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第四章 住院患儿的护理
第四节 儿科常用护理技术
知识要点1.小儿沐浴、脐部护理、约束法、婴儿抚触的护理技术2.小儿头皮静脉穿刺、颈外静脉穿刺、股静脉穿刺的护理技术3.小儿臀红的程度分类、预防及护理技术
一、小儿沐浴
【目的】
保持皮肤清洁、舒适；协助皮肤的排泄和散热，促进血液循环；观察皮肤及全身情况。
【操作前准备】
1.用物准备 ①棉布类有婴儿尿布、衣服、大小毛巾，包被、系带；②护理盘内备水温计、棉签、棉球、护臀霜或鞣酸软膏、爽身粉、婴儿浴液及洗发液；根据需要备指甲剪、碘伏、液体石蜡油等；③浴盆内备温热水（2/3满），沐浴时冬季水温为38～39℃，夏季水温为37～38℃，另备一壶50～60℃热水随时添加；④必要时准备床单、被套、枕套、磅秤。
2.环境准备 关好门窗，调节室温至26～28℃左右。
3.护士准备 服装、鞋帽整洁，洗手；举止端庄，态度和蔼，言语温和恰当。
【方法与步骤】
1.准备 将用物携至床边并按顺序放好，浴盆至于床边凳上或操作台上。
2.脱衣 将盖被折成三角放在床尾，脱去小儿衣服，保留尿布，用大毛巾包裹婴儿全身。测量体重并记录。
3.擦洗面部 用小毛巾由内眦向外眦擦拭眼睛，更换清洁小毛巾擦拭另一眼，然后擦洗耳及面部，用棉签清洁鼻孔。
4.清洗头部（见图4-1） 抱起婴儿，左前臂托住婴儿背部，左手托住头颈部，腋下夹住臀部及下肢，左手拇指和中指分别向前折耳廓以堵住外耳道口。右手用洗发液清洗头部，然后用清水冲洗，再用毛巾吸干。
5.清洗身体 盆底铺垫一块浴巾，以免婴儿滑倒跌伤。移开大毛巾及尿布，以左手握住婴儿左肩及腋窝处使其颈枕于手腕处，用右手握住左腿靠近腹股沟处使其臀部位于手掌上，右前臂托住双腿，轻放婴儿于水中（见图4-2）。松开右手，用毛巾淋湿婴儿全身，涂抹浴液按顺序洗颈下、胸、腹、腋下、臂、手、会阴、臀部、腿、脚，随洗随用清水冲洗。
6.清洗背部 右手从小儿前方握住小儿左肩及腋窝处，使小儿头颈部俯于护士右前臂，左手涂抹浴液清洗小儿后颈及背部。
7.出盆检查 按放入水中的方法迅速抱出婴儿，用大毛巾包裹全身并将水分吸干，用棉签蘸水擦净女婴大阴唇及男婴包皮处污垢；对全身各部位进行检查，在颈下、腋窝、腹股沟等处涂抹爽身粉，臀部涂擦护臀霜或鞣酸软膏；如新生儿脐带未脱落，用碘伏消毒。
8.整理用物 为小儿更换衣服、尿布，必要时修剪指甲。整理床单、洗手、记录。
【注意事项】
1.婴儿沐浴应该在喂奶前或喂奶后1小时进行，以免呕吐和溢奶。
2.沐浴时尽量减少小儿身体暴露。注意保暖，动作轻快。
3.擦洗面部时禁用肥皂。耳、眼内不得有水或浴液沫进入。
4.头顶部皮质结痂不可用力清洗，可涂液体石蜡油浸润，次日轻轻梳去痂皮后再予清洗。
5.清洗时注意洗净皮肤皱褶处，如颈部、腋下、腹股沟、手指及足趾缝等。
6.注意观察全身皮肤情况，如发现异常及时报告医生。
二、脐部护理
【目的】
保持脐部清洁、干燥，预防新生儿脐炎的发生。
【操作前准备】
1.用物准备 75%乙醇、无菌棉签、1%甲紫、2.5%和10%硝酸银溶液、生理盐水、75%乙醇纱布、3%过氧化氢、安尔碘或0.5%碘伏。
2.环境准备 关好门窗，调节室温。
3.护士准备 服装、鞋帽整洁，洗手、戴口罩；举止端庄，态度和蔼，言语温和恰当。
【方法与步骤】
1.评估 新生儿沐浴后，擦干全身皮肤，评估全身情况。查看脐部有无红肿、渗血、渗液、异常气味。
2.暴露脐部 用75%乙醇擦净脐带残端，环形消毒脐带根部。一般情况不宜包裹，保持脐部干燥使其易于脱落。
