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中学生安全责任状
贵家长：
根据《中华人民共和国预防未成年人犯罪法》、《中华人民共和国民法通则》及《中华人民共和国家庭教育条例》等法律有关条文规定，家长为法定第一监护人，在子女的成长过程中应该承担相应的法律责任和义务。
为了您的子女能安全健康成长，配合学校共同完成子女的培养，本校就您子女的安全问题与您签定如下责任状。
1、家长要强调您的子女不骑自行车上学。
2、叮嘱学生一定不要在路途、学校内追赶打闹，开不正当的玩笑，不攀爬围墙、栏杆及树木以免造成伤害事故，否则要承担相应赔偿责任。
3、家长严格要求学生不得逃学，学生思想情绪如有异常情况，应及时向班主任报告。未交待或交待不清致使您的子女受到伤害，学校不承担责任。
4、您子女如在生理上有什么缺陷，或有什么疾病，要如实向班主任交待，便于教师给予相应的关照。
5、经常检查学生的书包，禁止学生带学习用品以外的手机等通讯工具、一些危险品和不健康物品，如刀具、铁器、易燃易爆物品、色情、暴力书刊、黄色光盘等进入学校。
6、教育学生在校内不得随便跟别人出入学校，不经家长同意不得在亲戚家或同学家玩耍住宿，家长必须掌握孩子的上学、放学时间和规律。
7、学生因病或因事不能上学，必须由家长亲自到班主任处请假，或打电话请假，以便学校知道学生的去向。学生请假条必须由班主任、学部责任领导签字，否则学校不放行。
8、家长要时刻教育学生在上学和回家途中注意安全，遵守交通规则，不爬车，不玩火，不下池、下河、下堰洗澡。如出现安全事故，学校概不负责。
9、家长要教育子女，在路途要避开建筑工地和危险地段，更不能在建筑工地玩耍。如出现事故，学校不承担责任。
10、家长要教育子女在路途不吃别人的食品，不喝别人的饮品，不跟随别人去任何地方，否则，后果自负。
11、离校较远的学生，家长要叮嘱自己的子女不乘“黑”车，乘报废车，不乘超载车，不乘喝酒司机开的车。
12、耐心教育自己的子女不进电游室、网吧，不进不健康的娱乐场所。
13、本责任状由家长、学生向学校、班主任签订实施，本责任书的职责不因班主任的更换而改变，责任人如有更换，接任者继续履行。本责任状自签定之日起生效。
班主任：
学生姓名： 家长签名(盖章)
群星学校
2006年9月4日
另附《浙江省中小学校学生人身安全事故预防与处理办法》择要（见下页）：
（浙江省人民政府令第169号）
第三十五条　下列情形之一造成学生安全事故,学校尽了管理义务并无过失的,学校不承担责任;事故的责任应当按照有关法律、法规或者其他有关规定认定和承担:
(一)学生自行上学、放学、离校、返校途中发生的;
(二)学生不服从管理擅自外出或者自行组织活动期间发生的;
(三)在放学或放假期间,学生违反学校规定自行滞留学校或者自行到校活动期间发生的;
(四)学生违反法律、法规、规章和社会公共行为准则,违反学校规章制度与纪律,经学校教育拒不改正,实施按其年龄和认知能力应当知道危险或者可能危及他人的行为的;
(五)学生有特异体质、异常心理状态、特殊疾病,学校不知道,学生、学生父母或者其他监护人未告知学校的;
(六)学校发现学生有行为、身体、情绪上的异常情况,采取必要措施后,及时告知其父母或其他监护人,但学生父母或其他监护人未履行相应监护职责的;
(七)教师及其他职工实施与其职务无关的个人行为造成的;
(八)学生之间的意外行为造成的;
(九)学校和学生自身原因以外的突发性、偶发性因素造成的;
(十)学生自杀、自伤、突发疾病或者其他自身原因造成的;
(十一)在对抗性或者具有风险性的体育竞赛活动中发生意外伤害的;
(十二)不可抗力造成的;
(十三)其他依法不应当由学校承担责任的情形。

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