如H3N1、H2N3、H1N7、H5N7、H9N2、H4N6、H3N3、H6N6、H5N2等也相继在猪体内被分离到，但是目前还没有证据表明这些病毒已在猪群中传播，形成了稳定的遗传谱系，对这些病毒的临床意义也不清楚。
猪流感多呈流行性，猪群最早出现猪流感常与从外面引进猪有关，很多暴发是由猪只从感染群移动到易感群引起。感染群大多数猪或所有的猪都同时发病。
病猪和带毒猪是主要的传染源，主要通过鼻咽途径直接传播。深秋、寒冬和早春是易发季节。
猪流感流行病学
潜伏期很短。几小时到数天。自然发病平均4d，人工感染则为24～48h。突然发病，常全群几乎同时感染。
病猪体温突然升高到40.3～41.5℃，有时可高达42℃。食欲减退，甚至废绝，精神极度萎顿，肌肉和关节疼痛，常卧地不愿起立或钻卧垫草中，捕捉时则发出惨叫声。
呼吸急促、腹式呼吸、夹杂阵发性痉挛性咳嗽。
粪便干硬。
眼和鼻流出黏性分泌物，有时鼻分泌物带有血色。病程较短，如无并发症，多数病猪可于6～7d后康复。如有继发性感染，则可使病势加重，发生出血性肺炎或肠炎而死亡。
个别病例可转为慢性，持续咳嗽、消化不良、瘦弱，长期不愈，可拖延一个月以上，也常引起死亡。
猪流感临床症状
病变主要在呼吸器官。鼻、喉、气管和支气管黏膜出血，表面有大量泡沫状黏液，有时杂有血液。
肺的病变部呈紫红色如鲜牛肉状。病区肺膨胀不全，塌陷，其周围肺组织则呈气肿和苍白色，界限分明，病变部通常限于尖叶、心叶和中间叶，常为两侧性呈不规则的对称，如为单侧性，则以右侧为常见。
颈淋巴结和纵膈淋巴结肿大、充血、水肿，脾常轻度肿大，胃肠有卡他性炎症。
猪流感病理变化
根据其流行病学的特点，结合典型的临床症状和病理变化，可以做出初步诊断。
确诊需通过血清学方法和病毒分离鉴定。
实验室诊断方法可参考禽流感。用于病毒分离的样品以鼻腔拭子为最佳，在很小的猪亦可用咽部拭子。
猪流感的诊断
主要措施为严格的生物安全和合适的疫苗免疫。因为存在种间传播，所以应防止猪与其他种类动物，特别是家禽接触。怀疑有流感病毒感染的人也应防止与猪接触。
疫苗免疫也是控制猪流感的有效措施，美国和欧洲都有H1N1亚型和H3N2亚型的商品疫苗，最好间隔3周接种2次。在有母源抗体的情况下，应在10周龄以后免疫，以免产生干扰。
使用疫苗尤应注意流行毒株的HA亚型，因为不同亚型之间没有交叉保护。
猪流感的防控
公共卫生
一般来说，流感病毒具有明显的宿主特异性，在同种宿主的个体之间传播发生最频繁，也最容易，偶尔在亲缘关系近的种之间也可发生种间传播。在动物流感中，猪流感被认为具有人兽共患病的性质。
20世纪70年代和80年代在美国曾发生不少猪流感（H1N1、H3N2)感染人并引起死亡的例子，80年代末和90年代初在瑞士和荷兰也曾发生猪流感（H1N1)感染人，并引起急性呼吸障碍综合征而死亡。在2009年发生的人流感大流行是由猪流感病毒、人流感病毒和禽流感病毒通过基因重配产生的病毒引起的，其HA、NP和NS3个基因都来自北美系的猪流感病毒（SIV)。但最近美国对外宣布，人是猪流感的根源，猪只是传播者。
在实验感染时，流行的各种禽流感病毒（AIV),在人上呼吸道复制的能力有限。禽流感病毒向人类传播的散发病毒已有报道，但与适应人的流感病毒每年和在大流行期间感染上亿人相比，可以说是罕见，比上面提到的猪流感病毒感染人的频率还要低。这种差异主要源于禽、猪、人呼吸道上皮具有对A型流感病毒不同的细胞受体特异性。
在1997香港发生禽流感前的近40年中曾报道5次AIV感染人，均为H7N7亚型，但未致死人。1997年香港禽流感流行有18人感染 H5N1 亚型AIV，其中6人死亡，这引起了全世界对该亚型病毒公共卫生意义的关注。
2003年以来，该亚型病毒已在15个国家引起600多例经实验室确诊的人类感染，其中死亡病例300多个，总病死率接近60%。H5N1 亚型病毒从禽类直接或间接传播给人，导致人发病或死亡的个案，虽然总体来说这种禽类－人类的种间传播发生概率很低（感染人群与暴露人群比），但至少说明这种种间传播在某些条件下是可能发生的，而且后果是严重的。
就目前的知识而言，还不能说H5N1亚型病毒的变化已完全突破种间屏障，虽然最近的研究结果显示有些毒株对哺乳动物的感染传播能力增强。
公共卫生
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