3.发现异常，遵医嘱给予处理 ①脐部有分泌物用75%乙醇消毒后，涂1%甲紫使其干燥。②肉芽组织增生用2.5%硝酸银溶液灼烧，并用生理盐水棉签擦洗。③脐轮红肿用75%乙醇消毒后，覆盖75%乙醇纱布。④轻症脐炎局部先用3%过氧化氢清洗，再涂以安尔碘（或0.5%碘伏）及75%乙醇，每日2～3次；脓液较多，有局部扩散或有全身症状者，可根据涂片或细菌培养结果选用适当的抗生素。有肉芽肿可用10%硝酸银溶液局部涂擦。
4.整理 为小儿更换衣服、尿布。整理床单、洗手、记录。
【注意事项】
①为患儿进行脐部护理时，应当严密观察脐部有无特殊气味及脓性分泌物，发现异常及时报告医师。②必须从脐带的根部由内向外环形彻底清洗消毒。保持局部干燥。③脐带未脱落前，勿强行剥落，结扎线如有脱落应当重新结扎。④脐带应每日护理1次，直至脱落。⑤新生儿使用尿布时注意勿使其遮盖脐部，以免尿粪污染脐部。⑥使用硝酸银溶液时，注意勿引起烧灼伤。
三、臀红的护理
臀红是婴儿臀部皮肤长期受尿液、粪便和漂洗不净的湿尿布刺激、摩擦或局部湿热（如使用不透气的尿布）等引起皮肤潮红，溃破甚至糜烂及表皮剥脱，又称尿布皮炎。
（一）根据臀红严重程度分类
1.轻度 主要为表皮潮红。
2.重度 又分为三度，重Ⅰ度表现为局部皮肤潮红，伴有皮疹；重Ⅱ度除以上表现外，并有皮肤溃破，脱皮；重Ⅲ度局部大片糜烂或表皮剥脱，可继发感染。
（二）臀红预防
1.勤换尿布，保持臀部皮肤清洁干燥。
2.腹泻患儿便后及时用温水清洗臀部，拭干；清洗时禁用肥皂。局部可涂油保护。
3.选用质地柔软吸水性强的棉织品做尿布，勿用油布或塑料布直接包裹患儿臀部。
4.洗涤尿布应漂洗干净，避免肥皂沫、洗涤剂等残留。
（三）臀红的护理
【目的】
保持臀部皮肤干燥、清洁，减轻患儿疼痛，促进受损皮肤康复。
【操作前准备】
1.用物准备 尿布、盆内盛温开水、小毛巾、尿布桶、棉签、药物（0.02%高锰酸钾溶液、紫草油、3%～5%鞣酸软膏、氧化锌软膏、鱼肝油软膏、康复新溶液，硝酸咪康唑霜等）、弯盘、红外线灯。
2.环境准备 关上门窗，保持室内适宜的温湿度。
3.护士准备 按护士素质要求做好仪表和态度准备外，评估患儿年龄和病情，向家长解释注意事项。
【方法与步骤】
1.备好用物 按操作顺序将用物放于治疗车上，推至床旁，放下床栏杆。
2.解开尿布 轻轻掀开患儿下半身盖被，解开污湿尿布，用上端清洁处的尿布轻擦会阴及臀部，对折尿布将污湿部分盖住并垫于臀下。
3.清洗臀部 用手沾蘸温水清洗臀部，用软毛巾吸干水分，取出污湿尿布，卷折放入尿布桶内。
4.暴露臀部 将清洁尿布垫于臀下，条件许可时将臀部暴露于空气或阳光下10～20分钟。
5.红外线灯照射 重度臀红者可用红外线灯照射臀部10～15分钟，灯泡25～40W，灯泡距离臀部患处30～40cm。
6.臀部涂药 暴露或照射后将蘸有油类或药膏的棉签贴在皮肤上轻轻滚动涂药，用后将棉签放入弯盘内。
7.更换尿布 给患儿更换清洁尿布，拉平衣服，盖好被子。
8.整理记录 整理用物并记录。
【注意事项】
1.重度患儿所用尿布应煮沸、消毒液浸泡或阳光下曝晒以消毒灭菌；
2.臀部清洗时禁用肥皂，避免用小毛巾直接擦洗；
3.暴露时应注意保暖，一般每日2～3次；
4.照射臀部时必须有护士守候，避免烫伤，如果是男婴，用尿布遮住会阴部。
5.酌情选择油类或药膏 轻度臀红涂紫草油或鞣酸软膏；重Ⅰ、Ⅱ度涂鱼肝油软膏，重Ⅲ度涂鱼肝油软膏，每日3～4次，继发感染时，可用0.02%高锰酸钾溶液冲洗并吸干，然后涂红霉素软膏或硝酸咪康唑霜（达克宁霜），每日2次，至局部感染得到控制。
6.涂抹油类或药膏时，采用滚动涂药，不可在皮肤上反复涂擦，以免加剧疼痛、脱皮。
四、约束法
【目的】
约束是为了限制患儿活动，确保诊疗、护理操作的顺利进行；保护意识不清、躁动不安患儿，防止碰伤和坠床等意外；保护伤口及敷料，以免抓伤或感染。
【操作前准备】
1.用物准备 大毛巾或包被、手足约束带、绷带、棉垫。
2.护士准备 按护士素质要求做好仪表和态度准备外，评估患儿病情，向家长解释约束法的目的和注意事项。
【方法与步骤】
1．全身约束法(见图4-3)
（1）将大毛巾折叠，宽度以盖住患儿肩至足踝部为宜，长度以包裹患儿两圈半左右为宜。
（2）置患儿于大毛巾中间，将一侧的大毛巾从肩部绕过前胸紧裹患儿右侧上肢和身体，至左侧腋窝处，将大毛巾整齐地压于患儿身下；再将大毛巾另一侧边紧裹患儿左侧肢体，经胸部压于右侧背下，如患儿活动剧烈，可用绷带在大毛巾外打活结系好。
2．手足约束法（见图4-4）
（1）约束带法：置患儿手或足于约束带A端中间，将A两端绕手腕或踝部对折后系好，松紧度以手或足不易脱出且不影响血液循环为宜，将B端系于床缘上。
（2）双套结约束法：先用棉垫包裹手腕或踝部，再用宽绷带打成双套结，套在棉垫外、稍拉紧，以不脱出、且不影响血液循环为宜，再将带子系于床缘上。
【注意事项】
1.使用约束法时，需向家长及患儿解释其目的和约束时间等，并做好记录。
2.包裹松紧适宜，随时注意观察约束部位皮肤颜色、温度，掌握血液循环情况；每2小时解开放松一次，并协助患儿翻身，若发现肢体苍白、麻木、冰冷时，应立即放松约束带，必要时进行局部按摩，以促进血液循环。
五、婴儿抚触
【目的】
促进婴儿与父母的情感交流，促进神经系统的发育，提高免疫力，加快食物的消化和吸收，减少婴幼儿哭闹，增加睡眠。
【操作前准备】
1.用物准备 操作台、温度计、润肤油、婴儿尿布及衣服、包被。
2.环境准备 安静、清洁，保持适宜的温度，调节至28℃。
3.护士准备 按护士素质要求做好仪表和态度准备外，评估婴儿身体情况，抚触前修剪指甲、温暖双手。
【方法与步骤】
1.解开婴儿包被和衣服。
2.将润肤油倒在手中，揉搓双手温暖后进行抚触。
3.进行抚触动作，动作要由轻柔逐渐增加力度，每个动作重复4～6次。
（1）头部抚触：①两拇指指腹从眉间滑向两侧至发际；②两拇指从下颌部中央向两侧上滑成微笑状；③一手轻托婴儿头部，另一手指腹从婴儿一侧前额发际抚向枕后，避开囟门，中指停在耳后乳突部轻压一下；换手，同法抚触另一侧。
（2）胸部抚触：两手掌分别从胸部的外下方，靠近两侧肋下缘处向对侧外上方滑动至婴儿肩部，交替进行。
（3）腹部抚触：双手指分别按顺时针方向按摩婴儿腹部，避开脐部和膀胱。
（4）四肢抚触：①两手呈半圆形交替握住婴儿的上臂向腕部滑行，在滑行过程中，从近端向远端分段挤捏上肢；②用拇指从手掌按摩到手指，并从手指两侧轻轻提拉每个手指；同法依次抚触婴儿的对侧上肢和双下肢。
（5）背部抚触：使婴儿呈俯卧位，以脊柱为中线，两手掌分别于脊柱两侧由中央向两侧滑行，从背部上端开始逐渐下移到臀部，最后由头顶沿脊椎抚触至臀部。
4.包好尿布、穿衣；清理用物，洗手。
【注意事项】
1.抚触应避免饥饿和进餐后1小时内进行，最好在婴儿沐浴后进行，每次10～15分钟。
2.抚触过程中注意观察婴儿的反应，如果出现哭闹、肌张力提高、兴奋性增加、肤色改变等，应暂停抚触，反应持续1分钟以上应停止抚触。
3.注意用力适当，避免过轻或过重。
4.抚触时保持环境安静，注意与婴儿进行语言和目光的交流。
图4-2 婴儿入、出盆法
图4-1 婴儿洗头法
图4-3 全身约束法
图4-4 手足约束法

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